院感工作制度与岗位职责.doc

院感工作制度与岗位职责 第一部分医院感染管理各级组织、部门、人员职责 一、医院感染管理责任制 二、医院感染管理委员会职责 三、医院感染管理科职责 四、医院感染管理小组职责 五、医院感染管理科科长职责 六、医院感染管理科干事职责 七、各类人员在医院感染管理中的职责1医院感染管理专职人员职责2科主任医院感染管理职责3护士长医院感染管理职责4监控医生医院感染管理职责5监控护士医院感染管理职责6兼职检验人员医院感染管理职责7医务人员医院感染管理职责8工勤人员医院感染管理职责 八、医务科医院感染管理职责 九、护理部医院感染管理职责 十、总务科医院感染管理职责 十一、设备科医院感染管理职责 十二、药剂科医院感染管理职责 十三、检验科医院感染管理职责 十四、多重耐药菌管理相关部门职责 十五、医院消毒管理岗位职责第二部分医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 二、医院感染管理委员会工作制度 三、医院感染管理委员会会议制度 四、医院感染管理科工作制度 五、医院感染管理小组工作制度 六、医院感染暴发报告及控制制度 七、医院感染监测管理制度 八、医院感染病例监测报告制度 九、重点科室感染管理监管制度 十、多重耐药菌医院感染控制制度 十一、医院空气净化管理制度 十二、手卫生管理制度 十三、医院感染管理培训制度 十四、医务人员职业暴露控制制度 十五、医务人员职业防护制度 十六、保护性隔离制度 十七、医院消毒隔离制度 十八、医院消毒灭菌管理制度 十九、医院消毒管理工作制度 二十、医院消毒药械管理制度 二十一、一次性使用医疗用品管理制度 二十二、动态空气消毒机使用管理制度医院感染管理责任制1.医院感染管理实行管理责任制，院长为第一责任人。 2.院长及主管院长在管理中承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组、相关职能部门各负其职。 3.医院感染管理委员会负责制定相关管理制度，明确各相关部门、人员在医院感染防控工作中的责任，研究协调和解决医院感染管理相关问题，持续改进本院医院感染管理工作。 4.感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，严防医院感染相关事件的发生。 5.各相关职能部门负责人，要提高对医院感染管理工作重要性和必要性的认识，切实履行职责，认真贯彻医院感染管理相关法规、规范、技术标准、操作规程，加强对预防与控制医院感染的业务培训、监督管理、指导与考核工作。 6.各科室科主任、护士长或指定负责人为科室医院感染管理工作主要责任人，组织成立科室医院感染管理小组，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，全面负责本科室医院感染管理的各项规章制度、标准操作规程的贯彻执行，并进行业务指导和监督检查。 科室将医院感染管理工作纳入医疗护理质量考核范围，定期进行自查自纠。 发生医院感染相关事件应按规定及时报告，同时采取有效的预防与控制措施，防止传染病及特殊病原体的传播。 7.全院各级各类医职员工均为医院感染管理工作的直接责任人，必须自觉依法执行医院感染管理各项规章制度、技术标准和操作规程，加强自身职业安全防护，避免医院感染的发生。 8.医院感染管理工作纳入医疗质量检查、考核内容，与综合目标责任制考核挂钩。 若出现医院感染暴发流行未及时报告、未及时采取有效的预防与控制措施者，违反国家相关法律法规、医院感染管理规章制度及考核条例者，将予以处罚；造成严重后果者，将依据医院感染管理办法，负有责任的主管人员和直接责任人必须承担相应的法律责任。 医院感染管理委员会职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、标准操作规程并监督实施。 2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、设施和工作流程提出建设性意见。 3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确相关部门和人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7.医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。 8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 医院感染管理科职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行督查和指导。 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 10.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 医院感染管理小组职责1.落实医院有关规章制度、操作规程。 根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3.监督本科室抗菌药物使用情况。 对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检测和药敏试验。 4.组织本科室医院感染防控知识的培训。 5.督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 6.做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 7.对本科室预防医院感染的各项工作进行指导督查，对可疑病例、感染环节进行监测并采取有效防控措施。 8.定期进行空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、消毒无菌后物品的生物学监测，有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 9.按时参加医院组织召开的医院感染管理工作会议。 感染管理科科长（副科长）职责1在院长、分管院长及医院感染管理委员会的领导下开展工作。 负责本科的业务技术与行政领导工作。 2制订全院及本科医院感染控制计划，经院长批准后负责组织实施、总结考评。 3及时掌握有关医院感染信息，定期向医院感染委员会汇报医院感染监测情况。 4领导本科人员按时完成工作计划及上级主管部门和院领导交办的各项任务。 5组织本科和全院职工学习和贯彻执行有关法律法规和感染管理知识。 6对医院感染管理工作提出改进意见，并协调全院感染管理工作。 7发生重大医院感染事件立即组织人员进行调查分析，提出有效控制措施并及时上报。 8组织本科人员对全院感染管理工作进行督查与考核。 副科长协助科长负责相关工作。 感染管理科干事职责1在科长、副科长领导下进行工作。 2认真学习和贯彻执行有关法律法规和规定。 3做好医院感染的调查和监控工作。 4按时完成各种报表的统计汇总及日常事务工作。 5按时完成科长、副科长交办的其它各项工作。 各类人员在医院感染管理中的职责医院感染管理专职人员职责1.根据医院感染管理的法规标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 2.负责全院各级各类人员医院感染防控知识与技能的培训考核。 3.负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 4.对医院发生的医院感染流行、暴发病例进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 5.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行证照审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 6.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。 科主任医院感染管理职责1.根据全院的感染监控计划组织制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。 2.组织本科室人员进行医院感染管理法律规范和防控知识的培训考核。 3.全面管理监督医院感染监控计划的实施。 4.组织科室感染管理小组成员定期开展质控活动，发现问题及时反馈并落实整改。 5.了解本科医院感染发生情况，分析感染危险因素，督促本科人员严格执行医院感染相关制度和各项标准操作常规。 6.指导督促科室感染管理监控医师开展工作。 护士长医院感染管理职责1.配合科主任制定科室感染管理监控计划、措施和质量管理标准。 2.负责指导和督查本科室感染管理监控工作。 3.管理和督促执行消毒隔离措施的实施和操作常规的执行。 4.组织科内人员进行医院感染管理、消毒隔离知识的培训考核。 5.贯彻执行感染管理科布置的各项任务。 6.做好本科室感染监控的信息反馈、资料统计上报及保存工作。 7.指导督促科室感染管理监控护士开展工作。 监控医生医院感染管理职责1.在科主任及医院感染管理专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施，确保医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2.监督和检查本科医师严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3.负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。 4.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5.科室发现医院感染病例督促主管医生及时填报信息，在24小时内上报医院感染管理科，同时及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。 6.了解本科室医院感染率，发现有医院感染流行趋势或发生医院感染暴发流行时，立即通知科主任及医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。 7.负责组织本科医院感染病例的分析讨论，记录完善。 8.按规定及时完成医院感染各类监测资料的上报工作。 监控护士医院感染管理职责1.在科室护士长及医院感染专职人员指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、标准操作规程的落实。 2.对疑似或确诊医院感染病例，监督住院医师及时上报，并留取标本送细菌学检查及药敏试验。 3.监督检查病房日常清洁消毒、终末消毒、传染与感染病人、多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。 4.做好高危易感人群的保护性隔离。 5.负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改，检测达标有报告及登记。 6.监督检查病房配置和使用消毒药械情况、一次性医疗用品使用和处理情况。 7.指导和督查科室工勤人员的清洁消毒工作。 8.负责对本科病员、陪客进行有关医院感染防控知识的宣传。 9.负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。 兼职检验人员医院感染管理职责1.在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测工作进行分析，如发现特殊微生物、多重耐药菌和有流行倾向时，应及时上报医院感染管理科。 2.确保对临床送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性。 分析标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。 3.做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌监测工作。 4.当发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。 5.监督检查本科消毒灭菌及污染物品的处理。 6.协助医院感染管理科完成有关调查及科研工作。 医务人员医院感染管理职责1.严格执行消毒、灭菌、隔离、手卫生、无菌操作等规程及医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握医院感染诊断标准，正确诊断医院感染病例，对医院感染病例应按规定时间及时正确填写信息并在内网系统上报感染管理科，不误报、迟报和漏报。 3.发现医院感染病例，及时报告科主任、护士长，送病原学检查及药敏试验，合理使用抗菌素，落实好隔离措施。 4.参加医院感染防控知识的培训。 5.了解本科室医院感染发生率，分析医院感染危险因素，采取有效措施控制感染。 6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，避免职业暴露。 7.对病人和探视者做好医院感染防控知识的宣传、教育和指导。 8.医疗废物严格分类收集，减少污染和损伤，杜绝流失。 9.指导培训工勤人员做好消毒隔离工作。 工勤人员医院感染管理职责1.在科主任、护士长及医务人员的指导培训下开展医院感染防控工作，按时上下班。 2.每天及时做好病区环境物表的清洁消毒工作。 3.在护士长及监控护士的指导下执行消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等制度，正确使用消毒剂，做好终末处理，避免发生交叉感染。 4.学习掌握有关消毒卫生及防护知识，做好自身防护工作，防止职业暴露。 医务科医院感染管理职责1将医院感染管理纳入医疗质量管理质控内容，督促医务人员认真执行医院感染管理法律规范和标准操作规程。 2协调组织医师和医技人员进行医院感染防控知识的培训。 3.督促指导医务人员严格执行无菌技术操作、手卫生、消毒隔离等制度，做好一次性使用医疗用品、医疗废物管理等工作。 4.发生医院感染暴发或疑似暴发时，组织相关科室部门开展调查与控制工作，按需进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。 5.督促医务人员及时上报医院感染病例，对医院感染病例的诊断、治疗提供指导。 6.协调配合感染管理科开展医院感染现患率调查、医院感染应急预案演练、目标性监测等工作。 护理部医院感染管理职责1将医院感染管理纳入护理质量管理质控内容，督促护理人员认真执行医院感染管理法律规范和标准操作规程。 2.协调组织全院护理人员进行医院感染防控知识的培训。 3.督促、指导护理人员严格执行无菌技术操作、手卫生、消毒隔离等制度，做好一次性使用医疗用品、医疗废物管理等工作。 4.监督重点部门如手术室、血透室、供应室、ICU、内镜室、口腔科、产房、新生儿病室等医院感染预防控制措施的落实。 5.发生医院感染暴发或疑似暴发时，根据需要进行护理人力调配。 6.协调配合感染管理科开展医院感染现患率调查、医院感染应急预案演练、目标性监测等工作。 总务科医院感染管理职责1负责组织、监督医院废弃物的收集、运送、交接工作。 2.负责医院污水的处理、排放工作，符合国家污水排放标准要求。 3负责对洗衣服消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 4协调组织医院工勤人员进行医院感染防控知识的培训，对工勤人员工作质量标准进行培训和考核。 5负责定期对全院空调系统的清洗维护、防止医院感染的发生。 6负责对本科维修人员的职业防护教育。 7.发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务的调配。 设备科医院感染管理职责1负责一次性使用无菌医疗用品、消毒器械和设备的采购，按国家规定查验并妥善保管所需证件，监督进货质量。 2.负责消毒设备器械的检测、维护、保养，确保消毒灭菌效果。 3消毒器械和一次性使用无菌医疗用品首次购入需通知医院感染管理科对相关证件进行审核。 4负责协助对突发性公共卫生应急处置的处理，落实物质的采购和储备。 药剂科医院感染管理职责1根据临床需要负责消毒剂的采购，按国家规定查验相关证件，监督进货质量。 2.消毒剂首次进入医院前，应通知医院感染管理科对相关证件进行审核。 3消毒液储存符合要求。 4督促指导抗感染药物的合理使用，定期总结、分析应用情况。 5负责医务人员抗生素合理使用的相关知识培训。 6.发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物。 检验科医院感染管理职责1负责医院感染常规微生物学监测，发现异常情况及时与感染管理科联系。 2发生医院感染暴发时，配合感染管理科现场采集标本，进行流行病学调查的微生物学鉴定，分析发病原因。 3发现某病区有同种同源菌感染达3株以上者，及时报告感染管理科。 4开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈。 多重耐药菌管理相关部门职责 一、检验科微生物室多重耐药菌管理职责1.负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，建立多重耐药菌感染信息登记表。 2.在多重耐药菌感染病例检验报告单加盖“多重耐药菌”印章，及时告知感染管理科及所在科室患者感染信息。 3.每季度汇总分析耐药菌趋势及不同病原菌的构成比，向全院通报。 4.负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。 二、感染管理科多重耐药菌管理职责1.开展多重耐药菌监测，由检验科获取多重耐药菌感染信息后至科室督导多重耐药菌防控措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、环境物表消毒制度等。 2.每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。 3.负责多重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训。 三、药剂科多重耐药菌管理职责1.根据本院细菌耐药趋势调整临床抗菌药物的使用。 2.对多重耐药菌感染的高发科室进行抗菌药物的合理使用指导。 3.负责抗菌药物合理使用、避免细菌耐药相关知识的培训。 四、护理部多重耐药菌管理职责1.将多重耐药菌消毒隔离制度落实纳入护理质量考核内容，督促科室落实隔离措施。 2.督导护理人员掌握多重耐药菌防控措施并严格执行消毒隔离制度，降低感染率，避免发生交叉感染。 3.护士长指导督促本科室工勤人员做好多重耐药菌感染的消毒隔离工作。 五、临床科室多重耐药菌管理职责1.临床科室应对高危人群进行筛查，尤其对转院患者应及时送检相应病原学标本（有样必采），并追踪检验结果，及时发现、早起诊断多重耐药菌感染患者。 2.临床科室主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。 3.医务人员在诊疗护理工作中严格执行多重耐药菌消毒隔离制度。 4.多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。 5.参加多重耐药菌防控知识培训，掌握消毒隔离措施。 医院消毒管理岗位职责1.医务人员应按照国家有关规定，定期接受医院消毒技术培训、掌握消毒相关知识，并严格执行消毒隔离制度。 2.严格按照卫生部消毒管理办法，执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。 接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 一次性使用医疗用品用后应及时进行无害化处理。 4.购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。 5.医务人员手部皮肤清洁和消毒应遵循手卫生管理制度。 6.环境、物品的消毒灭菌应符合国家有关规范、标准和规定。 排放的污水、污物应按照国家有关规定进行无害化处理。 运送传染病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。 7.发生感染性疾病暴发、流行时，应及时报告医务科、感染管理科、预防保健科，并采取有效消毒隔离措施。 医院感染管理制度1.为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理，认真贯彻执行医院感染相关法律规范和标准操作规程。 2.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备医院感染管理专职人员，并认真履行职责。 各科室医院感染管理小组定期开展院感监控管理自查自纠工作。 3.对医务人员的消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核的范围内，并定期开展检查、评价、反馈、通报。 4.医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染防控工作的业务、技术指导、管理与监督。 5.加强对医院感染的监控，开展必要的监测项目，组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。 6.医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和各项标准操作规程，遵守医院感染管理的各项规章制度。 7.建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染的宣传教育、培训和考核。 9.消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、储存、使用及用后处理必须严格按照国家有关法律法规执行。 10.医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。 11.总务科负责医院污水污物管理，应达到国家相关标准。 12.相关职能科室应加强对全院感染管理工作的督查和考核。 医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会在院长领导下开展工作，下设感染管理科，临床、医技等科室设医院感染管理小组。 2.依据医院感染管理办法等法律规范，制定全院医院感染控制规划、管理制度并监督实施。 3.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 4.定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 5.对全院使用的消毒药械进行监督管理。 6.对医院的建筑设计，按照有关卫生学标准及医院感染防控要求，提出建设性意见。 7.对医院感染管理工作中存在的问题及整改意见进行研究分析，确定后报分管院长或院长同意后实施。 8.负责全院医院感染管理相关法律、法规和业务知识的培训，提供有关咨询。 医院感染管理委员会会议制度1.定期召开医院感染管理委员会会议，及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会会议应研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。 会议由医院感染管理委员会主任主持，全体委员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；4.遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 5.每次会议均有记录，保存3年。 医院感染管理科工作制度1在院长、分管院长和感染管理委员会的领导下开展工作，拟订医院感染管理工作计划，并组织实施。 2建立健全医院内感染监控网络，指导督查管理人员履行职责。 3专职人员加强业务知识和管理知识的学习，提高自身业务素质和管理水平。 4.组织全院职工学习和贯彻执行国家法律法规和规范标准。 5负责医院感染的调查和监控工作，防止医院感染的暴发和流行。 6.负责医院感染管理委员会会议的安排和台帐资料工作。 7.负责全院感染管理工作的督查、总结和考核工作。 8.负责全院各科室部门医院感染防控工作的业务指导和培训。 医院感染管理小组工作制度1.负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。 2.对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。 发现感染病例及时督促主管医生上报感染管理科并酌情送病原学检验及药敏试验。 3.了解本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。 4.指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。 5.组织本科工作人员进行医院感染防控知识的培训考核。 6.监督本科室环境物表清洁消毒工作，指导工勤人员进行工作，做好陪护、探视人员卫生学知识的宣教。 7.每月开展质控小组活动并及时记录。 8.做好本科室环境卫生学监测。 医院感染暴发报告及控制制度1.按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本院内发生3例同种同源、5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，临床科室医院感染管理小组必须立即报告感染管理科。 2.医院感染管理科接到报告应立即上报主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 3.经调查证实发生医院感染暴发事件时，医院应于2小时内报告卫生局及疾控部门。 4.临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 5.确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6.医院感染管理科必须协同相关科室及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。 7.调查报告及时报主管院长，进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。 8.其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。 医院感染监测管理制度1医院感染管理委员会、感染管理科、科室感染管理小组，应切实履行各自职责，加强对医院感染的监控。 2感染管理科和各科室感染管理小组应根据法律法规规定的时限和项目定期进行采样检测。 3科室感染管理小组和临床医生，对所属住院病人的医院感染情况进行监测，发现感染病例应及时报告，认真填写信息24小时内上报感染管理科，并作好登记。 4按照医院感染管理质控中心要求开展目标性监测，定期上报、汇总、分析、反馈。 5职能科室加强对全院医院感染监测情况的督查和考核。 医院感染病例监测报告制度1.医院应对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握本医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2.临床各科医师熟练掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例及时进行病原微生物检测。 科室监控医生认真进行医院感染病例登记以及相关消毒隔离措施的落实。 3.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”上报感染管理科，同时在出院病历首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 4.医院感染管理科负责医院感染病例报告的审核、登记及汇总工作，每季度对其进行统计分析。 5.确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 6.临床医护人员发现有医院感染流行暴发趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 重点科室医院感染监管制度1.认真落实医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范及各科室建设规范行业标准。 2.定期对重点科室医院感染控制工作进行督查，评价、分析，提出改进措施并反馈，将结果向医院感染管理委员会汇报。 3.监督检查结果和综合目标质量考核挂勾。 4.监督过程中发现的存在问题，及时反馈，提出整改措施并落实整改。 5.监督检查过程发现因管理不到位出现的存在问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节考核。 多重耐药菌医院感染控制制度1.贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。 针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。 2.建立和完善对多重耐药菌的监测。 加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。 3.加强医务人员的手卫生。 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，必须严格遵循手卫生规范。 医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 4.严格实施隔离措施。 对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。 5.切实遵守无菌技术操作规程。 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 6.加强医院环境卫生管理。 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 7.加强抗菌药物的合理应用。 认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发xx48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。 医院空气净化管理制度根据医院感染管理办法及卫生部医院空气净化管理规范等规定，结合我院实际，特制定本制度1.根据临床科室感染风险和空气净化要求，由设备科安装适当的空气消毒设施。 2.加强通风换气，促进空气流通，各病房及诊疗场所每天开窗通风至少2次，每次1-2小时。 3.各科室工作人员应熟悉本科室使用的空气消毒设施使用方法及注意事项，并加强管理，使其达到空气净化的要求。 4.手术室等层流净化设施的使用部门，应每日监测净化设施运行情况，并记录温度、湿度，发现异常情况及时检查维修。 对层流净化设施专职管理人员的工作进行指导和监督。 5.使用的空气消毒机，由设备科专业技术人员每年进行检修、维护两次，使用科室每周清洁、擦拭一次，并做好消毒时间、累计时间、清洁等记录，同时，按要求进行消毒效果监测。 6.使用中的紫外线灯管应保持整洁，并在无人状态下开启使用，每次开启消毒不少于1小时，每周用75%酒精对灯管擦拭一次，使用科室每半年进行强度监测一次，使用中的旧灯管70uw时，应及时更换，做好紫外线灯监测的登记与资料保管。 7.加强空气净化效果监测，特别是感染风险较大的部门手术室、产房、母婴同室、重症监护室、供应室（无菌物品存放间、打包间）、口腔科诊疗室、内镜诊疗室、血液透析治疗室、导管室等必须每季度做空气生物监测一次，当怀疑感染与环境有关时，应及时进行相关监测。 8.空气监测采用平板暴露法空气面积30m2，设四角及中央五点，四角布点位置距墙壁1m处。 室内面积30m2，设里、中、外三点，内外点的布点距墙壁1m处，采样时将普通营养琼脂平板或血平板放在室内各采样点，采样点高度地面1.5m处，内外及四角距墙1m，采样时将平板打开，扣放在平板旁，手术室、产房、新生儿室、重症监护病房、烧伤病房、血液病病区等暴露15分钟，其他如儿科病房、治疗室等暴露5分钟，盖上送检。 层流净化房间空气按规范要求采样监测。 9.根据卫生部机构管理规范要求，导管室、产房等重点管理部门监测结果是细菌菌落总数4cfu/（15min直径9cm平皿），儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室等细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿），如若监测结果超标，应及时查找原因，并进行复检。 10.感染管理科负责对全院空气消毒监测等措施进行记录、检查与督促。 11.如若需要采取其他方法如喷雾、熏蒸等方法进行空气消毒时，应严格按照“规范”要求执行，并加强职业防护。 12.当诊疗环境设施有改变时（如负压室、洁净手术室等），其管理措施将根据相关要求进行及时修订。 手卫生管理制度1.手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2.全院配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。 3.重点部门如ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、必须安装非手触式水龙头开关。 4.重点部门应按规定进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。 5.医务人员必须正确掌握洗手、手消毒指征和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 手部无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 6.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 7.手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。 8.洗手液的容器定期清洁和消毒。 禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。 医院感染管理培训制度1.医院感染管理专职人员必须加强在职教育，积极参加上级部门举办的相关学习培训，科内定期组织业务学习。 提高自身业务素质。 2.临床科室医院感染监控员各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由感染管理科组织对其进行业务培训。 3.医院感染管理知识的全员培训每年对全院医务人员进行医院感染防控知识普及教育，强化医院感染防控意识。 培训方式有专家讲课。 医院感染管理科组织学习班。 试卷问答。 科室组织学习和自学相结合。 4.新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 5.对医生、护士、行政人员、工勤人员针对性地开展各种专业培训。 6.各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。 医务人员职业暴露控制制度1.医务人员发生职业暴露，应立即采取应对措施，对创面进行严格的消毒处理。 2.立即向预防保健科报告，咨询专业医生，明确病原体以确立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。 3.按照预防保健科医生建议，按时进行检测及预防用药。 4.报告感染管理科，填写登记表对事故进行记录，详实记载，存档保存。 5.掌握医务人员职业防护措施，避免发生职业暴露。 医务人员职业防护制度1.工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 2.锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。 工作人员发生职业暴露，应及时报告医院感染管理科，咨询预防保健科。 3.在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 4.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播、空气传播和飞沫传播的隔离。 5.从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，废物回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。 定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫接种。 6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。 严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 保护性隔离制度为保护工作人员和病人避免特殊病菌或