颅内压增高PPT课件.ppt

颅内压增高Increasedintracranialpressure 1 目的与要求 一 了解颅内压增高的概念 二 熟悉颅内压增高的病因 病理 病理生理 三 掌握颅内压增高的临床表现 特别是颅内压增高的 三主症 四 熟悉腰穿的适应证和禁忌证 五 熟悉急性脑疝 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 的临床表现 六 掌握颅内压增高的一般处理和降颅内压治疗 2 颅内压增高 是神经外科常见的临床病理综合症 是颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症等所共有征象 由于上述疾病使颅腔内容物体积增加 导致颅内压持续在2 0kpa以上 从而引起的相应综合征 称为颅内压增高 了解颅内压的调节和颅内压增高发生机制是学习和掌握神经外科学的重点和关键 3 一 产生部位脑脊液产生于各脑室脉络丛 二 循环途径左 右侧脑室脉络丛 经室间孔 第三脑室 经中脑水管 第四脑室 经正中孔 外侧孔 蛛网膜下隙 蛛网膜粒 上矢状窦 窦汇 左右横窦 左右乙状窦 颈内静脉 三 作用保护脑和脊髓 维持颅内压 参与脑和脊髓的代谢 4 5 第一节概述 颅内压的形成与正常值成人的颅腔是由颅骨构成的相对密闭体腔 各人的颅腔容积固定不变 约为1400 1500ml 颅腔内有脑组织 血液 及脑脊液 三者的体积与颅腔的容积相适应 使颅腔内保持着稳定的压力 即颅内压 intracranialpresureICP 通常用CSF压力来表示 成人为0 7 2 0Kpa 儿童为0 5 1 0Kpa 脑脊液的总量占颅腔总容积的10 血液约占2 11 一般而言允许颅内增加的临界容积约为5 超过之 颅内压则开始增高 6 颅内压的调节与代偿1 正常情况下颅内压有小范围的波动 与血压和呼吸有关2 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来调节3 部分通过静脉血被加速排挤到颅外血液循环来调节 部分通过脑脊液被挤入蛛网膜下腔来调节 7 颅内压增高的原因可分为三大类 1 颅腔内容物体积的增大如脑水肿 脑积水2 颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿 脑肿瘤3 先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症 8 脑外伤后脑水肿 脑室受压 中线移位 9 硬膜外血肿造成脑室和中线向对侧移位 10 脑胶质瘤造成颅内压增高 11 脑脊液增多 造成颅内压增高 12 脑血流量或静脉压的持续增加 13 颅内压增高的病理生理 一 影响颅内压增高的因素年龄小儿 颅缝 老年人 脑萎缩 病变的扩张速度Langlitt实验 体积 压力关系曲线 14 V 颅内体积压力关系曲线 P ml mmH2O 15 3 病变部位 颅脑中线 后颅窝 大静脉窦 4 伴发脑水肿的程度 脑寄生虫病 脑节核瘤 脑肉芽肿等 5 全身系统性疾病 尿毒症 肝昏迷 毒血症 肺部感染 酸碱失衡 高热 16 二 颅内压增高的后果颅内压持续增高 可引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理变化 脑血流量的降低正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内 通过脑血管自动调节功能进行调节 其公式为 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑血流量 CBF 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 又称为脑灌注压 故 脑灌注压 CPP 9 3 12Kpa脑血流量 CBF 脑血管阻力 CVR 0 16 0 33Kpa 17 因颅内压增高而引起的脑灌注压下降 则可通过血管扩张 以降低血管阻力的自动调节反应使上述公式的比值不变 从而保证了脑血流量的稳定 如果颅内压不断增高时脑灌注压低于5 3kPa 40mmHg 时 脑血管自动调节功能失效 公式的比值下降 脑血流量急剧下降而致脑缺血 颅内压超过平均动脉压时颅内血流停止致脑死亡 18 2 脑移位和脑疝3 脑水肿颅内压增高影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿 使脑的体积增大 颅内压进一步增高 1 血管源性脑水肿毛细血管通透性增高 导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留 促使脑体积增大 多见于脑损伤 脑肿瘤等病变的初期 2 细胞毒性脑水肿毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍 但没有血管通透性的改变 见于脑缺血或缺氧的初期 3 混合性脑水肿Na 和水分子潴留在细胞内外 19 4 库欣 Cushing 反应当颅内压急剧增高接近舒张压时 出现血压升高和脉搏减慢 一高一慢 呼吸节律紊乱和体温升高等 多见于急性颅内压增高病例 慢性者则不明显 5 胃肠功能紊乱及消化道出血1 下丘脑损伤 神经中枢缺血 胃肠道功能的紊乱 2 消化道粘膜血管收缩造成缺血 20 6 神经源性肺水肿下丘脑 延髓受压导致 肾上腺受体神经活性增强 血压反应性升高 左心室负荷过重左心房及肺静脉 肺毛细血管压力增高 液体外渗 引起肺水肿 表现为呼吸急促 痰鸣 并有大量泡沫性痰液 21 第二节颅内压增高 一 颅内压增高的类型 一 根据病因可分为两类 1 弥漫性颅内压增高原因 由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起特点 各分腔之间压力均匀升高 无压力差 脑组织无移位 脑组织耐受力增高 临床表现 弥漫性脑膜脑炎 弥漫性脑水肿 交通性脑积水等 22 2 局灶性颅内压增高原因 颅内有局限的扩张性病变特点 各分腔压力不均衡 有压力差 脑组织移位 脑组织耐受力低 临床表现 多见于外伤 肿瘤 脓肿等病变 23 二 根据病变发展的快慢颅内压增高的分类1 急性颅内压增高时间在3日以内 病情发展快 颅内压增高引起的病情 生命体征 血压 呼吸 脉搏 体温 变化剧烈 多见于急性颅脑损伤 高血压性脑出血等 24 2 亚急性颅内压增高1 时间在3日至21天左右 2 症状及体征较急性差 3 多见于发展较快的颅内恶性肿瘤 转移瘤及各种颅内炎症等 3 慢性颅内压增高1 时间在21天以上 2 病情发展较慢 时好时坏 可长期无症状和体征 3 多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤 慢性硬脑膜下血肿等 25 二 引起颅内压增高的疾病颅脑损伤 1 脑挫裂伤伴脑水肿是外伤性颅内增高常见原因 2 外伤性交通性脑积水 颅内肿瘤颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80 以上 颅内感染脑血管疾病 26 脑寄生虫病原因 脑内多发性囊虫结节可引起弥脑水肿 单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管或第四脑室 产生梗阻性脑积水 葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎 使脑脊液循环受阻 脑包虫病或脑血吸虫由于病变较大 因而产生颅内压增高 颅脑先天性疾病常见于 先天性脑积水 颅底凹陷 先天性小脑扁桃体下疝 颅腔狭小 27 良性颅内压增高 假脑瘤综合征 以脑蛛网膜炎比较多见 其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著 颅内静脉窦血栓形成 由于静脉回流障碍引起颅内压增高 其他代谢性疾病 维生素A摄人过多 药物过敏和病毒感染所引起的中毒性脑病等均可引起颅内压增高 脑缺氧 心跳骤停或昏迷病人呼吸道梗阻 出现喉痉挛或呼吸停止等均可导致脑缺氧 癫痫持续状态和喘息状态 肺性脑病 亦可导致严重脑缺氧和继发性脑水肿 致颅内压增高 28 三 临床表现1头痛这是最常见的症状之 程度随颅内压的增高进行性加重 以早晨或晚间较重 部位多在额颞部 当用力 咳嗽或低头活动时常使头痛加重 头痛以胀痛和撕裂痛为多见 2呕吐头痛剧烈时 伴恶心和呕吐 呕吐呈喷射性 3视神经乳头水肿这是其重要客观体征之一 表现为视神经乳头充血 边缘不清 中央凹陷消失 视盘隆起 静脉怒张 若水肿长期存在 出现视神经继发性萎缩甚至继续恶化致失明 29 视乳头水肿 头痛 呕吐 颅内压增高 三主征 30 4意识障碍及生命体征变化 初期出现嗜睡 严重病例 可出嗜睡 昏迷 伴瞳孔散大 光反应消失 发生脑疝 生命征改变为血压升高 脉搏缓慢 呼吸不规则 体温升高等状态 5其他症状和体征头晕 猝倒 头皮静脉怒张 小儿可由头颅增大 颅缝分离 前囟饱满等 31 四 诊断问病史注意有无引起颅内压增高的因素及颅内压增高 三主征 查体眼底视神经乳头及病理征 辅助检查 电子计算机X线断层扫 CT 磁共振成像 MRI 脑血管造影 头颅X线摄片 指压迹增多 鞍背骨质稀疏 蝶鞍扩大 腰椎穿刺 慎重 32 五 治疗原则一般处理凡有颅内压增高的病人 应留院观察 密切观察神志 瞳孔 血压 呼吸 脉搏及体温的变化 以掌握病情的发展动态 有条件时可施行颅内压监护 33 2 病因治疗颅内占位性病变 首先应考虑作病变切除术 脑积水者 可行脑脊液分流术 3 降低颅内压治疗高渗利尿剂选择 如甘露醇 34 4 激素应用5 冬眠低温疗法或亚低温疗法有利于降低脑的新陈代谢率 减少脑组织的氧耗量 防止脑水肿的发生与发展 对降低颅内压亦起一定作用 6 脑脊液体外引流有颅内压监护装置的病区 可经脑室缓慢放出部分脑脊液 以缓解颅内压增高 7 巴比妥治疗大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢 减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力 使颅内压降低 35 8 辅助过度换气目的是使体内CO2排出 从而使颅内压相应下降 9 抗生素治疗控制颅内感染或预防感染 10 对症治疗 36 第三节急性脑疝 解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔 幕下腔容纳脑桥 延髓及小脑 幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔 容纳左右大脑半球 中脑在小脑幕切迹裂孔中通过 其外侧面与颞叶的钩回 海马回相邻 发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂 颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔 延髓下端通过此孔与脊髓相连 小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面 其下缘与枕骨大孔后缘相对 37 38 脑疝概念一是具有颅内压增高 二是颅内压力不均衡 39 一 病因及分类常见病因有 外伤所致各种颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病及肉芽肿性病变 医源性因素 40 分类 小脑幕切迹疝又称颞叶疝 为颞叶的海马回 钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 大脑镰下疝又称扣带回疝 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤人对侧分腔 41 二 病理局部脑组织受力不均衡 发生脑疝时 移位的钩回 海马 1 脑干受压移位可致其实质内血管拉断而致脑干内部出血 2 由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫 3 同侧动眼神经麻痹 4 大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死 5 小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞 使脑脊液循环通路受阻 42 43 三 临床表现不同类型的脑疝各有其临床特点1 小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 患侧瞳孔逐渐散大 直接和间接对光反射均消失 运动障碍 表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹 病理征阳性 意识改变 进行性意识障碍 生命体征紊乱 由于脑干受压 生命中枢功能紊乱或衰竭 昏迷 同侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 44 病侧动眼神经麻痹 对侧肢体瘫痪 小脑幕切迹疝 颞叶疝 45 2 枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞 颅内压增高 病人剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直 强迫头位 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 由于延髓的呼吸中枢受到损害病人常可突发呼吸骤停而死亡 46 四 处理在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则 1 快速静脉输注高渗降颅内压药物 以缓解病情 2 争取时间 尽快手术去除病因