重庆市沙坪坝区城乡居民合作医疗保险制度.doc

重庆市沙坪坝区城乡居民合作医疗保险制度第一章总 则第一条 为认真贯彻落实十七大精神，建立和完善我区城乡居民合作医疗保险制度，努力实现“人人享有基本医疗保障”的目标，统筹我区城乡发展，构建社会主义和谐社会。根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）和重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见（渝府发2007113号）精神，结合我区实际，制定本方案。第二条 城乡居民合作医疗保险（以下简称合作医疗保险）制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主的互助医疗保险制度。第三条 合作医疗保险制度遵循原则（一）低水平起步。根据我区经济发展水平和城乡居民医疗消费需求差异，合理确定适应不同参保群体的筹资水平和保障标准。（二）居民自愿参保。在现行财政补助政策之内，城乡居民可自愿参保并选择不同的筹资水平和保障标准参保。（三）多渠道筹资。实行家庭缴费、集体（单位）扶持、政府补助的多方筹资机制。（四）整合公共资源，减少重复建设，共建管理平台，统筹城乡社会事业，均衡公共卫生和基本医疗服务。（五）全区统筹协调。对合作医疗保险实行属地管理，新型农村合作医疗制度与城乡居民合作医疗保险制度合二为一、标准一致。（六）控制基金风险。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。第二章参保范围第四条 合作医疗保险参保范围具有本区城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补贴覆盖范围的城镇居民，都可自愿在户籍关系所在地办理城乡居民合作医疗保险。户籍在区外的本区常住人口，待市政府制定城乡居民合作医疗保险关系跨区县（自治县）转移办法后，再实行常住地参保。第三章组织机构第五条 区、街镇分别成立城乡居民合作医疗保险领导小组。区城乡居民合作医疗保险领导小组由区长任组长，分管卫生的副区长为常务副组长，分管劳社的副区长为副组长，区卫生、劳社、发改委、教委、民政、财政、农水、审计、食品药品监督、宣传、残联等部门为成员单位，负责全区城乡居民合作医疗保险工作的组织、协调、政策制定和管理。区城乡居民合作医疗保险领导小组下设办公室和区政府城乡居民合作医疗保险管理中心 （以下简称“区合管中心”），办公室设在区卫生局，办公室主任由区卫生局领导兼任。实行区新农合办、新城合办、社区卫生管理中心“三块牌子，一套班子”合署办公，人员拉通使用，今后根据工作量的增加，适当增加编制。街镇城乡居民合作医疗保险领导小组下设城乡居民合作医疗保险管理办公室，设在社会事务（社保事务）办公室，主任由相应办公室负责人兼任，归口镇政府（街道办事处）管理。定点医疗机构设立城乡居民合作医疗保险办公室。第六条 工作经费按实际参保人员每人每年1元的标准纳入财政预算安排，其中：市级财政承担0.5元，区级财政承担0.5元。第四章基金的筹集和参保登记第七条 城乡居民医保基金（以下简称基金）采取财政补助、参保人员个人缴费、集体扶持、社会捐助等多种方式筹集。基金构成主要包括参保居民个人缴费、各级政府补助、社会团体资助、集体和个人捐助、利息收入等。第八条 基金筹资水平分为一档和二档。一档筹资水平为每人每年50元，二档筹资水平为每人每年160元。第九条 财政补助及参保居民个人缴费标准（一）对农村居民的补助对参加城乡居民医保的农村居民，政府每人每年补助40元。其中，市财政每人每年补助10元，区财政每人每年补助30元。（二）对城镇居民的补助对参加城乡居民医保的城镇居民，政府每人每年补助40元。其中，中央财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助10元，区财政每人每年补助10元。在此基础上，对其中的特别困难居民，即低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人月收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人，政府每人每年再增加补助60元。其中，成年人由中央财政每人每年补助30元，市财政每人每年补助15元，区财政每人每年补助15元；未成年人由中央财政每人每年补助5元，市财政每人每年补助27.5元，区财政每人每年补助27.5元。（三）城乡居民选择一档参保，每人每年缴费10元，选择二档参保，每人每年缴费120元。其中，农村特别困难居民选择一档参保，个人缴费部分由区财政代缴，选择二档参保，每人每年缴费110元；城镇困难居民选择一档参保，每人每年缴费10元，区财政增加的60元补助，由区合管中心计帐，用于支付本人医疗费的个人负担部分，选择二档参保，每人每年缴费60元。第十条 基金筹集方式参保居民个人缴费部分采取定期定点缴纳和集中收取的方式，即由参保居民定期到街镇设立的定点缴费处缴纳，或由各街镇每年定期组织人员入户收取。在学校办理参保登记手续的居民，个人缴费部分由学校代收。收取参保居民个人缴费必须开具由重庆市财政局统一印制的基金专用收据。以村、居委会、学校和居民家庭为单位开具收据的应附参保居民名单。第十一条 基金筹集时间原则上参保人员个人缴费时间为享受合作医疗服务的上年度的10月1日至11月30日。个人每年缴费后，于次年的1月1日至12月31日按规定享受城乡居民合作医疗保险报销。第十二条 参保登记（一）城乡居民以家庭为单位在所属村（居）委会或街镇办理参保登记，家庭中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资水平参保，按年度缴费。（二）城乡居民家庭，可在两档筹资水平中自由选择参保；选择档次一经确定，两年之内不得变更。（三）户籍在本区学校的学生，由学校统一办理参保登记第十三条 区合管中心根据参保人员信息资料统一制作沙坪坝区城乡居民合作医疗保险卡，通过街镇社会保障机构发放。第五章基金管理第十四条 城乡居民合作医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，不同筹资水平分别核算。建立健全财务会计制度和基金管理的各项规章制度，促进基金管理的规范化、制度化。任何单位和个人都不得挤占挪用基金，不得从基金中提取工作经费，确保基金安全。第十五条 城乡居民合作医疗保险基金由区合管中心具体实施管理，区合管中心在区财政指定的国有商业银行开设专户，核算参保居民个人缴费、区财政和有关部门的补助资金、基金的利息等，向定点医疗机构和参保居民支付经审核的医药费用。第十六条 基金管理坚持专户专存，专款专用，封闭运行；区级统筹，超支分担，节余续用的基本原则。（一）专户专存，专款专用，封闭运行。基金全部存储于区城乡居民合作医疗保险基金专用帐户，基金只用于向定点医疗机构和参保居民支付经审核的医药费用。基金实行封闭管理，区财政局负责基金收支管理，区合管中心负责审核支付。基金需经区财政局和区合管中心加盖公章后，方可向定点医疗机构和参保居民支付。（二）区级统筹，超支分担，节余续用。基金由区级统一管理和使用，当年出现基金节余，则结转下年度继续使用。如出现基金超支，则由区和定点医疗机构按8：2的比例分担。第六章基金分配、使用及支付第十七条 基金分配城乡居民医保基金分为门诊家庭帐户基金、大病统筹基金和风险基金三部分。门诊家庭帐户基金占20%，大病统筹基金占70%（大病统筹基金又分为普通住院统筹基金、慢性疾病门诊和重大疾病门诊统筹基金），风险基金占10%（主要用于风险调剂）。第十八条 基金使用城乡居民医保基金主要用于参保居民门诊家庭帐户、慢性疾病门诊、重大疾病门诊、普通住院、孕妇计划内门诊产前检查和住院分娩定额补助。参保居民门诊家庭帐户如当年未用资金，卫生行政部门可对该部分居民在资金范围内分别组织一次相关项目健康体检。连续参保8年以上的城乡居民，住院报销比例将予以提高。（具体办法另行制定）第十九条 基金支付范围及标准（一）门诊医药费支付范围及标准。支付范围为临床诊疗规范、沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本用药目录和沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录中所发生的医药费用及其基本的辅助检查费用，支付标准按下表规定执行。类 别医 疗 机 构一档二档支付比例区内定点镇村医疗机构和城镇社区卫生服务中心、站50%每人每年支付限额15元40元（二）慢性疾病门诊医药费支付范围及标准。对经区级及以上医疗机构确诊为高血压、糖尿病、脑血管意外后遗症、冠心病、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、结核病、恶性肿瘤、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿的10种慢性疾病门诊医药费用，支付标准按下表规定执行。类 别医 疗 机 构一档二档支付比例区内定点医疗机构30%每人每年支付限额300元500元（三）住院医疗费支付范围及标准。支付范围为沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本用药目录和沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录内的住院医药费用，支付标准按下表规定执行。类 别医 疗 机 构一档二档起付线定点的镇卫生院和社区卫生服务中心100元 定点的中心卫生院150元定点的二级医院350元定点的三级医院1000元支付比例定点的镇卫生院和社区卫生服务中心60%定点的中心卫生院45%50%定点的二级医院30%35% 定点的三级医院15%20%每人每年支付限额12000元50000元计算办法：报销金额=（单次医药费-自付费用-起付线）支付比例（四）选择二档筹资水平参保的居民，发生恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏移植术后的抗排异治疗三种重大疾病的门诊医药费用，起付线、支付比例按住院标准执行，每人每年支付限额为10000元。（五）选择二档筹资水平参保的未成年人，住院医疗费用支付比例在支付标准基础上增加5%。（六）选择二档筹资水平参保的未成年人，治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病五种重大疾病的住院医药费用，支付比例在支付标准基础上增加10%。（七）参保孕妇计划内门诊、住院定额补助标准。参保孕妇凭合作医疗卡、户口本、准生证，在定点医疗机构完成所有检查项目，给予每人100元产前检查补助；在定点医疗机构分娩出院后，一次性给予400元定额补助。（八）外出务工参保居民在所在地就诊的门诊医药费用不予支付；住院必须是所在地的公立医疗机构，其起付线和支付比例按上一级别医疗机构标准执行。第七章城乡居民医保监督第二十条 成立沙坪坝区城