重症医学科医疗质量安全管理考核细则(2014年版).doc

重症医学科医疗质量安全管理考核细则（2014年版）考核内容分值考核要点考核方法评分方法检查情况1、科室医疗质量安全管理小组活动101、科室医疗规章制度健全，无医疗质量安全管理盲点；2、科室质量管理小组定期组织活动，及时讨论科室质量和安全问题。查看台账1、未建立科室医疗质量安全管理小组扣5分；2、未正常开展工作（每月一次）扣2分；3、无科室安全分析报告及改进措施未完成的，扣1分。2、三级医师查房制度落实101、科主任、主任医师（含副主任医师）查房一周1-2次；对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签2、主治医师查房一日1次；主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签3、住院医师查房一日2次；4、三级查房记录病程记录符合要求抽查病历、观摩查房 1、各级查房每少一次扣1分；2、三级查房记录系拷贝，无实质性差别，每次扣1分；3、上级医师72小时内未完成审签每次扣0.5分，手术记录当日未完成审签扣1分。3、医师值班及交接班制度落实101、值班医师有资质及配班符合要求；2、严格执行交接班制度，危，重，新入院，手术病人有记录、有交接班；3、值班医师对在院病人特别是对重点病人病情掌握1、询问值班医生对重点病人是否掌握2、检查交班记录本1、值班医师无资质不得分2、交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；3、当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；4、值班医师对重点病人情况未掌握扣1分；5、交接班本未记录（交班）危急值处置情况的，扣1分/例。4、重症监护患者管理151、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；2、严格执行患者入出重症监护病房的标准；查看病历1、未对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估的每例扣1分；2、未按管理要求执行患者出入ICU的，扣0.5分/每例3、因滞留病人而影响危重病人收住的，扣1分/每例5、会诊制度落实5 1、严格执行会诊管理规定，会诊资质符合要求2、院内会诊及时，急会诊10分钟，普会诊24小时内3、院外会诊及时办理相关手续4、会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名，会诊记录有会诊意见，会诊时间及会诊医师签名抽查病历、现场抽查1、会诊医生资质不符合要扣1分2、院内会诊不及时每次扣1分；3、会诊单书写不规范，每张扣1分；4. 院外会诊未办理手续或手续不全每次扣1分/每次。6、病历质量101、严格执行病历书写规范，无丙级病历；2、病历书写及时，能够体现核心制度的落实；3、疑难病例讨论、死亡病例讨论达100%；4、落实危急值报告制度1、每日抽查运行病历2、终末病历质检结果1、丙级病历每份扣3分，乙级病历每份扣1分；2、运行病历书写不及时，每项扣0.5分；在运行病历检查中发现无相关讨论记录，扣1分/例；3、核心制度未体现每项扣1分/例；4、院外检查获表扬的病历，加3分/例5、危急值未及时处置，扣1分/例；未及时登记危急值口0.5/例。51、当月出院病人病历归档出院后3个工作日内归档率为90%；2、死亡病人病历必须附有门诊病历；病案室统计当月出院病人病历归档时间为出院后3日内（遇节假日顺延），归档率为85%-89%扣1分；归档率为80-84%扣2分；归档率为75-79%扣3分；归档率为70-74%扣4分；归档率为69%以下扣5分。51、住院期间医患沟通记录不少于3次；2、知情同意书签署及时不缺项；3、使用高值耗材、高值药品、自费药品等需要履行告知义务兵签署书面知情同意书。抽查病历1、书面沟通记录少一次扣1分/每例；2、必须签署的知情同意书每缺少1张扣3分，签署有缺项扣0.5分；3、知情同意书内容不实或可能造成不良后果的扣5分。7、主要质量指标完成情况5病床使用率、平均住院日、出科人数、药占比查看统计报表未完成当月指标每项扣1分；超额完成指标3%奖励1分/每项8、抗菌药物临床合理使用10依据科室签订的抗菌药物使用责任状，考核评价抗菌药物的使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；病原学检测送检率；抗菌药物使用强度医务科、药剂科考核 1、依据各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度及病原学检测送检率控制指标，抗菌药物使用率每升高1个百分点、使用强度每升高1DDDs，各扣0.5分；抗菌药物使用率每降低1个百分点，使用强度每降低1DDDs各按0.5分的加分奖励；2、病原学检测送检率每下降1个百分点，扣0.5分；病原学检测送检率每升高1个百分点，按0.1分的加分奖励；3、手术科室I类切口抗菌药物预防使用未按规规范使用的，扣0.5分/例。4、专项检查中发现不合理使用抗菌药物的，扣0.5分/例。9、规范实施临床合理、安全输血5 1、用血合理，符合输血适应症；2、输血申请单、输血治疗同意书填写签署完整；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续；4、病历中输血量记载一致，病程记录中有输血记录，有输血效果评价以及输血反应处理情况的描述医务科、输血科考核 1、用血不符合适应症，每次扣1分；2、输血申请单、输血治疗同意书填写签署不合格每份扣0.5分；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升未履行报批手术扣1分；4、输血量记载不一致扣0.5分；5、无输血记录和输血效果评价以及输血反应和处理情况的描述扣1分10、医患关系及医疗投诉与纠纷51、科室对不良医疗事件执行“登记和报告”制度 2、是否发生医疗纠纷与投诉；3、是否根据专业特点建立住院病人出院后随访机制医务科考核 1、未及时书面上报经核实扣1分/每例；因未及时上报造成一定后果的扣3分/每例；2、经查属于医疗缺陷的纠纷和有效投诉每例视情况扣1-3分，科主任不积极处理，视情况扣罚1-3分3、各专科建立良好的住院病人出院后随访机制并有记录，加1分；随访率80%加2分，随访率85%加3分。11、依法执业及医院指令性任务完成