原发性肾病综合征的治疗PPT课件.ppt

原发性肾病综合征的治疗 2019 04 09 1 目录 概述NS分类和常见的病因不同病理类型肾病综合征的特点及治疗MCDFSGSIMNIGA 2 一 概述 肾病综合征是因多种肾脏病理损害而致的严重蛋白尿及其相应临床表现的总称 肾病综合征的定义须符合 大量蛋白尿 3 5gd 低白蛋白血症 30g L 高脂血症 血清胆固醇 6 5mmoL 水肿 水 钠潴留 由于肾病综合征是由多种病因 病理和临床疾病所引起的一组综合征 其表现 机理和防治各有特点 故肾病综合征不被用作疾病的最后诊断 3 二 ns分类和常见的病因 4 三 不同病理类型肾病综合征的特点及治疗 5 微小病变型肾病 minimalchangedisease MCD MCD是一种常见的原发性肾小球疾病 光镜下肾小球基本正常 电镜下表现为肾小球上皮细胞足突融合 临床表现为NS 大多数患者突然起病而无任何诱因 部分患者在上呼吸道感染或过敏之后起病 本病常见于幼儿及青少年 原发性NS的80 90 成人MCD随年龄增长发病率降低 占原发性肾病综合征的19 25 但至老年 发病率有所上升 性别差异不明显 本病男性多于女性 6 MCD 典型的临床表现为NS 仅15 左右患者伴有镜下血尿 一般无持续性高血压及肾功能减退 可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害 大多数对单用糖皮质激素反应敏感 但易复发 激素依赖或激素抵抗者需联合使用免疫抑制剂治疗 7 MCD的治疗 一般治疗 饮食治疗利尿调脂降压 8 MCD的治疗 免疫抑制治疗 1 初始治疗 糖皮质激素作为肾病综合征的初治药物 泼尼松或泼尼松龙1mg kg d 最大剂量为80mg d 早晨顿服 或隔日2mg kg d 最大剂量为120mg d 早晨顿服 疗程为4 16周 9 2 判断激素疗效及治疗对策 1 完全缓解 达到完全缓解后 激素逐渐规律缓慢减量 减量期至少为24周 每1 2周减原用量的10 减至0 4 0 5mg kg d 时 改为隔日顿服 20mg d以下时减量应该更加缓慢 最小有效剂量为10mg d 维持6 12个月2 非频繁复发 采用与初发MCD相同的治疗方案 重新使用足量激素 3 频繁复发或激素依赖 口服环磷酰胺 CTX 2 2 5mg kg d 疗程为8周 也可使用10 16mg kg 每月1次静脉滴注 一般累积总量为6 8g 10 4 发生与激素相关的严重不良反应或有激素禁忌证者 如血糖控制不佳的糖尿病 精神疾病 严重的骨质疏松等 可采取与频繁复发MCD相同的治疗方案 使用环磷酰胺或钙调神经酶抑制剂 CNI 11 环磷酰胺治疗后复发或希望保留生育能力者 给予CsA或他克莫司 疗程为1 2年 CSA3 5mg kg d 分2次口服 维持CsA谷浓度为125 175ng ml 经过3个月的稳定缓解期 逐渐减量到最小剂量维持缓解 每1 2个月减0 5mg kg d 可以小剂量1 1 5mg kg d 长期维持 减量或停药后易复发者 联合使用糖皮质激素 0 5mg kg d 可提高缓解率 他克莫司0 05mg kg d 分2次口服 3个月稳定缓解后 逐渐减量到最小剂量维持缓解 12 预后 MCD的预后较好 超过90 的患者生存期在10年以上 较少进展到终末期肾病 尿蛋白丢失较多 严重高血压及肾功能损害者预后较差 一般情况良好的MCD患者不会表现为进展性的慢性肾脏病如果出现此现象需要考虑FSGS的可能 激素敏感者预后好 激素抵抗者预后差 13 肾小球硬化 FSGS FSGS 是原发性肾小球疾病中常的病理类型之一 自然病程短 预后较差 在发病5 10年后20 30 的患者可进入终末期肾衰竭 ESRD 14 肾小球硬化 FSGS 诊断 1 临床表现 蛋白尿 成人其中70 可伴有镜下血尿 肾功能下降 30 45 的患者可发生高血压2 肾组织病理硬化性病变仅累及部分肾小球 50 和部分毛细血管襻 50 早期病变仅累及皮髓交界处肾小球 免疫病理主要为lgM伴或不伴有C3在肾小球系膜区 血管襻呈团块状沉积3 需除外各种原因导致的继发性FSGS如足细胞相关蛋白异常 a肌动蛋白4突变 podocin突变等 HIV感染 药物中毒 海洛因 干扰素 锂等 肾发育不全 肾脏手术 孤立肾 寡肾小球巨大症 肥胖 糖尿病 发绀型先天性心脏病等 15 FSGS的治疗 目标是 蛋白尿的控制达到完全缓解或部分缓解保护肾功能 临床表现非NS的FSGS ACEI ARB 饮食控制 降脂 抗凝等治疗 表现为NS的特发性FSG 由于自发缓解罕见 总体预后较差 故建议给激素或激素加免疫抑制剂治疗 但由于缺乏很强的随机 对照研究 尚无很好的循证医学依据 16 FSGS的治疗中的注意事项 CSA适应证 不能耐受大剂量激素治疗或有禁忌证的FSGS患者 光镜下肾小管间质无明显病变 或仅有轻度病变 B 禁忌证 存在肾功能不全 GFR 30m 1 73m2 min 全感染 光镜下有重度肾小管间质损害 17 CsA 使用注意 目前不推荐单独应用 多采用CsA与中小剂量糖皮质激素联合使用 如果治疗6个月无效 或治疗后血肌酐超过基线的30 应减量或停药 定期观察肝肾功能 以及血钾变化 可联合应用CCB 或ACE ARB 以减轻CSA的毒副作用 停用CsA后 如患者很快复发 再次应用CsA治疗后有效性也降低 18 fk506 用法同MCD注意事项 可与中 小剂量糖皮质激素联合使用 如果治疗6个月无效 或治疗后血肌酐翻倍 应立即停药 治疗后如果出现高血糖 心律失常 肝功能损害 可将FK506的剂量减半 必要时停药 19 吗替麦考酚酯 MMF 又称骁悉 有限的临床资料显示 对激素及CsA耐受的FSGS患者 MMF治疗后可达到全部或部分缓解 停药后是否复发及长期应用的疗效和并发症尚不清楚 故在其他药物治疗疗效差或出现严重不良反应不能耐受时 可考虑MMF治疗 1 用法 一般MMF的治疗起始剂量在1 0 2 0g d 疗程大于3个月 2 注意事项 治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半 如果病程中合并感染如肺炎 或白细胞 3 10 9 L 3000mm3 剂减半或暂停 待感染完全控制 或白细胞恢复正常后再加至原剂量 20 二 复发的FSGS患者的治疗 对激素治疗有效的特发性FSGS患者如果复发可再次给予激素诱导治疗 对于激素依赖的FSGS患者如果复发 可在激素治疗的基础上同时加用CIX或钙调神经抑制剂 21 三 激素抵抗型FSGS患者的治疗 对于激素抵抗型FSGS患者的治疗目前仍较为困难 建议给予CsA或FK506治疗 同时加用小剂量激素 目前仅有很少的研究提示CTX MMF 雷帕霉素 利妥昔单抗对激素抵抗型rSGS治疗可能有一定的效果 缺乏大量的证据支持 22 特发性膜性肾病 特发性膜性肾病 IMN 是成人肾病综合征最常见的病理类型 好发于40岁以上男性 男女之比为2 1 临床表现多为大量蛋白尿和肾病综合征 部分患者可伴有镜下血尿 高血压 23 临床表现 IMN好发于成年人 尤其是中老年男性 70 80 的IMN表现为肾病综合征 仅10 20 的患者24h尿蛋白定量 2g 部分可有镜下血尿 高血压 少于10 的患者伴有肾功能受损 IMN具有高凝倾向 血栓及栓塞并发症的发生率远高于其他肾小球疾病 常见下肢深静脉血栓 肾静脉血栓及肺栓塞 发生率高达3 60 当临床岀现双下肢水肿不对称 胸闷 咯血 气促 腰痛 肉眼血尿 不明原因急性肾衰竭等表现时 应考虑血栓栓塞并发症并行积极检查及治疗 24 治疗 建议根据蛋白尿程度和肾功能情况进行风险评估 24h尿蛋白8g或肾功能异常者为高度危危险 25 低风险 保守治疗为主ACEI ARB为基础控制血压 控制蛋白尿 保护肾功能 并给予低盐低脂饮食 调节血脂 抗凝等对症支持治疗 中度危险 先给予饮食控制及ACEI或ARB等对症支持治疗 观察3 6个月 若持续性肾病综合征状态并出现预后不良的因素 则给予激素联合免疫抑制剂治疗10 15 的高危组患者肾功能快速恶化可能与肾静脉栓塞利尿剂或其他药物引起的间质性肾炎 新月体形成有关 应以激素联合免疫抑制剂治疗为主 26 二 保守支持治疗 推荐长期使用ACEI或ARB治疗 1 降蛋白尿治疗 选用ACEI或ARB 从小剂量开始逐渐增至患者能耐受的最大剂量 2 控制血压 3 调节血脂 4 利尿治疗 5 抗凝治疗 6 饮食治疗 7 中医中药治疗 27 8 其他 1 在能耐受的情况下 建议逐渐增加ACEI或ARB剂量 使蛋白尿1g d时 降压治疗的目标为4g 血浆白蛋白 25g L 考虑使用激素联合免疫抑制剂治疗 28 三 糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗 建议IMN伴有肾病综合征且符合以下条件之一的患者使用激素联合免疫抑制剂治疗 经6个月降压及降尿蛋白治疗后尿蛋白仍 3 5g d 尿蛋白高于基线值50 以上且无下降趋势 存在肾病综合征相关的严重 致残或致命的并发症 自明确诊断起6 12个月血肌酐上升30 但eGFR不低于30ml 1 73m2 min 且该变化无法以相关并发症解释 对于血肌酐 320umol L或eGFR 30ml 1 73m min 且超声提示肾脏体积明显缩小 不建议使用免疫抑制剂治疗 29 1 IMN初次治疗建议首选交替使用口服 静脉糖皮质激素 静脉烷化剂治疗6个月 优先考虑环磷酰胺 初次治疗至少需6个月 药物治疗方案如下 30 1 糖皮质激素 环磷酰胺方案 A 泼尼松 选一个范围 年龄65岁 初始剂量为0 5mg kg d 如肾病综合征缓解 原方案治疗继续2周后激素减量 若肾病综合征未缓解 继续原方案治疗3个月后激素减为0 5 0 8mg kg d 再治疗3个月如无效则中止该方案 B 每月静脉滴注环磷酰胺 0 5 0 75g m2 前6个月每月治疗1次 后6个月每2个月治疗1次C 骨化三醇和钙剂治疗 D 低分子肝素抗凝 血浆白蛋白 25g L 及抗血小板黏附治疗 31 环孢素 CsA 和他克莫斯 FK506 初次治疗中使用适用于不能耐受烷化剂或有禁忌证的患者 建议至少治疗6个月6个月后未完全缓解或部分缓解则停用 6个月后能完全或部分缓解可继续使用 4 8周后减至初始剂量的50 总疗程至少为12个月 治疗期间及肾功能恶化时 血肌酐升高20 需定期监测CNI血浓度 32 2 糖皮质激素 FK506 疗程为12个月 A 泼尼松 初始剂量为0 5mg kg d 如NS缓解 原方案治疗继续2周后激素减量 若NS不缓解 继续原方案治疗3个月后减为0 3 0 4mg kg d 再治疗3个月后如无效则中止治疗 B FK506 Tacrolimus 初始剂量为0 05mg kg d 监测FK506浓度在5 10ng ml范围内 若肾病综合征缓解 足量使用3个月后FK506减1mg d 继续使用3个月后FK506再减1mg d 根据缓解情况逐渐减量 33 C 血浆白蛋白25g L时 抗血小板黏附治疗 D 非二氢吡啶类CCB有肾脏保护作用E 骨化三醇 罗钙全 和钙剂治疗F 保护胃黏膜 预防骨质疏松 控制血脂等对症支持治疗 G 监测血糖 血脂 34 3 糖皮质激素 CsA方案 疗程为12个月 A 泼尼松 初始剂量为0 5mg kg d 如肾病综合征缓解 原方案治疗继续2周后激素减量 若肾病综合征不缓解 继续原方案治疗3个月后减为0 3 0 4mg kg d 再治疗3个月后如无效则中止B CsA 3 4mg kg d 分2次口服 监测CsA的谷浓度 峰浓度 谷浓度为100 200ng m 峰浓度为700 800ng ml 监测肾功能 C 非二氢吡啶类CCB有肾脏保护作用 D 骨化三醇和钙剂治疗 E 血浆白蛋白 25g L时 低分子肝素抗凝治疗 血浆白蛋白 25g L时 抗血小板黏附药物治疗 35 肾功能恶化的治疗 肾功能急进恶化时建议重复肾活检 肾功能急进恶化定义为非大量蛋白尿 15gd 情况下1 2个月内血肌酐翻倍 给予强化免疫抑制治疗预后IMN具有自发缓解倾向 影响IMN预后的因素包括初次肾活检间质病变程度 肾功能不全程度和持续大量蛋白尿 高血压 这些危险因素常影响患者肾脏的长期存活 36 IgA肾病 占肾活检患者的30 45 肾脏免疫病理特征显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积 临床表现主要表现为血尿 可伴有不同程度的蛋白尿 高血压和肾功能受损 前多有上呼吸道感染 少数伴有肠道或泌尿道感染 是导致终末期肾脏病的最常见肾小球疾病 37 iga治疗原则 一 肾脏病进展风险评估全部病例应在诊断时和随访期间观察蛋白尿 血压和肾小球滤过率 GFR 以评估肾病进展的风险 二 单纯性血尿 感染相关预防感染 三 降蛋白尿和降压治疗 四 免疫抑制治疗 38 iga治疗原则 五 非典型IgA肾病的治疗 1 对肾活检病理表现为微小病变伴系膜区IgA沉积的患者 通常大多数学者认为该类患者为微小病变肾病合并IgA沉积 建议按微小病变肾病治疗 2 对快速进展性新月体型lgA肾病患者 建议使用激素和环磷酰胺 治疗与抗中性粒细胞胞质抗体 ANCA 相关性血管炎相同 3 对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者 若肾功能损伤5日后仍改善 可考虑进行肾活组织检查 IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者 建议给予支持疗法 39 六 其他治疗 1 近来美国的前瞻性随机对照研究表明 采用鱼油6 12g d对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用 2 目前并没有强