43例早发型重度子痫前期期待治疗的临床分析.doc

43例早发型重度子痫前期期待治疗的临床分析作者：臧学利单位：淮北矿工总医院妇产科【摘要】目的探讨早发型重度子痫前期期待治疗对母婴预后的影响。方法回顾分析43例早发型重度子痫前期患者，根据其发病孕周分为3组：A组孕周<28周，B组孕周2831+6周，C组孕周3234周，比较3组患者期待治疗的平均时间，并发症和围生儿结局。结果 早发型重度子痫前期3组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，新生儿病死率和围生儿病死率随着发病孕周的延长及治疗时间的延长而显著降低(P<0.05)。结论 早发型重度子痫前期严重影响母婴预后，适当期限内保守治疗有助于改善母儿结局。【关键词】 早发型重度子痫前期;并发症;期待治疗;围生儿死亡 Clinical analysis on expectant management in 43 cases of early onset severe preeclampsia.Zang XueliDepartment of ObstetricsandGynecology，Huaibei Miners general hospital，HuaiBei 235000，ChinaAbstract Objective To investigate the effects of expectant management on the maternal and/or infant outcomes in pregnant women with early onset severe preeclampsia.Methods A retrospective study was carried out on 43 patients with early onset severe preeclampsia from Jul2004 to Dec2008.They were divided into three groups according to hospitalizd week of gestation:group A(<28wks),groupB(2832wks),and group C(3234wks). Results There was nosignificant difference about the maternal complication rates in early onset severe preeclampsia among the gestational week groups(p>0.05). The perinatal and neonatal mortality rates declined along with the prolongation of onset week and time of treatment (P<0.05).Conclusion The early onset severe preeclampsia badly influences the maternal and neonatal outcome. The expectant treatment contributes to the improvement of maternal and perinatal outcomes.Key words Early onset severe preeclampsia; Complication;Expectant treatment;Perinatal mortality妊娠期高血压疾病是妊娠期特发和常见的并发症，尤其是早发型重度子痫前期发病早、病情重，严重威胁母婴健康及生命安全。大多数学者将发病在34孕周前的重度子痫前期称为早发型，但也有学者认为以孕32周为界定值更能准确反映发病孕周与围生期结局的关系1,2。本文通过对我院43例早发型重度子痫前期的病例进行回顾性分析，进一步探讨早发型重度子痫前期期待时间、终止妊娠的最佳时机和方式。1 资料与方法1.1 临床资料 2004年7月至2008年12月在我院分娩的早发型重度子痫前期患者43例，年龄2339岁，初产妇28例，经产妇15例，所有病例均符合第7版妇产科学诊断标准，根据其入院孕周分为3组，A组(孕周<28周)6例，B组(28≤孕周<32周)18例，C组(32≤孕周<34周)19例。1.2 观察指标 母体方面：观察各组患者并发症的发生情况：包括抽搐、脑血管意外、心力衰竭、肾功能损害、肝功能损害、肺水肿、视网膜剥离、低蛋白血症、腹水、血小板下降、HELLP综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥及产后出血。围生儿方面则观察胎儿窘迫、新生儿窒息、胎死宫内及新生儿死亡的情况。1.3 治疗方法 所有患者入院后予完善各项相关检查;患者卧床休息，间断吸氧，注意营养，同时密切监测母胎情况;解痉，降压，必要时扩容治疗，视病情、孕周、胎盘及胎儿情况确定终止妊娠的时机和方式，治疗效果不明显、出现母儿并发症时予终止妊娠，并在终止妊娠前常规使用地塞米松促胎肺成熟。1.4 终止妊娠指征 病情难以控制、血压控制失败，舒张压持续高于110 mmHg;出现严重的并发症或合并症，如：子痫反复发作，胎盘早剥，肺水肿，HELLP综合征;胎儿监护提示胎儿基线变异消失，反复晚期减速或重度变异减速或B超检查显示脐动脉舒张末期反流或缺失;孕周超过34周，胎儿成熟。1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行处理，均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 并发症比较 43例患者并发症情况，A、B、C 3组并发症发生率随发病孕周延长而下降，见表1。表1 3组早发型重度子痫前期患者并发症情况2.2 期待治疗时间及分娩方式 B组期待治疗时间长于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和C组间差异无统计学意义，B组和C组患者分娩方式以剖宫产为主，A组患者引产和剖宫产各占50%，见表2。表2 3组早发型重度子痫前期患者的治疗时间和分娩方式2.3 胎儿、新生儿情况比较 发病孕周越早，胎死宫内，胎儿窘迫，新生儿病死率及围生儿病死率越高，A组胎死宫内发生率明显高于其他两组(P<0.01)，B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。表3 胎儿结局3 讨论3.1 临床特点 与晚发型重度子痫前期相似，早发型重度子痫前期起病时间早、程度严重，发现时已属子痫前期，同时伴有较多并发症、合并症，较早发生多脏器功能受损，严重威胁孕妇和胎儿安全，有较高的孕产妇和围生儿病死率，及时终止妊娠是对母体最适宜的治疗手段，却造成医源性早产，新生儿病死率升高，本组资料显示，其中A组新生儿病死率高达100.00%。杨孜等3对255例重度子痫患者，影响围生儿预后的因素进行Logistic回归分析显示，终止妊娠，孕周是影响胎儿及新生儿病死率的主要因素，期待治疗虽然能减少因胎儿不成熟所致的围生儿病死率，但同时也增加了孕妇的危险。因此，终止妊娠的时间选择必须兼顾母胎双方，期待治疗的目的，就是在保证母体安全的前提下尽量提高胎儿生长能力，本组资料平均延长孕期11.3 d，未发生孕产妇死亡，新生儿病死率及围生儿病死率却明显降低，因此期待治疗是可行的，一旦出现严重的母儿并发症尽早终止妊娠，或妊娠已达34周，也尽快终止妊娠。3.2 临床治疗 早发型重度子痫前期发病时间早，胎龄小，大多数学者对其采取保守治疗，也称期待疗法，其目的在于保证母亲安全的前提下尽量延长胎儿出生胎龄，为促胎肺成熟及胎儿生长赢得时间以减少围生儿发病率和病死率，经期待治疗的43例早发型重度子痫患者无一例死亡，但对某些病例如子痫、肾功能严重受损、心衰、肺水肿、胎盘早剥、HELLP综合征、胎儿窘迫等，严重危及母儿生命者，则不论孕周大小，都应及时终止妊娠。采取保守治疗时应严密观察母胎病情变化。对母亲监测包括：血压、尿蛋白定量、24 h尿蛋白总量、肝肾功能、血常规、凝血功能。对胎儿监测包括：胎动、胎心率;无负荷试验(NST);超声检查。处理：解痉，镇静，首选硫酸镁，降压，糖皮质激素，促胎肺成熟及氨基酸促胎儿生长。文献报道，重度先兆子痫经保守治疗后平均延长孕期1015.4 d，妊娠和分娩结局获得明显改善4，本资料显示延长孕龄，明显改善围生儿预后，在期待治疗时间，若病情控制平稳、无母儿并发症发生。多数学者期望继续维持妊娠至34周，如发生难以控制的高血压、严重并发症、胎盘功能下降或胎儿窘迫等则应及时终止妊娠。3.3 早发型重度子痫前期终止妊娠的时机及方式 及时终止妊娠是治愈重度子痫前期的有效方法，终止妊娠的方法有剖宫产术、水囊引产。缩宫素引产，由于早发型重度子痫前期极低体质量儿和超低体质量儿的病死率较高，应对孕妇的整体状况，胎儿的成熟度，所具备的医疗条件，危重儿、早产儿救治水平综合考虑，同时征求家属意见。一般胎龄<28周的胎儿多难以存活，一般选择引产经阴道分娩，以减少产妇的创伤。对于胎龄≥28周的胎儿，由于大部分孕妇的宫颈条件不成熟且胎盘功能减退，剖宫产可使胎儿迅速脱离宫内不良环境。近年来剖宫产手术技巧和方法不断改进，安全有效的麻醉，使剖宫产已成为早发型子痫前期终止妊娠的主要手段5，并且剖宫产能减少早产儿颅内出血的可能性，能避免产妇因阵痛刺激加重病情并降低血中儿茶酚胺水平。早发型重度子痫前期期待治疗可明显改善围生儿预后，国内外学者已达成共识6。对早发型对重度子痫前期最为合适的治疗方案，是在期待治疗对母儿的危险。与即刻终止妊娠导致早产及由此给新生儿带来的危害中找到平衡点。总之，早发型重度子痫前期患者，适当的期待治疗是可行的，但须严格掌握适应证，充分评估母儿发生并发症的潜在危险性与胎儿娩出后的生存能力，选择理想的终止妊娠时机和方式是处理的关键7。【参考文献】 1 杨孜，王枷略，黄萍，等.重度子痫前期临床发病类型及特点与围产结局的关系.中华妇产科杂志，2006，41(5)：302-306.2 Withagen MI,Wallenburg HC,Steegers EA,et al.Morbidity and dereiopment in childhood of infants born after temporising treatment of early onset pre-clampsia.BJOG，2005，112(7):910-914.3 杨孜,李蓉，石凌懿，等.早发型重度先兆子痫的临床界定及保守治疗探讨.中华妇产科杂志，2005，40(5)：302-305.4 刘山.重度子痫前期子痫患者70例临床分析.安徽医学,2009,30(3):322-323.5 Hall DR,Odendaal HJ,Kirsten GF, et al.Expectant management of early onset severe preeclampsia perinatal outcome. BJOG,2000,107:1258-1264.6 Vigil-De Gracia P,Montufar-Rueda C, Ruiz J. Expectant management of severe preeclampsia an