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胰腺疾病 四川大学华西医院 张肇达刘续宝 1 第一节急性胰腺炎 2 定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程 在不同的病理阶段 可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统 3 病因 胆道结石酒精高脂血症高钙血症感染创伤外伤手术ERCP胆 胰管梗阻胆道蛔虫肿瘤胰腺分裂畸形十二指肠乳头狭窄 药物缺血休克心肺血循环短路动脉性栓子血管炎遗传性混合型 两个以上的致病因素存在特发性 原因尚未确定 4 胆道疾病 共同通道学说 解剖78 其他如蛔虫 肿瘤 乳头狭窄 胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸 急性胰腺炎的致病病因学说 5 胆道疾病 共同通道学说 解剖78 其他如蛔虫 肿瘤 乳头狭窄 胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸 急性胰腺炎的致病病因学说 6 酒精直接 损伤胰腺间接 胰腺分泌致压力增高括约肌痉挛致压力增高蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织 酶原被胶原酶激活 引起一系列酶的激活 产生自体消化 酒精致病学说 7 发病机制 提前激活 酶 损害胰腺 酶 局部损害 坏死 脓肿出血 穿孔 全身脏器损害 死亡 细胞因子 多器官功能障碍 胰蛋白酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 磷脂酶A2 激肽 致病因素 休克 8 病理分型 水肿型出血坏死型 间质水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎无菌性坏死感染性坏死急性期后胰腺假性囊肿胰腺脓肿 9 临床表现 腹痛 腹胀 恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血 休克 黄疸 发热Gray Turner征 Cullen征 10 Gray Turner征 发生率约3 为重症急性胰腺炎的表现 11 严重腹胀 腹腔间隔室综合症 12 诊断临床表现 症状与体征 腹痛腹胀恶心 呕吐发热腹部及腰部体征黄疸休克表现 13 实验室检查 血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶 肌苷清除率血象增高血钙降低血糖增高 严重程度 诊断 14 淀粉酶的变化规律 血淀粉酶3 12小时始升高 24 48小时达高峰 2 5天后正常尿淀粉酶12 24小时始升高 持续1 2周 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官 15 可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因 一 胰腺疾病1 胰腺炎4 巨淀粉酶血症 1 急性胰腺炎5 烧伤 电击伤 2 慢性胰腺炎 胰管堵塞6 糖尿病酮症酸中毒 3 胰腺炎的并发症7 妊娠胰腺假性囊肿8 肾移植胰源性腹水9 脑外伤胰腺脓肿10 药物影响2 胰腺外伤3 胰腺癌三 其他腹部疾病二 非胰腺疾病1 胆道疾病1 肾功能不全胆囊炎2 腮腺病变胆石症腮腺炎2 消化性溃疡穿孔腮腺结石 腮腺管梗阻3 肠梗阻放射性涎腺炎4 异位妊娠破裂颌面部手术后5 腹膜炎3 肿瘤性高淀粉酶血症6 动脉瘤肺癌7 慢性肝病食管癌8 手术后高淀粉酶血症乳腺癌和卵巢癌 16 诊断性穿刺 方法意义1排除其它急腹症 胆汁或胃肠内容物2诊断 血性 红葡萄酒色或咖啡色 淀粉酶涂片查细菌 细胞 17 影像学诊断 腹部x片超声诊断CTMRI 18 正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图 19 正常胰腺的CT图像 20 急性胰腺炎的CT图像 21 急性胰腺炎的CT图像 22 急性胰腺炎后胰周脓肿形成 23 治疗 非手术治疗手术治疗 24 非手术治疗 非手术治疗是治疗的主要手段 几乎所有的轻型和70 80 重型可以用非手术治疗治愈 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施 25 监护胰腺 休息 的措施禁食 禁水 胃肠减压水 电解质平衡防治胰周感染营养支持腹腔灌洗对症处理 中医汤药 柴芩承气汤等 胃管注入或灌肠中药静脉制剂 生脉注射液等 外敷药物 如六合丹等 西医 中医 26 手术指征 1 非手术治疗 病情恶化 2 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿 3 出现了需要外科处理的并发症 如消化道瘘 腹腔或大出血等 4 出现间隔室综合症 5 暴发性胰腺炎 6 不能排除其它急腹症时 27 手术方式 1 规则性胰腺切除术 已少用 2 坏死组织清除 胰周引流术 1 网膜囊引流术 2 开放引流术 3 后上腰腹膜后引流术3 并发症的手术 肠造瘘术假性囊肿内 外引流术 28 网膜囊引流术 29 开放引流术 30 31 32 经后上腰腹膜后引流术 33 34 第二节慢性胰腺炎 35 其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内 外分泌功能减退或丧失 36 病因 慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒 特别是在西方国家 在我国胆道疾病为主要病因之一 37 病理 胰腺缩小变硬呈管状 胰管狭窄伴节段性扩张 其内可有胰石形成 也可有囊肿形成 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏 如腺泡细胞丢失 胞体皱缩 纤维增生 钙化和导管狭窄 38 临床表现 腹痛 反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高体重下降后期可能出现内分泌功能不足 糖尿病 和外分泌功能不足 脂肪泻 39 诊断 CT 可见胰腺实质钙化 结节状 密度不均 假囊肿形成或胰管扩张等 ERCP 可见胰管扩张 平时见不到的 级小分支也显影 显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张 结石影 也可见假囊肿形成 40 慢性胰腺炎的临床症状 特征性疼痛 消化不良症状 服用消化酶可以改善临床症状 血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常 筛选试验腐部X光平片 腹部B超 腹部CT ERCP 功能试验 慢性胰腺炎 功能低下 临床再评估 3 6月 其他问题 41 CT显示胰腺导管扩张和结石 42 治疗 镇痛饮食疗法糖尿病者 应用饮食控制 控制血糖营养支持 主要目的在于控制腹痛 处理内分泌和外分泌不足 非手术治疗包括 43 外科手术 目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等 主要有引流术和切除术 引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术 胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术 胰体尾或胰尾切除术 切除术 44 胰管切开减压和取石 胰肠吻合术 45 46 47 48 保留十二指肠的胰头切除术 49 50 51 第三节胰腺癌 52 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤 40岁以上好发 男性比女性多见 90 的病人在诊断后一年内死亡 5年生存率仅1 3 胰腺癌概念 53 胰腺癌包括胰头癌 胰体尾癌和胰腺囊腺癌等 90 的胰腺癌为导管细胞腺癌 另外还有黏液癌和腺鳞癌 最常见的部位是胰头部 称为胰头癌 54 发病情况 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势男性比女性多见好发部位 胰头多见 55 致病因素 与年龄增长有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关 56 组织分类 胰管癌胰管上皮细胞癌 约占90 腺泡细胞癌胰岛细胞癌 57 转移和扩散途径 淋巴转移癌浸润门静脉 肠系膜上静脉胰内转移跳跃式转移 多灶癌腹腔内播散性转移血行转移肝 肺 骨 58 临床表现 不典型 腹痛上腹痛和上腹饱胀不适 黄疸黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关 消瘦患病初期即有消瘦 乏力 体重下降 59 诊断 实验室检查血尿淀粉酶 肝脏功能 胰腺外分泌肿瘤标记物 如CEA CA19 9 CA125影像诊断B US CT ERCP PTCD DSA PET细胞学检查胰液 FNA 60 胰头癌的CT图像 61 胰头癌的MRI图像 显示胆道和胰管梗阻 62 早期诊断和鉴别诊断 早期诊断重视相关症状影像学和血清标志物的应用被误作下列疾病 肝炎 胰腺炎 胆石症 胃病 胃癌 肝癌 63 治疗 胰腺癌的治疗原则 仍应该提倡早期发现 早期诊断和早期手术治疗 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法 放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法 64 治疗 外科手术治疗根治性切除术姑息性手术非手术治化疗和介入化疗 5 Fu MMC 健择 氟胞苷 放疗生物治疗 65 外科手术治疗 根治性胰十二指肠切除 胰