肺结核诊断与鉴别诊断.ppt

肺结核诊断与鉴别诊断 诊断依据 临床诊断影像学诊断实验室诊断辅助诊断试验性 诊断性治疗 肺结核的诊断原则 以细菌学检查为主 结合影像学 临床表现 必要的辅助检查及鉴别诊断 进行综合分析作出 病史特点 结核病接触史 特别是与排菌肺结核病人密切接触者结核病相关疾病 糖尿病 矽肺 长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂 HIV AIDS 慢性营养不良 酗酒 肝硬化 胃切除术 肾功能不全行血液透析 甲状腺功能低下 恶性肿瘤 精神病 病毒感染 妊娠及产后肺结核及肺外结核病史 临床诊断 发热 37 80 结核病人有发热症状 常缓慢起病 无明确发病史 长期或较长期午后或傍晚低热 中等度发热 午后潮热 逐渐退热 伴夜间盗汗 疲乏 无力 面颊潮红 消瘦等 早晚相差1 以上 末梢血检查常无白细胞总数 中性粒细胞明显增多等急性炎症表现 一般抗生素治疗无效 试验性抗结核治疗后多数病人可于2 4周后退热 临床诊断 咳嗽咳痰 早期轻症肺结核可无咳 无痰 不自觉咳嗽开始 逐渐加重 经数周至数月不愈 活动性病变 空洞形成咳嗽加重痰量增多 支气管结核 早期胸膜结核 刺激性干咳或剧烈咳嗽 对症及抗感染治疗无效 临床诊断 血痰或咯血 20 90 结核病变进展侵蚀邻近血管 空洞性病变易咯血 纤维厚壁空洞内肺动脉瘤或支气管动脉破损时 血量大 反复咯血应考虑支气管结核 支气管结石 临床诊断 呼吸困难 轻度肺结核常无呼吸困难 当肺部病变广泛 常有明显的限制性肺功能障碍 支气管结核致气管 支气管狭窄 肿大的支气管旁淋巴结压迫也可引起呼吸困难 结核性胸膜炎可有明显呼吸困难症状 临床诊断 结核超敏感症候群 年轻女性多见 结核风湿性关节炎 疱疹性结膜炎 角膜炎 结节性红斑 四肢关节痛 低热 血沉增快 抗链 O 及类风湿因子阴性 关节无明显肿胀畸形 PPD强阳性或阳性 结节性红斑或环形红斑 下肢胫前伸侧面或踝关节附近 常多发 易于融合 周围组织水肿 临床诊断 血液学变化 血液学变化 血像正常或白细胞轻度增多 淋巴细胞比例较高级轻度贫血部分患者出现类白血病反应 白细胞减少 或全血减少 临床诊断 体征 随病变的大小 部位及范围不同而不用 无特异性 临床诊断 与排菌病人有密切接触史 既往有结核病史 有结核相关性疾病 常见有咳嗽 咳痰 咯血 盗汗 疲乏 午后低热 胸痛 呼吸困难 食欲不振 体重减轻 月经失调等 其中咳嗽 咳痰 3周或咯血是肺结核的主要可疑症状 起病较隐匿 病程迁延 抗感染治疗无效或效果不佳 既往或近期有结节性红斑 疱疹性角膜炎 结膜炎 结核风湿性关节炎等结核超敏感症候群 并可除外其他病因者 临床表现特点 实验室诊断 细菌学检查为主 每个肺结核病例均应进行痰结核菌检查 基因诊断 血清学诊断 生化检查具有一定参考价值 不作为诊断肺结核的常规方法 萋尼氏染色 荧光染色 罗氏培养 药敏试验 我国目前最常用的结核病实验室诊断技术 快培 药敏试验 细菌学检查 涂片染色显微镜检查 阳性率低 30 50 灵敏度为104 105 ml 涂片阳性是主要传染源 但诊断肺结核的敏感性较低 痰标本量 5ml可提高检出率 纤维支气管镜收集的支气管分泌物 支气管肺泡灌洗液也可提高结核菌的检出率 设备要求低 操作简便 易掌握 快速 能在基层广泛推行 不能区别何种分枝杆菌 但90 以上是MTB 特异性较高 不能区分死菌或活菌 实验室诊断 分枝杆菌培养技术按照使用培养基的不同分为 固体培养 目前全球应用最为广泛的结核菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养 液体培养 通常也称为 快培 最常用的液体培养技术多基于Middlebrook培养基 实验室诊断 分离培养灵敏度为10 100 ml 提高阳性检出率15 20 左右 证明是活菌 同时可以鉴定明确是否为结核菌 目前常作为病源学诊断的 金标准 可以进一步进行药物敏感性检测 所需时间较长 需要有一定的设备和技术要求 实验室诊断 结核菌药物敏感性检测 对肺结核痰菌阴转后复阳 化学治疗3 6个月痰菌仍持续阳性 经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测 原发耐药率较高地区 有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测 目前国内采用绝对浓度间接法 也可采用比例法 实验室诊断 罗氏培养的缺点 需要时间长需要特殊设备和耗材 更高的生物安全级别 因此价格较贵操作过程复杂 需要专业技术人员需要安全 快捷的标本转运不便于开展 技术复杂 需要时间较长 价格等因素 削弱了培养敏感性较高的优势 实验室诊断 MGIT 分枝杆菌生长指示管 Bactec MGIT 960 MGIT系统 mycobacterialgrowthindicatortube 液体培养基 生长指示剂 采用含有荧光显示剂的MGIT培养管 随着分枝杆菌生长O2不断消耗 管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光 根据荧光强度来判断细菌生长情况 解决放射污染问题 价格较贵 实验室诊断 MGIT BectonDickinson制造的液体培养基 优点比固体培养快 平均10 12天vs 20 24天 比固体培养基更敏感可以自动判读 或使用标准指示管和操作手册进行判读也加快了药敏试验的速度局限需要NALC NaOH进行痰处理和离心普通菌群的污染很常见比固体培养更经常地检出非结核分枝杆菌 常常不致病 确定诊断前必须对所有的阳性培养物进行结核分枝杆菌的鉴定比固体培养基昂贵 MGITandLJCulture 分子生物学 PCR技术检测结核杆菌核酸特异序列片段 荧光素标记肽核酸探针原位杂交技术检测结核杆菌复合群 MTC 与非结核分枝杆菌 NTM rRNA 噬菌体检测结核杆菌技术 实验室诊断 免疫学检查 很难达到满意的结果 即在90 95 特异性基础上达到可接受的敏感性 全血r干扰素测定法 检测CFP 10和ESAT 6这 种结核分枝杆菌特异性抗原 大多数NTM和BCG没有此抗原 有可能区分BCG和自然结核菌感染 细胞因子检查 实验室诊断 抗结核抗体 829例结核病患者 278例非结核性肺部疾病患者 125例健康志愿者结核分枝杆菌TB一SA抗体检测诊断菌阳肺结核的敏感度为75 1 菌阴肺结核的敏感度为68 9 肺外结核病的敏感度为71 2 结核病的总体敏感度为2 0 特异度为82 1 高孟秋 初乃惠 结核分枝杆菌特异性蛋白抗体检测在结核病诊断中的价值 中华结核和呼吸杂志2007 30 12 918 920 实验室诊断 抗结核抗体 ADA 结核患者两种方法检出率 肺结核组ADA 38 0 10 1 健康组人员血清 8 4 2 5 P 0 01 赵韧 傅能 血清结核抗体和腺苷脱氨酶测定在肺结核诊断中的价值 中国基层医药2009 16 11 2022 2023 实验室诊断 ELISPOT技术 ESAT 6和CFP 10基因仅存在于致病性分枝杆菌中 所有BCG和大多数环境分枝杆菌基因组中均不含有此基因 即不表达ESAT 6和CFP 10蛋白 ESAT 6和CFP 10基因位于一个操纵子样结构中彼此相邻 两者约有40 的同源性 具有相同的免疫学特性 对M bovis进行基因双敲除可导致致病原的毒力下降 这表明这两个分子在免疫发病机制和毒力上可发挥重要作用 实验室诊断 29 ELISPOT的优点 ELISPOT是近年以来发展起来的建立在ELISA基础上的酶联免疫分析技术 灵敏度高 最低至1 100万细胞精度的活体外频率测量 这种分辨率已经远远超过ELISA法测量的精度 快速 检验过程约1 2天 能够比较快速地进行结核感染的诊断 准确 ELISPOT方法中细胞产生的细胞因子分泌到胞外后即立刻被相应抗体所捕获 不受细胞因子的代谢及半衰期的影响 结果相对较准确 实验室诊断 ELISPOT技术 应用多种抗原作为诊断标志物 主要诊断手段之一 病灶定位 病灶影像分析 包括范围 形态 密度 边缘 境界 周围病灶剂其他特点表现 动态观察变化 不典型表现难以定性 特异性远远低于细菌学检查 需密切结合临床及实验室检查进行综合分析 影像学诊断 X线影象学诊断 肺结核的典型X线表现 多发生在肺上叶尖后段 肺下叶背段 后基底段 病变可局限也可多肺段侵犯 线影像可呈多形态表现 即同时呈现渗出 增殖 纤维和干酪性病变 也可伴有钙化 易合并空洞 可伴有支气管播散灶 可伴胸腔积液 胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时 结核球 直径多在3 以内 周围可有卫星病灶 内侧端可有引流支气管征 病变吸收慢 一个月以内变化较小 影像学诊断 原发性肺结核 原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大 影像学诊断 纵膈淋巴结肿大的各种病因 感染性疾病 非结核分枝杆菌淋巴结炎 支原体肺炎 传染性单核细胞增多症 组织胞桨菌病新生物 中心型肺癌 恶性淋巴瘤 白血病 癌性淋巴结转移 中心型支气管腺瘤职业病 矽肺 煤工尘肺 急慢性铍中毒原因不明 胸内结节病 特发性含铁血黄素沉着症 弥漫性肺间质纤维化 嗜酸性肉芽肿首先排除前 后纵膈肿瘤 如胸内甲状腺 胸腺瘤 畸胎瘤 神经纤维瘤 食道囊肿 影像学鉴别诊断 急性血行播散性肺结核 两肺广泛均匀分布的大小密度一致的粟粒状阴影 X线影像学诊断 弥漫性阴影鉴别诊断 感染性疾病 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病与职业相关的疾病新生物 弥漫性细支气管肺泡癌 转移性肺癌全身性疾病在肺部表现医源性疾病 肿瘤放疗后肺炎原因不明的 肺泡蛋白沉着症等 X线影像鉴别学诊断 肺腺癌 男性 18岁 咳嗽 咳痰4月 曾发热 抽搐 当地诊断 血播性肺结核 结核性脑膜炎 结核性胸膜炎 抗结核治疗数月最终诊断 肺腺癌 两肺转移 脑转移 胸膜转移 肺腺癌 女性 70岁 50年前曾患 肺结核 后经治疗治愈 近一个月出现胸闷 气短 伴咳嗽 无发热 锁骨上淋巴结活检示腺癌转移 继发性肺结核表现多样 轻者可仅在肺尖部斑点状 索条状阴影或锁骨下浸润 重者可大叶性浸润 空洞形成 支气管播散 大叶或小叶干酪性肺炎 反复进展病变则多发或单发纤维厚壁空洞及新旧支气管播散灶 多伴胸膜增厚 心脏气管移位 肺门上提 代偿性肺气肿等 影像学诊断 继发性肺结核 继发性肺结核的鉴别 肺部圆形阴影的鉴别 常见原因1 感染性疾病 肺脓肿 肺炎性假瘤 肺真菌病 肺寄生虫病2 新生物 周围性肺癌 支气管腺瘤 孤立性肺转移癌 错构瘤3 先天性疾病 含液支气管肺囊肿 隔离肺 肺动静脉瘘4 其他 类风湿结节 肺梗塞5 肺外病变酷似肺内病变 叶间积液等 X线影像鉴别学诊断 烟曲霉所致结节 Aspergillusfumigatusinfectionina24 year oldmanwhohadsevereneutropeniasecondarytochemotherapyforacutemyelogenousleukemia OhYWetal Radiology2000 217 647 656 金葡菌所致结节 痰和血培养出金葡菌 Septicpulmonaryemboliina30 year oldmanwithAIDSwhohadanindwellingcentralvenouscatheter OhYWetal Radiology2000 217 647 656 空洞的鉴别诊断 感染性疾病 NTM 肺化脓 肺放线菌病 真菌病新生物 原发或转移性癌性空洞肺部囊性疾病 含气支气管肺囊肿 囊性支气管扩张结缔组织病 坏死性肉芽肿 肺类风湿结节其他 感染性肺囊肿 肺结核合并糖尿病 肺结核 肺结核 外带结节 针吸活检发现鸟分枝杆菌Pcariniipneumoniaandsubsequentatypicalmycobacterialinfectionina31 year oldmanwithAIDS OhYWetal Radiology2000 217 647 656 曲霉球Aspergilloma roundmassintheleftupperlobe visualizedbycomputedtomographyinayoungman Theetiologyoftheunderlyingcavitywasunknowninthiscase GadkowskiLB StoutJE Cavitarypulmonarydisease ClinMicrobiolRev2008 21 305 33 肺癌的X线和CT举例 RossiSEetal Radiographics2000 20 1245 1259 Ginsberg M S etal Am J Roentgenol 2004 183 293 296 支气管扩张合并感染 女性 53岁 反复咯血40余年 2006 07 09年因咯血抗结核治疗3年余 2011年6月做左全肺切除 术后病理报告 支气管扩张合并曲菌感染 弥漫性改变Diffuse 急性肺水肿出血结核真菌非特异性间质性肺炎亚急性和慢性病毒PCP药物或放射性肺损伤淋巴瘤 弥漫性间质改变最常见的是PCP CMV或VZV较少见为常见细菌 分枝杆菌或真菌粟粒性弥漫性改变常见的为结核或真菌 组织胞浆菌或隐球菌 OhYWetal Radiology2000 217 647 656 肺炎链球菌肺炎Pneumococcalpneumoniaina5 year oldchildwithsicklecellanemia OhYWetal Radiology2000 217 647 656 PCP肺炎Pcariniipneumoniaina36 year oldmanwithAIDS a Frontalchestradiographshowsdiffuseground glassopacitywithparticularconcentrationintherightlung b Transversethin sectionCTscanoftheleftlungshowsgeographicground glassopacity arrow inbothupperandlowerlobes OhYWetal Radiology2000 217 647 656 标准结核菌素1951年WHO推荐LotNO49608结核菌素纯蛋白衍生物 PPD 为国际标准 称PPD S 1995年哥本哈根Statens血清研究院将稳定剂吐温 Tween 80加到结核菌素 称为PPD RT23 用流行病学调查 标准剂量和标准技术标准技术为皮内注射法 在前臂掌侧或背侧面注射量为0 1ml 含5单位 72小时测量硬结直径 PPD皮肤试验 PPD皮肤试验 判断机体是否感染过结核杆菌的主要手段 强阳性者机体处于结核超敏感状态 对儿童原发性肺结核 结核性浆液膜炎有重要参考价值 成人强阳性具有参考价值 老年人阴性增多 参考价值降低 成人呈一般阳性反应无诊断意义 强阳性反应并伴有肺部可疑肺结核X线影象时 支持肺结核诊断 PPD皮肤试验 不易区分自然感染与卡介苗接种后效应 结核杆菌与非结核分枝杆菌感染 阴性反应一般不支持肺结核诊断 1 21 的活动性结核病人可呈假阴性反应 除反应前期 结素质量及技术因素外主要有 年龄 70岁以后反应能力下降 重症病人 营养不良 药物影响 主要有糖皮质激素 抗癌药等免疫抑制剂 某些疾病也可使皮肤试验呈阴性反应 肺炎支原体肺炎 肺癌及其他恶性肿瘤 结节病 病毒性疾患如麻疹 腮腺炎 水痘 脊髓灰质炎 流感 病毒性肝炎 HIV阳性等 有关疫苗接种后也能使结素一时性减弱或消失 PPD皮肤试验 纤维支气管镜 气管 支气管结核诊断有重要价值 尸检并发气管 支气管结核者40 左右 临床上支气