成人气管插管的操作流程双人法PPT课件.ppt

气管插管操作流程 经口明视下插管法 深圳市急救中心培训科赵伟医生二 一 年五月 1 只有呼吸道畅通 即开放气道 才有可能进行有效的人工辅助通气 无论是抢救重度外伤还是内科危重病人 首要措施就是保持呼吸道畅通 尤其在心肺复苏的过程中 无论是基础生命支持 第一个ABCD 还是高级生命支持 第二个ABCD 排在第一位 A 的始终是开放气道 2 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法 除全身麻醉外 在许多危重病人的抢救中 为有效进行机械通气 清除气管内痰液或血液 防止呕吐窒息 解除呼吸道梗阻创造了先决条件 气管插管所建立的人工气道 成为病人身上最重要的一条 生命线 3 根据CPR 2005国际指南 气管插管术是建立人工气道的 金标准 但不是唯一的 还有其他方法可以临时代替 如无创性氧气面罩 口咽管 喉罩通气道 紧急环甲膜穿刺 气管切开等 然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法 4 一 气管插管的适应症 5 1 各种全麻手术 需要气道管理 2 预防和处理误吸或者呼吸道梗阻 进行气道保护 如频发呕吐 腹内压极高 洗胃 颈部创伤 颈部肿块等 3 呼吸功能不全 需接人工呼吸机 4 心跳呼吸停止 需高级生命支持 6 二 相对禁忌症 1 喉头水肿 2 急性喉炎 3 气管部分横断 4 升主动脉瘤 5 心肺复苏时没有绝对禁忌症 7 三 气管插管的优缺点 8 一 优点 1 保持呼吸道通畅 防止误吸 2 保证人工气道密闭不漏气 便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理 顺利并有效地行正压通气 3 降低呼吸阻力 减少呼吸作功 9 二 缺点 1 需要专业的解剖 生理学知识和专门的培训 2 气管导管存在折屈不通 插管过深或导管脱出的危险 3 插管可引起较多的并发症 如因操作不当即刻引起的并发症 导管存留期间的并发症 以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等 10 四 气管插管方法学分类 一 经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速 而经鼻的耐受性较好 二 明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探1 明视 直型喉镜2 盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 11 五 有关的解剖学知识 12 13 1 喉头 14 喉头位于颈4 5椎体前面 为气管的入口 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用 也是发音的主要器官 由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成 喉头的重要结构包括会厌 声门裂和环甲膜三部分 15 1 会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖 覆盖在气管开口 平时始终处于半开合状态 从而保证呼吸随时畅通 但正好遮挡住下方声门裂的视线 使得直视下无法窥见气管开口 构成气管插管的最大障碍 而在吞咽时 会厌盖住气管入口防止呛水 在会厌上方 舌根部与会厌根部之间的盲腔称为 会厌谷 即是插管时喉镜放置的最终和最佳位置 16 2 声门裂 即左右声带之间的裂隙 为气管开口的标志 借助喉镜抬起会厌后 便可在明视下显露 声门裂暴露得越好则插管越顺利 声门裂的前2 3由膜性真声带构成 后1 3由杓状软骨声带突构成 17 3 环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带 结构十分薄弱 其重要解剖意义在于 如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息 来不及气管插管或无法气管插管时 可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术 马上缓解呼吸困难 取得立竿见影的神奇效果 18 2 气管 相当于颈7 胸5椎体前面 全长约为10 14cm 上连环状软骨 下止隆突 前壁由16 20个气管软骨环组成 后壁为肌肉层 迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳 尤其隆突受到刺激 支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停 19 表1 气管各部位的长度和内径 cm 20 3 左右支气管 右支气管总长2cm 与气管构成20 25 角 内径较粗 易误入左支气管总长5cm 与气管构成40 50 角 异物相对不易进入 21 4 上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧 头低位 直角 咽轴线 头部抬高 抵消 锐角 喉轴线 头部后仰 必须 三轴线平行得越好 则插管越顺利 22 如图 23 5 气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 第一标志 第二标志 24 六 气管插管的必备器械 一 喉镜1 弯型喉镜 Machintosh氏 放在会厌的上方抬会厌 暴露声门裂时不会损伤到会厌 2 直型喉镜 Miller氏 放在会厌的下方挑会厌 暴露声门裂时势必损伤到会厌 因此现已淘汰 25 二 气管导管 Portey导管聚氯乙烯制成 特殊无毒 固化套囊 不透X光 Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管有侧孔 Tovell导管内含螺旋金属丝 支气管导管仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管银制 无套囊 聚氯乙烯 带有套囊 26 表2 成人气管插管的实用数据 mm 27 表3 儿童气管插管的实用数据 28 七 经口明视下的插管方法与步骤 双人法 29 一旦病人有前述的气管插管适应症 即应及时实施气管插管术操作 由医生与护士两人配合 其中一人负责操作 简称术者 为主角A 而另一个人则从旁协助 简称助手 为配角B 2人共同完成气管插管 训练和考核均要求医生与护士互为AB角色 30 临床实施气管插管术操作 一定是先处理病人 稳定病情 给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后 再去做插管的物品准备 一边抢救病人 一边物品准备 这才是切合临床实际和规范要求的 而不是先去做插管前物品准备 置危重病人于一旁不顾 因此 双人法的气管插管步骤为 31 一 插管前处理病人 1 摆放体位 医生护士在接触患者之前 必须戴好无菌手套 手术帽和口罩 加强自我保护 评估现场环境安全后 术者首先站立于病人的头顶部 两脚一前一后蹲弓步 给病人摆放 去枕平卧位 简单方便 不用采取传统的 经典式 或 修正式 体位 32 2 开放气道 术者用 抬颏推额法 或 双手托下颌法 使病人头部尽量往后仰 打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物 同时畅通气道 显露喉结 使口 咽与喉三轴线彼此平行 插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定 始终无回位 助手需从旁协助 以便充分暴露声门裂 33 3 加压给氧 术者使用复苏球囊 面罩加压法手动给氧 采用 E C 手法固定氧气面罩 位置恰当 有效通气 见模拟肺膨胀 两次后 随即将球囊交予助手 由助手继续给病人100 纯氧有效通气2 3分钟 加压去氮充氧 力争维持患者血氧饱和度 95 以上 直至插管时方才暂停人工通气 34 4 镇静与麻醉 必要时 患者清醒时插管 需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂 这些药物能改善声带的可视度 防止患者呕吐及吸入胃内容物 使插管更加便利 如果你计划使用此类药物 在操作前必须对插管的难度进行评估 以下情况插管会比较困难 如患者既往有插管困难的病史 颈部活动度受限 鄂部较小 通过开口牵拉舌而咽部结构的可视度差 口腔开口受限 喉结与颏部较近等 另外 解剖学畸形 如肿瘤 创伤或感染所致 水肿 气道阻塞也可能增加气管插管的难度 因此 如果面对的是一个具潜在性困难的插管 你应当制定好应付偶发事故的计划 包括准备插管的替代技术 如使用弹性树胶探条 喉罩通气 纤维支气管镜或者外科方法 35 二 插管前物品准备 在助手继续人工通气抢救病人的同时 由术者去做插管前的物品准备工作 考核要求独立完成 助手不得在旁边提醒 整个准备过程限时2分钟内完成 要求无菌观念 不能污染气管导管和吸痰管 物品准备的顺序依次为 摆放有序 不能颠倒 36 在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾 选择成人规格的气管导管 要求导管内径至少为7 5mm 用10ml注射器检查充气套囊是否漏气 考核时套囊会人为设置细小破口 在导管内放入导引钢丝并塑型 确认导丝距导管开口至少有1 0cm距离 在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂 使用消毒的液体石蜡油 37 正确丈量镜片长度 选择一个大小合适的弯形喉镜片 检查喉镜光源亮灯后随手关闭 放置于左手边备用 一个带翼牙垫 两条固定胶布 吸引器连接吸痰管放置于床旁备用 最后术者在胸前挂好听诊器 还可准备导管固定器 插管钳 喷雾器和纤支镜等 考核时不需要 38 三 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂 物品准备完成后即开始气管插管 由术者全程做插管操作 助手在旁边协助 强调在解剖标志的引导下进行气管插管 关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂 39 40 1 打开喉镜 物品准备完成后 术者重新站回患者的头顶部 两脚一前一后蹲弓步 身体尽量往下沉 保持视线与病人喉轴线平行 打开喉镜并且亮灯 从听到 喀嚓 声开始操作计时 与此同时 助手移开氧气面罩 暂停球囊通气 41 2 保护口唇 术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇 左手正确手势握持喉镜柄 从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内 左手尾指顺势将病人下嘴唇推开 切勿把口唇压在镜片与牙齿之间 以免造成损伤 42 3 喉镜居中 喉镜从右侧口角进入口腔后 术者应将喉镜向左移动 推开舌体 以避免舌头阻挡视线 使喉镜位于口腔正中线上 保持居中位 不得偏斜 方能保证充分暴露声门 喉镜必须居中 否则将导致声门裂暴露得不好 此时不再需要保护口唇 术者应及时将右手移至病人前额 用虎口往下压额头 始终保持头后仰状态 43 4 以解剖标志为引导深入喉镜 喉镜在口腔居中即见到悬雍垂 第一标志 继续沿中线缓慢推进 待喉镜尖端过悬雍垂后 喉镜暂不深入 在原位上翘喉镜 翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后 即可见到会厌 第二标志 喉镜始终在会厌的上方向前深入 直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部 44 5 上提喉镜暴露声门裂 待喉镜尖端抵达会厌根部后 即可向前上方用力提喉镜 沿45 角的合力 此时手腕不要弯 决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙 用力上提喉镜便可使会厌随之而抬起 暴露其下方的声门 立马见到左 右声带及其之间的裂隙 45 上提喉镜的三个前提条件 只有同时满足下列三个条件 才能做 上提喉镜 的动作 1 喉镜必须居中 2 喉镜必须在会厌的上方 3 喉镜尖端必须抵达会厌根部 46 与此同时 助手可用力下压患者的喉结 给环状软骨施加一个稳定的向后 向上或者向右的压力 Sellick方法 既可以压迫食道 避免胃内容物的反流 也更便于观察声带 如果你仍不能清晰地看到声带 助手应轻轻地缓解施加于环状软骨的压力 因为此压迫有时会影响到观察 47 深入喉镜和暴露声门裂的整个动作 要求一气呵成 一步到位 喉镜在病人口腔内不能有来回进退 左右移动和反复寻找等重复操作动作 或者以病人的牙齿为支点去撬门牙 插管模型会发出 卡嗒 的报警声 48 四 直视下插管并调整深度 1 直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后1 3段交界处 斜口端朝左对准声门裂 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管 轻柔旋转导管 使其顺利地一次通过声门裂进入气管内 49 2 拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂1cm后 拨出管芯再前进 不允许带着管芯插到位 准确的插管深度为 成人再送入5cm 小孩2 3cm 即声门裂下6cm 此时导管套囊已完全通过声门裂 而导管顶端与气管隆突至少有3cm距离 最好做床旁X光胸片证实 调整并确认导管刻度距门齿为21 23cm 50 五 确定导管是否在气管内 1 套囊充气后捏皮球通气 插管深度到位后 术者立即用注射器给导管套囊充气5 10ml 捏压小气囊膨胀适中 随即下达口头医嘱 通气 由助手将复苏球囊连接气管导管 开始第一次捏皮球有效人工通气 此刻即停止操作计时 单纯插管操作过程限时20秒钟内完成 51 2 尽管是在明视下插入的导管 为确保万无一失 仍必须采用两种方法确定导管是否在气管内 1 出气法 按压病人双侧胸部 听和看导管开口是否有温热气流呼出 2 进气法 挤压复苏球囊 观察两侧胸廓是否均匀抬起 同时听诊上腹部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致 52 具体到考核 助手在捏皮球通气时 至少鼓四次气 由术者观察病人双侧胸廓是否均匀起伏 用听诊器检查上腹部有无气过水声 并将听诊器移至左右肺尖及肺底部听诊双肺呼吸音是否清晰 对称 要求共听5个点 由此判断插管位置正确无误 53 六 确定后妥善固定导管 1 退出喉镜 确定导管在气管内以后 方才允许从患者口腔内退出喉镜 必须先放入牙垫 然后再退出喉镜 顺序不能颠倒 牙垫的舌面应朝前 两片固定翼置于牙齿与口唇之间 不可压迫病人嘴唇 喉镜退出随即将患者头后仰的姿势改为头平仰位 54 2 胶布固定 术者用两条胶布以 八字法 交叉将牙垫和气管导管固定于面颊部 为了防止松脱 第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈 然后再捆绑固定到一起 在未完成胶布固定以前 始终有人用一只手握持固定住导管 胶布固定要求牢固 美观并且长短适宜 不能粘住患者嘴唇 55 七 保持呼吸道畅通 1 及时吸痰 气管插管成功以后 应随时气管内吸痰 湿化和护理 始终保持人工气道畅通 吸痰和湿化的方法要正确 注意无菌操作 56 2 准备呼吸机 助手继续用复苏球囊人工正压通气 而术者准备人工呼吸机 正确方法是先用复苏球囊手动捏皮球 而不要急于接人工呼吸机 待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸 并调节好呼吸机参数试运行无误以后 再过渡到人工呼吸机进行机械通气 57 八 特别提示 1 气管插管要求动作熟练 快速紧凑 时间在20秒钟内完成 不包括插管前的物品准备 如果是参加比赛或操作考核 需要采用秒表计时 在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟 将给予相应的加分或者减分 分值为0 5分 秒 但必须设定计时加减分的上限与下限 58 其目的在于防止操作考核过分追求完成插管时间 或者插管不顺利时无谓地浪费时间 上限设为10秒 即使插管时间再提前也不继续加分 即最多加到5分封顶 而下限设成60秒 如果超过此限度插管仍未成功则应停止操作 视为第一次插管失败 进行第二次插管和重新计时 59 2 如果气管插管失败或不顺利 应立即停止插管 退出喉镜和导管 不要再盲目地去乱捅 必须马上改为面罩给氧 一分钟后再次尝试 以免因插管时间过长 造成病人心搏骤停 或者喉头被捅水肿 第二次插管则重新开始计时计分 不受第一次插管时间延迟的影响 60 3 确定导管是否在气管内的动作 必须认认真真而不是装模作样地去作 这是为了对病人负责 如果是考试的话 自己察觉导管不在气管内 可以给第二次插管机会再试 但如果检查不认真 自己没有发现导管已误入食道 而浑然接上人工正压通气装置 则不可能给第二次插管机会 因为此时病人已经被你 吹 死了 61 4 插管成功以后 尽管当时已经确认并固定了导管 但为了减少难以察觉的移位 在救护车上和患者移动过程中 仍应随时确定气管导管的正确位置 成人一般为20 2cm 新指南推荐 急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置 简单实用的方法为记住导管管身上的刻度 随时观察是否有移位 62 九 操作流程图 去枕平卧托双下颌有心跳时体位 开放气道 面罩给氧 保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔 舌体 悬雍垂 第一标志 防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会厌 暴露声门 声门裂 第二标志 过声门裂6cm确认在气管内插入导管 深度插到位 固定导管 63 八 拔管指征及注意事项 64 1 自主呼吸恢复良好 咳嗽和吞咽反射存