脑梗患者的护理查房PPT课件.ppt

脑梗塞病人护理查房 1 目录 相关知识 病史 护理计划 2 概念 脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血 缺氧而发生坏死 软化形成梗死的脑血管疾病 3 病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄 进而因多种因素使局部血栓形成 使动脉狭窄加重或完全闭塞 导致脑组织缺血 缺氧 坏死 引起神经功能障碍的一种脑血管病 脑梗塞的主要因素有 高血压病 冠心病 糖尿病 体重超重 高脂血症 喜食肥肉 许多病人有家族史 多见于45 70岁中老年人 4 先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病 有的病人一觉醒来 发现口眼歪斜 半身不遂 流口水 吃东西掉饭粒 举不动筷子 这就是发生了脑梗塞 常使人猝不及防 只有部分病人发病前有肢体麻木感 说话不清 一过性眼前发黑 头晕或眩晕 恶心 血压波动 可以升高或偏低 等短暂脑缺血的症状 这些先兆症状一般很轻微 持续时间短暂 常常被人忽视 5 类型 血栓形成栓塞 6 临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同 最容易出现的表现如下 起病突然 常于安静休息或睡眠时发病 起病在数小时或1 2天内达到高峰 头痛 眩晕 耳鸣 半身不遂 可以是单个肢体或一侧肢体 可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重 并出现吞咽困难 说话不清 恶心 呕吐等多种情况 严重者很快昏迷不醒 脑CT检查的意义 脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66 5 89 2 显示初期脑出血的准确率100 发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方 当脑梗塞发病在24小时内 或梗塞灶小于8毫米 或病变在脑干和小脑处 脑CT检查往往不能提供正确诊断 必要时应在短期内复查 以免延误治疗 有一种称为 腔隙性脑梗塞 的疾病 病人可以无症状或症状轻微 因其他病而行脑CT检查发现此病 有的已属于陈旧性病灶 这种情况以老年人多见 病人常伴有高血压病 动脉硬化 高脂血症 冠心病 糖尿病等慢性病 腔隙性脑梗塞可以反复发作 有的病人最终发展为有症状的脑梗塞 有的病人病情稳定 多年不变 故对老年人 无症状性脑卒中 应引起重视 在预防上持积极态度 7 检查 CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变合并出血性梗死高度支持脑栓塞许多病人继发出血性梗死临床症状并加重发病3 5日内复查CT可早期发现激发梗死后出血及时调整治疗方案MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞 腰穿脑压正常脑压增高提示大面积脑梗死出血性梗死脑脊液可呈现血性或镜下红细胞 感染性脑栓塞脑脊液细胞数增高 早期粒细胞为主 晚期淋巴细胞为主 脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球 心电图应作常规检查确定心肌梗死风心病心律失常等证据脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状并不少见颈动脉超声检查可评价管腔狭窄程度和粥样硬化斑块对证实颈动脉源性栓塞有提示意义 8 诊断 腔隙性脑梗死是一种直径不超过1 5厘米的小梗死灶 这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位 这些部位的深穿支动脉阻塞 发生小范围的局灶性脑组织缺血 坏死便称为腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化 长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性 管腔变窄 在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞 我国是一个高血压患病率较高的国家 因此这一类型的脑梗死很常见 CT扫描是诊断腔隙性脑梗死最有效的检查方法 9 诊断腔隙性脑梗塞 多在50岁以上发病 常有长期高血压 动脉硬化 心脏病史 起病较缓慢 症状在数小时或数天达高峰 临床症状较轻 多无头痛 呕吐及意识障碍 神经系统体征较局限单纯 如纯运动性偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻瘫 呐吃手笨拙综合征等 脑电图 脑脊液 脑血管造影等辅助检查无异常 CT可确诊 常有3 10毫米的低密度区 小于2毫米的病灶CT不能显示 10 治疗 调整血压 脑梗塞时要慎重使用降压药 如血压为150 160 100时不需要使用降压药 血压降的过低可加重脑缺血 保持呼吸通畅 呼吸困难者可给予吸氧 必要时气管切开 降低颅内压和脑水肿 急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿 是发病后1周内死亡的常见原因 应使用甘露醇降低颅内压 肾功能异常者可用甘油果糖和速尿 预防和治疗呼吸道和泌尿系感染 合理应用抗生素 防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成 可皮下注射低分子肝素或肝素制剂 11 早期活动防止褥疮形成 每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体 避免受压和褥疮形成 加强营养 根据病人的具体情况行鼻饲 静脉高营养等 给病人创造恢复的机会 恢复期治疗目的就是改善头晕头痛 肢体麻木障碍 语言不利等症状 使之达到最佳状态 并降低脑梗塞的高复发率 12 床号 4床姓名 陈庆性别 男年龄 76岁诊断 亚急性腔隙性脑梗塞冠心病COPD高血压结核性脑膜炎 病例 13 患者因意识转差 呼之不应 心率增快 请我科医师会诊后 于2011 7 16 22 10由呼吸内科转入ICU 来时呈意识模糊状 双瞳孔等大等圆 直径约3mm 光反敏 大小便失禁 双下肢浮肿 测T 37 2 P 89次 分 R 18次 分 BP 129 88mmHg spo2 92 毛糖 8 2mmol L入科后予以心电监护 吸氧 保留导尿畅 抬高床头35度 做好安全措施治疗予以抗炎 祛痰 抑酸 扩管等对症处理7月27日 观患者左侧肢体活动自如 右侧肢体未见活动 病史汇报 14 辅助检查 7 16 肌酐141 6umol L尿素氮 8 53mmol L血钠 129 7mmol L血钾 3 35mmol L7 28 总蛋白44 2g L白蛋白25 9g L血钠 123 8mmol L 15 特殊检查 7月28日CT检查结果 1 左侧基底节区亚急性腔隙性脑梗塞2 双侧室旁白质区多发出血灶3 脑萎缩 16 护理目标 护理措施 护理评价 护理诊断 护理计划 17 护理诊断 意识障碍清除呼吸道无效有感染危险营养失调 低于机体需要量皮肤粘膜完整性受损自理缺陷恐惧 焦虑大便形态改变肢体功能废用综合症潜在并发症 脑疝 18 P1意识障碍与脑梗塞有关 目标 神志恢复措施 1 密观意识 瞳孔和生命体征的变化 并随时记录2 绝对卧床休息 保持环境安静 避免各种刺激3 体位 一般取仰卧头高脚低位 头偏向一侧4 保持呼吸道通畅 定时翻身 拍背 如呼吸道不畅 缺氧加重时 可做气管切开术或用人工呼吸机 并给相应护理5 控制血压6 抑制脑水肿 遵医嘱应用甘露醇 甘油果糖7 高热者 立即请医生处理 并给予物理降温8 遵医嘱予以脱水利尿 营养脑神经 催醒等药9 安全措施 加床档或保护性约束10 对肢体采取被动运动 促进血液循环 预防静脉血栓评价 意识较前好转 19 P2清除呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及意识障碍 咳痰无力有关 目标 患者呼吸道通畅措施 1 保持呼吸道通畅 促进痰液引流2 及时从口鼻腔吸痰 并做好痰的观察与记录3 应用抗生素的护理 4 遵医嘱应用排痰药物 氨溴索 多索茶碱5 定时翻身拍背 抬高床头6 保持室内空气新鲜 温湿度适宜 每天开窗通风半小时Bid评价 病人呼吸道通畅 20 P3有感染危险 与机体抵抗力降低 长期卧床及留置管道等有关 目标 病人住院期间无感染迹象措施 1 各种操作应严格无菌操作 避免交叉感染 2 根据医嘱运用抗生素 做好细菌培养 及时调整药物运用 3 保持病人卫生 床单位整洁无异味 做好口腔护理 鼻饲护理 导尿管护理 严格探视制度 4 观察病人生命体征及有无感染 二重感染的临床表现 如发烧 尿液混浊 脓性排泄物等 每4h测体温1次 定期监测血象等化验变化 5 做好标准预防和床边隔离工作 评价 病人住院期间发生多重耐药感染 21 P4营养失调 低于机体需要量 与机体消耗过多 摄入不足有关有关 目标 营养正常 保证机体需要量措施 1 低热量 高蛋白高维生素清淡的食物2 肠内营养 瑞先恒温匀速胃管内滴注 告知家属多样化营养流质鼻饲 加强胃管护理 3 静脉应用营养剂 卡文 白蛋白 脂肪乳 氨基酸等 4 保护胃粘膜 潘托拉唑5 积极治疗原发疾病6 定期进行营养评估 观察皮肤弹性 色泽 抽血化验7 遵医嘱予以分次鼻饲10 氯化钠 鼻饲食物中加入适量的食盐评价 营养尚可 能维持机体需要量 22 P5皮肤粘膜完整性受损 与长期卧床 水肿 吸痰及腹泻有关 目标 保持皮肤黏膜完整性措施 1 五勤2 按需吸痰 动作轻柔 加强痰液性状 颜色的观察3 无菌技术操作4 加强口腔黏膜观察及口腔护理5 保持大便正常 床单位清洁干燥 遵医嘱用药 如碘伏 百多邦 如意金黄散配麻油等6 遵医嘱予以利尿剂应用并密观药效和副作用 静脉补充人体白蛋白7 穿刺部位要压迫止血10分钟左右 以免皮下淤血 评价 皮肤黏膜无再受损 23 P6自理缺陷 与意识障碍 右侧肢体偏瘫有关 目标 患者心身护理满足措施 1 保持肢体功能位置2 做好心理护理 送水 送药 送便器到床头3 定时翻身拍背按摩骨突处 促进局部血液循环 防止压疮发生适当使用水垫 气垫床等保护性措施4 做好鼻饲饮食护理5 及时吸痰 防止肺部并发症6 加强保暖措施 每日温水擦浴2次 并做好大小便护理7 加强基础护理8 行肢体功能锻炼评价 患者心身护理得到满足 24 P7恐惧 焦虑 与环境陌生 肢体突然偏瘫及担心疾病预后有关 目标 病人无恐惧焦虑发生措施 1 及时安抚患者2 耐心沟通 尽量满足合理需求3 必要时允许家属探视安慰4 保持病人床单位清洁整齐 适当拆除约束带以保证病人舒适5 严重时可遵医嘱运用镇静药 密观药物疗效及副作用 评价 患者住院期间情绪相对稳定 能配合治疗 25 P8大便形态改变 腹泻与用药与肠内营养有关 目标 保持大便通畅正常措施 1 喂服温开水 流质鼻饲 温度适宜2 遵医嘱应用蒙脱石散 黄连素3 遵医嘱调整用药4 保暖 调节好室温5 鼻饲肠内营养时速度不宜过快 加热器应用 输液泵控制速度 注意无菌评价 腹泻症状较前好转 26 P9肢体功能废用综合症 与长期卧床 右侧肢体偏瘫有关 远期目标 保持患者正常的肢体功能措施 1 尽早进行康复运动锻炼2 每日予以肢体功能锻炼 至少二次3 平卧时双足底垫枕 防足下垂4 保持肢体舒适的功能体位5 定时翻身 多备软枕 放于两腿之间或双上肢6 对患者家属进行宣教 肢体功能锻炼的重要性评价 右侧肢体功能未见改善 27 P10潜在并发症 脑疝 目标 未发生脑疝措施 1 保持患者情绪稳定 卧床休息2 保持大便通畅3 吸氧4 脱水剂应用 控制血压5 密观患者意识 瞳孔及生命体征的变化 观察有无脑疝先兆症状 剧烈头疼 频繁呕吐伴有不同程度的意识障碍 出现烦躁或昏迷 血压升高 健侧肢体活动障碍 脉搏慢而有力 如出现上述症状 应立即通知医生 及时处理评价 未发生 28 29 总结 患者经过一段时间的治疗护理 现护理问题部分解决的有 废用性肌萎缩的危险 还需进一步加强皮肤护理及鼓励病人床上主动功能锻炼 泌尿系统感染的危险 做好留置导尿管的护理 30 预防 大多数腔隙性脑梗塞病人预后良好 如能在起病早期得到诊断并给予适当的治疗 多数在2周内可完全恢复部分病人可遗留轻度的运动或感觉障碍 应当注意的是腔隙性脑梗塞容易多次复发 而多次复发可导致病人智慧渐差甚至痴呆和假性球麻痹 由于支配舌 咽 喉部运动和反射的中枢神经损害 病人出现吞咽困难 口水多 饮水呛咳 声音嘶哑等症状 预防该病及防止再发十分重要 31 出院指导 心理护理 保持情绪稳定 避免激动饮食护理 低脂 低糖低盐饮食 多食蔬菜水果 不宜饮咖啡 浓茶 禁忌辛辣刺激性食物和烟酒生活要有规律 养成定时排便习惯 保持大便通畅定时测血压 血脂 坚持定时定量用药 定时复查做好康复训练 要循序渐进 持之以恒出现异常情况 如头晕 肢体不适 言语不利等情况及时到院就诊 32 重点内容点评 腔隙性脑梗塞 iacunarinfarctio 是脑梗塞的一种特殊类型 是在高血压 动脉硬化的基础上 脑深部的微小动脉发生闭塞 引起脑组织缺血性软化病变 其病变范围一般为2 20毫米