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第一章 医院管理工作制度 医院管理工作制度 一、医院领导干部深入科室制度（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总推广先进经验。 及时发展、纠正存在问题，坚持持续改进。 2、深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。 征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业各活动等。 （二）院长、副院长行政查房制度。 1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求、发现问题及时解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。 每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3、认真做好行政查房记录，相关必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 （三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制2度。 1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点和目标，对存在的不良事件和缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。 3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度 1、院务会由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。 每周2次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、院周会由正/副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。 每周五一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3、科主任会由正/副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。 每周一一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会由科室正/副主任主持，全科人员参加。 每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会由护理部正/副主任或正/副护士长主持，各科室、病区护士长参加。 至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7、门诊例会由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。 每晨上班15分钟召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日的工作。 9、住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。 医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10、医、护、联席会议由来已久业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。 11、党政联席会由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。 三、请求报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报4告 1、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。 2、有严重工作、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。 3、有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制品首次临床应用时。 4、将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。 5、发生医疗事故或严重差错，破坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。 6、收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。 7、购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。 8、需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 9、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。 10、参加院外进修学习接收来院进修人员等。 11、国内，外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时。 四、医院总值班制度 1、医院总值班由院级领导、职能部门和各科室主任参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接示办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。 2、总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 3、医院要确定总值班人员的职责与权限。 总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 五、卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。 成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。 2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。 3、认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。 5、坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。 6、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 7、有计划地植草、种树，美化环境。 8、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废6水、废气、废渣）进行无害化处理。 六、病历管理制度 1、医院应当加强病案管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、窃取病历。 2、病案室，负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、和保管工作。 至少要为医疗和工伤保险、急诊留观和住院患者建立病历及保存病案。 3、病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一永久性的编号。 4、医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。 医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。 5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序装订病历，按编号排列后上架存档。 急诊死亡患者的病历由医院保管。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。 除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。 院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。 7、有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历转存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8、本院医师以医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存期15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。 七、医院统计制度 1、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚、并妥善保管。 1 1、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。 1 2、门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。 1 3、医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。 1 4、做好年度书记资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。 2、医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转率、平均住院天数、患者疾病分数、8初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工伤数量、质量等。 4、医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工伤。 5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。 7、按照统计法对院内数据资料做好保密工作。 八、医学阅览室管理制度 1、医学阅览室是医院的文献信息中心是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。 医院阅览室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。 2、根据医院临床、教学科研和管理的需要，有计划地组织对信息需求进行论证与评估，根据本地区或系统内文献资料布局情况，制订本室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。 3、树立“以人为本”、“读者第 一、服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工伤，提高图书室文献信息资源的利用率。 4、建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆蒇统计工伤。 6、图书室工伤人员应当热爱图书馆图书馆事业，恪守职业道德，认真履行岗位职责，具有奉献精神。 7、图书室正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。 九、住院处工伤制度1.出入院患者统一由住院处输手续。 病房无空床不得预办住院手续。 2.患者凭医师开具的住院证到住院处办理手续，自费患者按规定预交住院费，住院处再通知病区。 危重患者可先住院后补办手续。 3.患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。 医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。 4.住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。 6.患者输出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部选至上住院处进行核算，开具结账单及明细清单。 患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。 十、医院职工上岗前教育制度 1、医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。 岗前集中培训的时间不得少于一周。 2、岗前职业教育主要内容有法规与理念教育，医疗卫生10事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4、其他新上岗职工，要依照本制度自学和考核。 5、岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。 新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 十一、社会监督制度 1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查或召开医患座谈会。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十二、制度、操作常规变更批准制度（试行） 1、制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。 2、制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。 3、变更程序3 1、对现有制度，操作常规的自我完善和补充。 3 2、对新出现的工伤，需要制定新的制度或操作常规。 3 3、将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。 3 4、制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置36个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。 3 5、制度、操作常规变更或制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4、变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。 5、重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。 十三、投诉处理管理制度（试行） 1、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。 2、公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流12程。 3、医院接到患者投诉后。 一般应当于5个工伤日内向投诉人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。 若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。 4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。 5、医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件