T管引流护理技术操作流程与评分标准.doc

“T”管引流护理技术操作流程护理目标：患者/家属理解留置管道的目的并积极配合。保持引流通畅，达到以下目的：引流胆汁、引流残留结石、支撑胆道狭窄等。及时观察及处理病情变化，最大限度减少相关并发症的发生，并将不适感降到最低程度。操作流程 要点说明 护患沟通护士:大姐您好,我是陈*护士,请问您叫什么名字?患者:我叫李*.护士:昨晚您睡得好吗?患者:睡得好.护士:吃过早餐了吗?患者:吃过了.护士:现在我来检查一下您的伤口及引流管好吗?患者:好的.护士:嗯,伤口没有渗血渗液,引流管口周围皮肤也没有红肿,挺好的.李大姐,”T”管大约需要留置两周,留置期间要注意固定和保持通畅,特别是翻身及起床活动时,避免折叠扭曲、脱出，因为“T”管可引流出残石及预防胆管狭窄，因此保持其引流通畅非常重要。患者：噢，我明白了。护士：还有，为防止感染，我们每天必须更换一次引流袋，等会我来给您更换好吗？患者：好的。核 对1.医嘱2.患者姓名床号评 估1.了解患者病情合作程度患者的需求1. 意识模糊烦躁不安和不合作作者必要时使用约束带2如敷料有渗血渗液及时通知长征处理告 知1.告知留置”T”管及更换引流袋的目的2.”T”管留置的时间3.患者配合的方法及注意事项4.维持有效引流的意义及方法准备1. 洗手戴口罩,必要时戴手套2. 用物:引流袋 消毒液 无齿血管钳 量杯 手套 棉枝 治疗巾3. 环境:保护隐私4. 患者体位舒适,注意保暖护士：您好！您是李*大姐吧？患者：是的。护士：现在我来给您更换引流袋。请您平卧，更换引流袋时我会尽量动作轻柔，请您放心，如果您觉得冷或其他不舒服，请告诉我。1. 操作者做好自我保护2使用无齿血管钳夹紧引流管,防止引流液漏出及多次更换夹损引流管操作流程 要点说明 护患沟通实 施1暴露“T”与引流袋连接处2引流管口下铺治疗巾、置弯盘3用无齿血管钳夹紧引流管近端4分离引流管与引流袋5由内向外消毒引流管口及外周6将新的引流袋与“T”管连接7松开血管钳，观察引流情况，确认引流通畅，固定引流袋8整理床单及用物9洗手，签名，记录引流量。1分离接口前用无齿血管钳夹引紧引流管，以防引流液漏出2分离时要注意方向及力度，防止误拔出引流管3由内向外消毒，严格执行无菌操作4掌握引流袋放置高度，防止胆汁逆流及过度引流5保护引流管口周围皮肤必要时涂氧化锌软膏6注意遮挡病人，保护隐私患者：好的。护士：感觉怎么样？有什么不舒服吗？患者：还好。护士：李大姐，胆囊手术后应该多吃些高蛋白、高糖、多维生素、低脂肪的食物，例如：鲜鱼、瘦肉、蔬菜、水果等。但不要吃剌激性强的、油腻的食物。患者：哦，我明白了，谢谢你的指导。护士：不用谢，这是我应该做的。我们会随时过来看您的，谢谢您的配合。护士：李大姐，您好，今天感觉怎么样？患者：还好。护士：胆汁今天有200ml，在正常范围，请您放心，假如有什么需要，可以随时告诉我们，我们会尽量帮您解决的。患者：好的，谢谢！观察与记录：1引流液的颜色、性质及量，切口及引流管口周围皮肤情况2注意患者的主诉，观察有无低钾、低钠等症状3注意观察体温、大小便颜色及黄疸消退情况，有无腹痛情况等观察胆汁时要注意其性质及量、有无蛔虫或碎石等“T” 管引流护理技术考核评分标准类别：引流管护理 护理对象：成人 老人 儿童资料来源：3年内护士 3-5年内护士 5-10年内护士 10年以上护士科室： 操作者：指 标评分备 注54321目 标很明确明确较明确欠明确不明确1护理目标核 对2医嘱3患者4引流时间评 估准确较准确部分准确欠准确不准确5病情6治疗和用药7合作程度8引流目的9引流液情况10敷料情况11管口皮肤情况12健康知识告 知及时准确不及时准确及时不准确不及时不准确无告知13目的14留置“T”管时间15配合方法16注意事项17维持有效引流的意义准 备很充分充分较充分欠充分不充分19操作者20环境21用物22患者实 施很准确准确较准确欠准确不准确23暴露“T”管 续表指 标评分备 注54321目 标很明确明确较明确欠明确不明确24铺治疗巾25戴无菌手套26分离引流管袋27消毒引流管情况28更换引流袋29观察引流情况30固定引流袋31整理床单位32医疗废物处理33脱手套/洗手34人文关怀35操作者整体素质记 录及时准确不及时准确及时不准确不及时不准确无记录36评估结果37