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中 华 医 学 会 入 会 申 请 表会员证号：年度编号省、市、自治区代码照片姓名性别出生年月籍贯民族党派专业及专长技术职称单位名称工作部门及职务单位地址电话邮编家庭地址电话最后学历院 校 名 称毕业或肄业时间学历学位国内国外工作简历安徽省医学会翻印有何主要科学技术工作成果 及 著 作外语语种及熟 练 程 度已经参加哪些其他学会，任何 职 务 要求参加本学会哪个专科分会的活 动 介 绍 人签 名:签名:审查意见推 荐 单 位 意 见批 准 单 位 意 见 盖 章 年 月 日盖 章 年 月 日备注注： 表内各项务请用钢笔逐项详细填写，字迹清楚。 申 请 人： 年 月 日
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