呼吸内科护理文书书写存在问题PPT课件.ppt

篇一自全省开展效能风暴行动以来 作为一名基层乡镇干部 通过参加我乡组织的效能风暴行动学习活动 使我对这次活动的目的和意义有了比较深刻的认识 尤其是通过自我批评 自我剖析 自我反思 结合自身的实际情况 对照自己平时在思想动态和及思想认识 服务态度等方面存在的问题 进行了检查和自我检查 现将整改情况汇报如下 一 存在的问题及原因1 理论学习意识不够 在平时的工作生活中我偏重于日常工作事务 对理论学习 自身素养的提高有所放松 特别是对新形势下理论学习的重要性 紧迫性理解不深 缺少刻苦钻研的精神 对新时期加强党的建设理论系统学习钻研不够深入 今后要把刻苦学习作为提高自身素质的根本途径 争取运用马克思主义 毛泽东思想和邓小平理论的立场观点和方法 解决工作中出现的新情况 新问题 2 业务知识钻研不够 对待工作有时不够主动 积极 只满足于完成上级部门和领导交办的任务 在工作中遇到难题 常常等待领导的指示 说一步走一步 未把工作做实 做深 做细 不重视对业务知识的深入学习和掌握 认为自己已有的一些业务知识可以应付目前的工作就行了 对于工作中出现的新情况 新问题办法不多 无法应对 呼吸内科护理文书书写存在问题 主讲人 李谏贤 1 体温单存在问题 漏填入院 转入时生命体征 入院时间与护理记录时间不一致 物理降温后测得的体温未吊灯笼 体温单记录的降温措施与护理记录不一致 发烧病人漏填3pm体温 病人3天以上未解大便 护理记录未记录采取相应措施漏填Bid血压 2 未认真测量病人脉搏 呼吸 呼吸基本上填20次 分 有心电监护病人 体温单上呼吸 脉搏与护理记录上不一致 漏填皮试结果 结核菌素皮试结果 体温单上出入量与护理记录上不一致 病人入院后第二周第一天漏填血压 体重 护理记录病人外出 体温单上仍有病人体温 3 体温单正确书写规范 40 42 栏 入院 转入 出院 死亡 入院时间必须早于医生开医嘱时间 体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致 填写死亡时间应与医生一致 死亡只填死亡时间 不用填脉搏 呼吸 血压 物理降温30min后测得的体温应吊灯笼 如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降 受体温单记录格式的限制 需将体温变化记录在护理记录单上 4 体温低于35度 在35度以下栏填体温不升 出入量必须与护理记录单一致 大便失禁及假肛时用 符号记录 灌肠后排便记录方法 灌肠后排便一次 1 E 灌肠后无大便 0 E 清洁灌肠后多次大便 E 病人三天以上未解大便 护理记录上应有指导措施 PPD皮试记录最后一次结果在体温单 如 结核菌素 胸腔引流量应记录在排出量其他栏 血压 体重每周至少有一次记录 如实填写测得生命体征 并与护理记录相符 其他行 根据医嘱填 24h痰量 腹围等 5 首次护理记录单存在问题 漏项写得过于简单 基本上是咳嗽 咳痰 有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸 20次 分 当患者存在专科护理问题时 应对患者进行专科护理评估 未把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上 6 首次护理记录单正确书写规范 注意不能漏项 睡眠 评估患者近期的睡眠情况 是否存在睡眠障碍 如使用了辅助药物 需记录具体药物的名称 自理能力 对于部分自理患者 应写出需要协助具体内容如 翻身 坐起 下床 穿衣 洗漱 洗澡 进食 行走 下楼梯等 皮肤状况 对入院时已发生异常情况如出血点 压疮 破损 水肿等 应对发生部位 大小 程度等进行评估并如实记录 7 其他症状和体征 主要记录与疾病相关的阳性结果 以及与职业安全防护相关的阳性结果 应参照医生的记录 写得过于简单 基本上是咳嗽 咳痰 有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸 20次 分 应客观评估患者 专科护理 当患者存在专科护理问题时 应对患者进行专科护理评估 并把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上 8 专科护理 意识护理 适用于有意识改变的 睡眠护理 适用于出现睡眠质量问题 包括 失眠 睡眠倒错 嗜睡 梦游 睡眠呼吸暂停等 疼痛护理 适用于患者出现疼痛 吞咽进食护理 适用于有吞咽进食障碍患者 老年综合护理 用于筛查65岁以上老年综合症患者 睡眠障碍 进食问题 尿便失禁 意识模糊 跌倒迹象 皮肤破损等 9 药物外渗护理 适用于容易引起渗漏性损伤而发生药物外渗的患者 排痰护理 糖尿病护理 异常体温护理 10 一般护理记录单存在问题 入院时间与体温单入院时间不一致 65岁以上或未满65岁有跌倒风险 有压疮风险病人 漏填评估单 错别字 医嘱用法写错如 氯化钾静脉滴注写成静脉注射 漏项 填错格 书写记录过于简单 未能体现专科内涵 11 一般护理记录单正确书写规范 护理记录简化后如何体现护理记录内涵 我们应该记录内容 按照广东省 临床护理文书书写规范 要求 护理记录应是客观 真实 准确 及时 完整的 确定记录的内容必须包括 1 病重或较复杂的患者病情观察及处理 跟踪效果 要求根据医嘱记录或每班至少记录一次 病情变化时随时记录 2 手术前后的评估 宣教 专科观察 专科护理重点 医嘱执行情况及效果 手术的麻醉方式 术式 12 3 拔有创管道后局部的观察情况 记录中要有记录 尿管 胸腔引流管 深静脉置管等 4 特殊给药及速度 输血 化疗起止的观察 例如 尼可刹米 多沙普仑 硝酸甘油 硝普钠等静脉滴注时要有记录 5 发生不良事件 压疮 跌倒 烫伤等 处理和效果跟踪 6 危重患者外出检查 特殊检查 有创检查的评估和健康教育情况 患者病情 运送方式 一般指去外院检查 13 7 异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪 健康教育内容 8 擅自离院起止时间 9 存在安全隐患的健康宣教内容 防范措施 标识 10 深静脉穿刺局部情况 高刺激的药物外渗的局部处理措施 效果跟踪 11 特殊患者吸痰量 性质 患者状况 12 患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施 14 13 与忧郁患者 有自杀倾向的患者交谈 指导及对其所采取的安全防范措施 14 出院小结和出院指导 15 呼吸专科护记应记录内容 急性上呼吸道感染 1 保持室内空气流通 指导卧床休息 避免去人群拥挤的地方 2 多饮水 给予清单 高热量 高维生素 易消化饮食 3 如有发热者 监测体温变化 及时给予降温措施 16 慢支 1 用药护理 止 祛痰药物 2 保持呼吸道通畅 多饮水稀释痰液易于咳出 雾化吸入可消除炎症 减轻咳嗽 稀释痰液 祛痰 COPD 1 及时清除痰液 2 合理用氧 持续鼻导管低流量吸氧 3 急性发作期卧床休息 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化饮食 避免食用产气食品 4 指导呼吸训练 缩唇呼吸 目的是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间 增加气道压力 延缓气道塌陷 方法 病人闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇 吹口哨样 缓慢呼气 同时收缩腹部 吸气与呼气时间比 1 2或1 3 缩唇大小程度与呼气流量 以能使距离口唇15 20cm处 与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜 17 腹式呼吸 病人可取立位 平卧位 半卧位 两手分别放于前胸部和上复部 用鼻缓慢吸气时 膈肌最大程度下降 腹肌松弛 腹部凸出 手感到腹部向上抬起 呼气时 用口呼出 腹肌收缩 膈肌松弛 膈肌随腹腔压增加而上抬 推动肺部气体排出 手感到腹部下降 缩唇呼吸与腹式呼吸每天训练3 4次 每次重复8 10次 18 支气管哮喘 1 促进排痰 改善缺氧症状 病人去坐位或半坐卧位 每天液体入量1500ml以上 哮喘持续状态静脉补液2500 3000ml以上以稀释痰液 2 避免过敏原 室内禁放花草 地毯 防止灰尘飞扬 禁食易至过敏如 鱼虾蛋等 3 严密观察患者神志 面容 出汗 发绀及呼吸道梗阻的程度 及时发现呼吸衰竭及自发性气胸征兆 19 4 用药护理 2受体激动药按时服药 观察心悸 骨骼肌震颤等不良反应 茶碱类药物 静脉注射浓度不宜过高 速度不宜过快 不良反应 恶心 呕吐 心律失常 血压下降等 糖皮质激素 不良反应 骨质疏松 20 胸腔闭式引流管护理 1 检查引流管是否通畅和密闭式引流装置是否密闭 2 标记液面水平 连接胸腔引流管的玻璃管一端距水面1 5 2cm 排气管下端距液面5cm以上 压力 8 12cmH2O之间 3 引流瓶放置低于病人胸部的地方 其液平面低于引流管胸腔出口平面60cm 4 保持引流管通畅 妥善固定引流管 观察引流液的量 颜色 性状和水柱波动情况并记录 21 5 严格执行无菌操作 搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧 6 指导病人每2h进行一次深呼吸和咳嗽练习 7 引流管无气体逸出1 2d病人无呼吸困难 气急 摄片肺已全部复张 准备拔管 22 胸腔穿刺置管术 抽吸时若病人突觉头晕 心悸 冷汗 面色苍白 脉细 四肢发凉 提示病人出现胸模反应 应停止抽吸 使病人平卧 密切观察血压 防止休克 抽气 抽液量 不宜过快 过多首次排液量不宜超过600mL 抽气量不宜超过1000mL 以后每次抽吸量不应超过1000mL 如是明确诊断抽液50 100mL即可 23 操作后护理 1 记录穿刺时间 抽液抽气量 胸水的颜色以及病人在术中的状态 2 监测病人穿刺后的反应 观察病人的脉搏 呼吸情况 注意血胸 气胸 肺水肿等并发症的发生 观察穿刺部位 如出现红 肿 热 痛 体温升高或液体溢出等及时报告医生 3 嘱病人静卧 24h后方可洗澡 以免穿刺部位感染 鼓励病人深呼吸 促进肺膨胀 24 纤维支气管镜检查术后护理 1 密切观察病人有无发热 胸痛 呼吸困难 观察分泌物的颜色和特征 向病人说明术后数小时内 特别是活检后会有少量咯血及痰中带血 不必担心 对咯血者应通知医生 并注意窒息的发生 2 避免误吸 术后