儿科诊疗常规2012-11-14.doc

儿科诊疗常规一、胎粪吸入综合征指胎儿在宫内缺氧窒息，引起肛门括约肌松弛，排出胎粪污染羊水，在分娩前或娩出时吸入肺部而致呼吸、循环及中枢等多系统损害的一组临床表现。多发生于妊娠37周后新生儿、过期产儿或宫内生长迟缓儿。 【诊断要点】MAS的诊断标准为： 羊水被胎粪污染； 气管内吸出胎粪； 呼吸窘迫症状和X线检查有MAS的特征改变。1、临床特点1）症状 生后很快出现气促、发绀、呼吸困难。2）体征 婴儿皮肤、指趾甲、口腔粘膜、脐带均被胎粪污染。 气管内可以吸出胎粪。 并发肺气肿或气胸者胸廓隆起呈桶状、呼吸音低；并发肺动脉高压时青紫加重，一般吸氧难于改善；继发细菌感染者可有罗音。2）其他 常有宫内窘迫或出生时窒息史，Apgar评分常6分。 有羊水被胎粪污染史，轻者呈黄色或绿色，重者呈深绿色或墨绿色。2、实验室及其他检查1）血气分析：pH下降、PaO2降低、PaCO2升高、BE增加。2）X线胸片 轻症仅见肺纹理增粗、轻度肺气肿、膈肌下降；典型病例可见密度增高的粗颗粒或片状、云絮状阴影，或有节段性肺不张伴过度透亮的泡型气肿，心影可缩小。 重症两肺有广泛的粗颗粒阴影或斑片状云絮影、明显的肺气肿，常并发气漏，表现为纵隔积气或气胸。 【治疗要点】1、清理呼吸道：1）分娩时发现羊水有胎粪污染，应在肩娩出前用吸引球吸引鼻和口咽部。2）胎粪较稠厚者，在婴儿第一次呼吸前应行气管内插管，以负压10.613.3Kpa（80100mmHg）吸引气管内的胎粪；在气管吸引前禁用正压通气。3）入院时日龄6.67kPa(50mmHg)以免持续低氧并发持续肺高压。 2）机械通气：适于重症。 当PaCO28kPa（60mmHg），或PaO2持续6.67KPa（50mmHg）时，给予机械通气。一般设置呼气末正压（PEEP）26cmH2O、吸气时间（Ti）0.40.5秒、通气频率（RR）2025次/分；有人认为选用较快RR（6090次/分）、较短Ti(0.2秒)效果较好。 对常规呼吸机无效或有气漏者，采用高频振荡通气。 肺表面活性物质: 于生后24小时内应用可改善临床症状。5、并发症治疗1）气漏：建议使用高频通气并随时做好胸腔穿刺排气减压的准备，（详见新生儿气漏）。2）持续肺动脉高压：详见新生儿持续肺动脉高压。二、新生儿窒息 指胎儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍。 【诊断要点】1、临床特点1）病史 母亲的高危因素：如母亲妊高症、严重贫血及心力衰竭。 胎盘及羊水异常：前置胎盘、胎盘早剥、羊水被胎粪污染等。 分娩时的高危因素：产程中难产、头盆不对称、急产、胎头吸引不顺利。 胎儿的因素：宫内胎心增快或减慢，有时心律不规则。2）临床特点和Apgar评分（见表） 03分为重度，47分为轻度，810分为正常。如出生1分钟评分810分，5分钟后复评降到7分及以下亦属窒息。Apgar评分标准体征0分1分2分心率呼吸肌张力刺激反应无无松弛无反应100次/分呼吸佳，哭声响四肢动作好咳嗽、喷嚏、哭皮肤颜色紫或白躯干红，四肢紫全身红 3）并发症 呼吸系统：羊水、胎粪吸入，肺透明膜病。 神经系统：颅内出血、缺氧缺血性脑病。 血液系统：出血倾向及DIC。 消化道：坏死性小肠结肠炎、肝功能损害。 肾脏损害：尿少、蛋白尿及管型，重者可发生急性肾小管坏死，有血尿素氮及肌酐增高、高钾血症等。 循环系统：心肌受损表现如三尖瓣闭锁不全、心衰、心源性休克或肺动脉高压。 代谢：低血钙、低血糖或高血糖、高胆红素血症、酸中毒。2、实验室及其他检查1）血气分析：可有低氧血症、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。2）血生化：可有低血糖或高血糖、低血钙、高血钾；心肌酶谱增高；血肌酐及尿素氮异常。3）心电图：可有心肌受损改变。4）胸部X线：可有肺气肿、肺不张等。5）头颅B超或CT：可有缺氧缺血性脑病或颅内出血改变。 【治疗要点】1、心肺复苏术：1）复苏必备器械及药品：婴儿辐射保暖台（事先预热）、负压吸引球、吸引管（5Fr、6Fr、8Fr）、复苏皮囊及面罩、供氧系统、新生儿喉镜（0号、1号）、气管插管（2.5mm、3mm、3.5mm、4mm）、胃管、脐静脉插管包等。1:10000肾上腺素、5碳酸氢钠、纳洛酮、5白蛋白、生理盐水、血浆、全血、多巴胺。2）复苏指证：Apgar评分7分以上一般不用复苏；46分口鼻部引吸后鼻导管或面罩给氧；03分者立即气管插管、抽吸分泌物后加压呼吸。复苏具体步骤可归纳为保持气道通畅A（Airway）、建立呼吸B（Breathing）、建立正常循环C（Circulation）及药物治疗D（Drugs）、评估E（Evaluation）。3）复苏步骤：于复苏前必需先快速以干毛巾擦干全身。A：患儿体位：仰卧或左侧卧，头稍后仰，肩部以布卷垫高22.5cm, 使颈部保持伸展。吸引：先吸口腔，再吸鼻腔；所用负压不超过-13.3kPa（-100mmHg），每次吸引持续时间不超过10秒，同时要监测心率以防心动过缓。明显胎粪污染者彻底吸引咽喉部并进行气管内插管，尽可能将气道内的胎粪吸出。B：触觉刺激：拍打或指弹足底或按压婴儿后背以触发呼吸。人工通气：触觉刺激失败及重度窒息者应予人工通气。多数窒息婴儿可用面罩复苏器，少数应用气管插管进行正压通气。气管插管指征：a面罩复苏器通气无效。b需要气管内吸引，特别是气管内有粘稠的胎粪时。c需要长时间进行正压呼吸。C：当用100氧进行适当人工通气30秒后，如果心率仍少于60次/min或少于80次/min，没有增多趋势时要进行胸部按压，方法如下：用两拇指放在胸骨中1/3两乳头连线之下的位置上，其他手指则环握躯干并支撑着背部。如果婴儿较大，可用无名指和中指在乳头连线下一指宽处的胸骨上进行两指按压，每次把胸骨按压下约2cm，每分钟120次，按压的手指在放松时不要离开胸骨。每按压3次要进行一次纯氧通气，通气频率约4060次min。D：碳酸氢钠：碳酸氢钠量mEqBE体重0.3，用时需稀释成等张（1.4%）溶液。肾上腺素：应用指征为无心跳或用100氧气人工通气和胸部按压持续30秒心率仍少于80次/min。剂量1：10000溶液0.10.3ml/kg。必要时5分钟重复一次静脉或气管内导管滴入；心率缓慢或心音弱者可静脉持续维持0.11.0ug/kgmin，有休克症状者，可给多巴胺或多巴酚丁胺510ug/kg,min。扩容剂：患儿有急性失血和伴血容量不足者予扩容。可选用生理盐水、5%白蛋白及血浆等。盐酸纳洛酮：用于母亲分娩前46小时内用过麻醉剂所引起的新生儿呼吸抑制，每次0.10.2mg/kg，静脉或气管内注入，5分钟仍无效可重复给药1次。 E：评估贯穿于以上每一步骤的前后。 2、复苏后处理 1）监护：生命体征、血气、血糖、电解质、尿量以及重要脏器的体征改变。 2）并发症治疗：关键是脑复苏。 中枢神经系统：见新生儿缺氧缺血性脑病。 血管系统：心功能不全时可予正性肌力药如西地兰、氨力农、多巴酚丁胺等。 呼吸系统：氧疗、机械通气。 消化系统：判断是否有坏死性小肠结肠炎（NEC）的可能，必要时予禁食。 泌尿系统：监测尿量、尿比重及体重变化，必要时按肾衰处理。 代谢：监测血糖、血钙、血pH、血胆红素等，有异常者予纠正。三、新生儿出血症本症又名新生儿自然出血症或维生素缺乏症，由于维生素缺乏引起凝血因子II、VII、IX、X水平低下所致。 【诊断要点】 1、临床特点症状与体征 突然发生出血，其它方面都很正常，注射维生素K1后可在数小时内停止出血。纯母乳喂养，有肝胆疾患、肠道炎症或口服抗生素可抑制肠道正常菌群、母亲产前服用抗凝药如双香豆素等。根据出血出现时间可分下列3种情况： 早期出血：出生24H内发生出血，多与母亲产前用药有关。 典型的新生儿出血症：多于出生后23天内发病，以消化道出血如口吐咖啡色样液或排出黑便为最多见，其次为脐部渗血不止。轻型出血量不多，患儿全身情况好。重症可大量呕血或便血，进行性面色苍白，血压下降并引起失血性休克。 晚发性出血：常于生后13个月发病，纯母奶喂养者多见，临床以颅内出血最常见，可表现为激惹、抽搐、昏迷，脑脊液呈均匀血性，并伴皮肤粘膜及注射处出血不止，病情严重。2、实验室及其他检查 血色素下降，凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，出血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原正常。有条件可测血中维生素K水平。3、需要鉴别的疾病 除与先天性凝血因子缺乏及血小板减少所致出血鉴别外，新生儿早期与需与引起消化道出血的疾病如应激性溃疡等鉴别，新生儿晚期需与颅内感染、先天性脑血管畸形等鉴别。 【治疗要点】1、补充维生素：以维生素1每次12mg静脉注射，连用35天。2、补充凝血因子：对大量出血应用维生素1后出血仍不止者，可输注新鲜冰冻血浆或新鲜全血1020ml/kg，以纠正休克及贫血。3、其它：立止血0.30.5IU次，肌注或静注，连用3天，可缩短出血时间。脐部渗血不止可用凝血酶或云南白药涂敷，或明胶海绵加压包扎。有胃出血时，可用凝血酶200IU溶于20ml生理盐水中，每次5ml注入胃内保留，每6小时1次。4、禁食和营养: 消化道出血者应禁食，采用胃肠外营养。5、预防1）全部活产婴儿出生后即给肌注维生素1 12mg，以预防出血症发生。2）单纯母乳喂养儿或长期口服抗生素、肝胆疾患者，生后3个月内每周可补充维生素115mg。3）母亲妊娠时服用抗生素、苯妥英钠、苯巴比妥类药物者应在产前24小时肌注维生素110mg。四、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期各种因素引起胎儿或新生儿窒息所导致的脑组织缺氧缺血性损害，包括脑水肿、脑出血和脑坏死，临床上出现一系列脑病表现。重症可导致死亡，存活者常遗留神经系统后遗症。缺氧缺血性脑损害绝大多数发生在宫内或产时，少数可发生在出生后，多见于严重窒息的足月儿。 【诊断要点】1、临床特点1）围生期严重窒息史。2）出生后最初12小时内出现神经系统症状如意识障碍、肌张力减低或惊厥等。重症者出现中枢性呼吸衰竭。根据临床表现可分轻度、中度、重度，见表1。表1 缺氧缺血性脑病的临床分度分度意识肌张力拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程与预后轻度过度兴奋正常稍活跃正常无无无正常兴奋症状在24小时内最明显，3天内逐渐消失，预后好中度嗜睡迟钝减低减弱减弱通常伴有无或轻无或缩小症状大多在1周末消失，10天后仍不消失者可能有后遗症重度昏迷松软、或间歇性伸肌张力增高消失消失多见或持续常有不对称或扩大光反应消失饱满紧张病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能大3）排除有严重的先天畸形。2、实验室及其他检查 以生后410天检查为宜。1）颅脑超声检查可见： 普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示有脑水肿。 脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化，但此现象以生后24周明显。 散在的高回声区，由广泛散在的脑实质缺血所致。 局限性高回声区，表示某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。 头颅超声多普勒脑血流可检测急性期脑血流紊乱状态，如脑血流异常增高和严重低阻力指数均提示预后不良。2）CT检查： 目的：明确HIE病变部位和范围，确定有无合并颅内出血和出血类型。 分度：根据脑白质低密度（即CT值18Hu）的范围将HIE从CT角度分为轻、中、重度。轻度：散在、局灶低密度影分布2个脑叶内。中度：低密度影超过2个脑叶，白质、灰质对比模糊。重度：大脑半球弥漫性低密度影，灰质、白质界限消失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。 判断结果注意点：ACT观察脑损害的部位主要在白质。BCT分度仅仅是CT的诊断。与临床诊断并不完全符合。C观察白质低密度的程度（即测定白质CT值）对评估脑损害有一定的参考价值。D胎龄35周的早产儿评估白质低密度宜在孕龄（胎龄+出生后年龄）40周时进行。E在评估HIE预后时切忌单靠CT，需结合临床及新生儿行为神经测定等。3）磁共振成像：较为灵敏，可检出某些B超或CT不能检出的病变，如大脑层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等。4）电生理检查：可协助诊断，着重提供脑损伤的功能依据。 脑电图：大部分表现为背景波异常，小部分表现癫性放电，有助于确定脑病变严重程度、判断预后和对惊厥的鉴别。A轻度异常：表现背景波活动紊乱或局灶性放电。B重度异常：表现背景波活动抑制（电静息、爆发性抑制、低电压、弥漫性慢活动）或多灶性放电。 脑干听觉诱发电位：对脑干损伤的检出灵敏度较高，有助于诊断及判断预后。5）可见血清肌酸磷酸激酶同功酶（CK-BB）增高 ，脑脊液中神经元特异性烯醇酶升高，可间接地反映脑损伤程度。3、需要鉴别的疾病：颅内出血、先天性脑发育异常、血电解质及血糖异常、撤药综合征、维生素B6依赖、氨基酸及有机酸代谢异常等。【处理要点】1、维持足够的通气和换气功能：纠正低氧及高碳酸血症，保证适当氧合水平。2、加强监护：包括心肺监护，血压、血糖、血气及电解质、血球压积的监测，有条件可行颅内压、脑血流、脑电图、视、听诱发电位等监测。3、保持正常血压，以维持适当的脑灌注压：足月儿平均动脉压维持在至少66.7kPa(4550mmHg)；10002000g低体重儿可维持在4.75.3kPa（3540mmHg），小于1000g者可维持在44.7kPa（3035mmHg）。当血压过低时，可使用血管活性药物如多巴胺2.55ug/kg.min和/或多巴酚丁胺515ug/kg.min。4、维持血糖在正常高值4.25.6mmol/L(75100mg/dL),血球压积0.450.60。5、控制惊厥：常用苯巴比妥钠，负荷量2030mg/kg静注，分次给予,首剂10mg/kg静注,如惊厥未止，1015分钟后，可给予第2剂，10mg/kg，惊厥再未止，可每隔1520分钟给予5mg/kg，直到30mg/kg，12小时后给维持量，每次2.5mg/kg, q12h，一般用35天，有效血药浓度为2040 ug/mL。苯巴比妥钠无效，可用苯妥因钠510mg/kg静注,510分钟后重复一次，负荷量1520mg/kg。或地西泮（安定）止惊。首剂0.10.3mg/kg每1mg（0.2ml）加生理盐水0.8ml稀释后，缓慢静注。或10%水合氯醛0.5ml/kg,灌肠。需注意观察呼吸和血压变化。6、控制脑水肿：最初3天液体量控制在6080ml/kg.d, 输液泵24h匀速进入。有少尿、水潴留和低钠血症者，液体输入应60ml/kg.d（非显性失水加尿量）。对明显颅内高压者，可用甘露醇每次0.250.5g/kg，每612h静注。7、维持电解质平衡，维持体温正常，纠正低钙血症、高钾血症等。8、保护神经细胞，阻断或减轻神经元迟发性损伤，但这些药物的疗效尚未肯定：可选用能量合剂（三磷酸腺苷20mg、CoA50IU及细胞色素C15mg）、胞二磷胆碱125mg或脑活素25ml，稀释后静脉滴注，每天1次，疗程1014天。对中重度HIE在出生48小时可考虑使用纳洛酮，首剂0.050.10mg/kg, 加入510ml液体内静脉缓慢推注，接着0.030.05mg/kg.h静脉滴注，持续46小时，连用24天。近年来有较多潜在的治疗药物如神经营养因子、自由基清除剂、细胞膜稳定剂、钙通道阻滞剂、NOS抑制剂、蛋白酶合成增强剂、环氧化酶抑制剂、血管扩张剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等均在研究中，其效果尚无定论。9、处理并发症1）心功能不全：可用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺；使用洋地黄类药物需慎重；当外周血管阻力增高时用血管扩张剂。2）肾功能不全：应首先排除血管扩张和血容量不足。使用多巴胺1.252.5ug/kg.min可增加肾灌流。3）胃肠道功能障碍：严重窒息者有并发坏死性小肠结肠炎可能。对重度窒息者，应禁食57天，待肠鸣音恢复和大便潜血阴性后开始喂养。4）肺部病变：可并发胎粪吸入综合征、持续肺动脉高压症（治疗参考有关章节）。五、新生儿颅内出血新生儿颅内出血主要由缺氧或（和）损伤所致，临床上表现以中枢神经系统的兴奋或抑制症状为主要特征，病死率高，存活者也常有神经系统后遗症。 【诊断要点】 1、临床特点1）病史：有宫内或产时缺氧窒息病史，如孕母妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血、休克；胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常；胎儿宫内发育迟缓、早产、过期产、先天畸形；脐脱垂、压迫、打结或绕颈；滞产、急产、胎位异常、手术产或应用麻醉药等。2）症状与体征： 可因出血部位不同而出现不同的表现。 硬脑膜下出血：多见于有难产史的足月儿，小脑幕上出血表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视及惊厥等兴奋症状。小脑幕下出血因血流压迫延髓可致呼吸不规则、呼吸暂停和肌张力低下。患儿前囟紧张或膨隆，拥抱反射等可减弱或消失。 蛛网膜下腔出血：见于足月儿有产伤史或早产儿有缺氧史者，以后者较多见，少量出血临床可无症状或仅有激惹、肌张力低下，出血多者常在第2天出现惊厥、嗜睡、呼吸暂停、肌张力低下等，大量出血可迅速死亡。 脑室周围-脑室内出血：多发生于早产儿，胎龄愈小发病率愈高。室管膜下生发层基质的特点是脑室内出血的解剖基础，该组织毛细血管丰富，结构疏松，缺乏结缔组织支持，加之缺氧，高碳酸血症和酸中毒而致出血。高钠血症快速扩容也易引起脑室内出血。其临床表现轻者可无临床症状体征，亦可急剧恶化，多数在出生24小时内，少数在23天内出现皮层兴奋或抑制症状，如烦躁、尖叫、吐奶、眼球震颤、对光反射消失或瞳孔不等大、肌震颤、抽搐或肌张力减低、嗜睡、反应差等，严重者常有呼吸暂停或不规则、前囟隆起、频繁惊厥或肌张力低下。病情可急剧恶化，亦可缓慢断续进展，仅表现神态异常，肌张力低下。 小脑出血：在胎龄小于32周或体重小于1500g的婴儿中发病率高，表现为进行性呼吸困难，红细胞压积降低，伴脑性尖叫、呕吐、肌张力低下及拥抱反射消失。产伤引起小脑镰撕裂或大静脉或窦汇破裂，原发灶多位于小脑蚓部，常见于足月儿。 硬膜外出血：常由高、中位产钳助产引起，表现为脑组织受压及颅内高压的症状及体征，重者可致死亡。2、实验室及其他检查1）CT扫描：表现密度增加，检查最佳时间生后1周内。病情危急时，应立即行头颅CT检查。能确定颅内出血类型、部位及判断预后。脑室内出血CT扫描分为4级：级：室管膜下出血级：脑室内出血但无脑室扩张级：脑室内出血并脑室扩大级：脑室内出血伴脑室扩大及脑实质出血2）头颅B超检查：表现回声增强。对室管膜下、脑室内及颅内较中央部位的出血能明确诊断，但对蛛网膜下、硬膜下、后颅窝出血如小脑出血不能确诊。* 头颅CT和B超检查对颅内出血诊断的注意点：CT检查中，颅脑中线及中线后部见到高密度阴影，不一定是蛛网膜下腔出血或硬脑膜下出血，需观察高密度阴影大小的动态变化。生后12周CT阴性不可排除颅内出血，需加做头颅B超。出生2周内头颅B超发现室管膜下囊肿考虑宫内感染(CMV或RV)，2周后才考虑室管膜下出血吸收可能。头颅CT和B超检查各有利弊，注意互补应用。3）血清磷酸肌酸激酶同功酶测定：血清CPK-BB活性升高程度与脑组织损伤严重度呈正比。4）脑脊液检查：在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性，但一般不主张，仅限必须与化脓性脑膜炎鉴别时进行。5）颅脑透照：对诊断硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水有一定意义。6）出血量大时可有进行性贫血。3、需要鉴别的疾病 缺氧缺血性脑病、先天性脑发育异常、血电解质及血糖异常等。 【治疗要点】1、保持安静：减少干扰，抬高头位，推迟喂奶，必要时给氧，液量控制在60ml/kgd。2、镇静剂：烦躁不安和惊厥时用止痉剂，常用苯巴比妥钠，首次剂量10mg/kg肌注，12小时后重复上述剂量，次日给维持量5mg/kgd，分2次肌注，可连用57天。3、止血剂：宜用维生素1每日12mg肌注或静脉注射，连用3天，此外还可用立止血1IU/d静注连用3天。贫血者可输少量鲜血每次10ml/kg。4、降低颅内压:对明显颅内压增高者，可试用地塞米松，首次量12mg静脉注射，以后每6小时0.5mg。颅内出血不一定都伴有脑水肿，早期还有继续出血倾向，脱水剂应慎用。若有脑疝可能，可用20甘露醇，每次0.250.5g/kg，每天24次。5、其它：必要时可采取下列措施：1）硬膜下出血：如颅内高压由后颅窝出血引起，应采用外科方法去除血块。如为前颅窝出血引起，也需外科手术，进行脑膜下穿刺和开放性引流或行冠状缝硬脑膜下穿刺抽出积液和积血，每12日1次，直至无血性液体为止。穿刺深度不超过5mm，每次抽液不超过15ml，若10天后液量仍无显著减少可考虑做开放式引流或分流术。2）蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔大量出血可影响脑脊液吸收，导致脑积水。当积液过多时，可进行系列腰穿放脑脊液，降低颅内压，每次放出脑脊液1015ml/kg，一般要持续数周。如无效，可行脑室引流。3）脑室周围-脑室内出血：近年来,对III级脑室内出血，短期内脑室呈进行性增大者，采取连续腰穿治疗。初次腰穿最有效时间在生后1周内，B超监护下，每天一次，量514ml。当B超显示脑室明显缩小，则延长腰穿间隔时间，直到脑室恢复正常大小或形态稳定为止。疗程多为一个月，最长可达2个月。可同时辅以药物，乙酰唑胺每天40100mg/kg，分4次给药，通过抑制碳酸酐酶，减少脑积液的分泌。或用呋噻米每天1mg/kg，分4次给药。为减少副作用，使用乙酰唑胺时应同时给碳酸氢钠和碳酸氢钾制剂。当系列腰穿后仍无效或颅内压在短期内迅速增加，则应做侧脑室-腹膜腔分流术、临时性的脑室开放式引流或将脑脊液引流至皮下贮存囊。6、预防 除加强产前监护减少早产和减少产时缺氧外，近年来，有主张用苯巴比妥、止血敏、消炎痛、维生素E、纳络酮、皮质激素等药物预防颅内出血，但需要实践进一步肯定其意义。六、新生儿低血糖症新生儿（不论胎龄和出生体重）全血血糖2.2mmol/L（40mg/dL）诊断为低血糖。 【诊断要点】1、临床特点症状为非特异性，主要有嗜睡、反应淡漠、苍白、多汗、哭声异常、呼吸暂停，或激惹、颤抖、眼球震颤、肌张力异常、惊厥等。补糖后上述症状消失。部分新生儿血糖值低于正常但不出现症状。往往伴随其它疾病。2、实验室及其他检查1）血糖测定 葡萄糖氧化酶试纸法测血糖简便易行，但因误差较大，仅可作为筛查及动态监测手段。用生化法测定全血血糖低于正常值可确诊低血糖。2）检查血电解质、血气分析、脑电图等，以排除其他疾病。3、需要鉴别的疾病 血电解质异常、颅内病变等。 【治疗要点】1、预防低血糖发生：正常新生儿生后1小时即可喂糖水，2小时可开奶；对可能发生低血糖的新生儿，应于生后3、6、12、24小时及34天内连续以试纸法监测血糖。如试纸法血糖低于2.2mm0l/L（40mg/dl），或出现低血糖症状时，应立即采血送生化检测血糖，同时积极进行处理。2、无症状性低血糖的处理1）血糖值在1.12.2mmol/L（2040mg/dl），无高危因素者，可立即喂5%糖水，同时密切监测血糖；如不能纠正，则可静脉输注葡萄糖液68mg/kgmin，维持血糖在正常范围。2）血糖值1.1mmol/L（20mg/dL），应立即静脉输入葡萄糖，以6mg/kgmin开始，逐渐加快速率，直至血糖稳定在正常范围内。3、症状性低血糖的处理1）立即以10葡萄糖液2mk/kg，1分钟静脉推注。2）静脉输注葡萄糖液以68mg/kgmin的速度维持，每隔1/21小时监测血糖，根据结果调整补糖速率，待进食后可逐渐撤离。有高胰岛素血症者补糖速度可能需1015mg/kgmin。外周静脉补糖浓度不能大于12.5，如需要更高的浓度输入，应采用中心静脉插管，输入葡萄糖浓度可达1520。4、持续性低血糖的处理 低血糖持续存在或需补充葡萄糖速度12mg/kgmin在1周以上者，应寻找其他少见的病因，如内分泌疾病、氨基酸或糖代谢异常等疾病，同时选择以下措施：1）加快补糖速度，达1620mg/kgmin。2）静滴氢化可的松510mg/kgd。3）去除诱发因素，治疗原发病。七、新生儿低钙血症新生儿血钙低于1.8mmol/L（7mg/dl），或游离钙低于0.9mmolL（3.5mg/dl），称低钙血症。出生48H内发生的低血钙称为早期低血钙，多见于低体重儿、窒息、RDS、败血症、低血糖及母患有糖尿病者。出生48H后发生的低血钙称为晚期低血钙，多见于足月儿，主要发生于人工喂养儿，常引起高磷血症及低钙血症。另母甲状旁腺功能亢进、婴儿先天性暂时性或永久性甲状旁腺功能不全可引起持续较长时间的低血钙。 【诊断要点】1、临床特点1）急性低钙有神经肌肉兴奋性增高、激惹、活动过多、颤抖、肢体抽搐、呼吸暂停、呕吐、反射亢进、喉痉挛（喘鸣）、全身性惊厥，典型体征为面神经征和Trousseau征阳性。2）慢性低钙可出现佝偻病表现，如骨化不良、骨骼畸形、血碱性磷酸酶升高等。3）晚期低血钙多表现为抽搐，而早期低血钙可无症状。2、实验室与其它检查1）血总钙1.8mmol/L（7.0mg/dl）或游离钙0.9mmol/L（3.5mg/dL）；2）心电图表现Q-T间期延长；3）慢性缺钙者X线长骨摄片可有佝偻病征象。4）必要时测定血白蛋白、甲状旁腺素、维生素D水平及肾功能等有助于鉴别诊断。3、需要鉴别的疾病 血其它电解质异常、低血糖、颅内病变等。【处理要点】1、紧急处理：当发生惊厥、呼吸暂停等低钙危象时，血钙水平多低于1.25mol/L（5mg/dl），必须紧急处理：1）10葡萄糖酸钙2ml/kg，以10葡萄糖液稀释1倍后缓慢静脉注射（10分钟以上），同时监测心率，以防心动过缓或心跳骤停。如无效，可间隔10分钟再重复注射1次，注意避免渗出引起皮肤坏死。2）通过静脉45ml/kgd或口服89ml/kgd的10葡萄糖酸钙维持，待血钙稳定数天后逐渐减量停用，以免反跳。3）症状性低钙常规补钙治疗无效者提示有低镁血症可能，应采血送检血镁，然后以25硫酸镁0.20.4ml/kg，每612h缓慢静脉注射或肌注，监测血镁直至正常时停用。2、早期低血钙的治疗：早产儿低钙无症状者不必补钙，一般在第3天能自行恢复正常，但如血1.6mmol/L（6.5mg/dl），Ca+ 2.53mg/dl, 可静脉持续补充10葡萄糖酸钙46ml/kgd纠正。3、晚期低血钙的治疗：除静脉补钙外，应停喂牛奶或其他高磷饮食，改用人乳或母乳化低磷奶方。4、慢性低血钙：多伴有维生素D缺乏或甲状旁腺功能不全，除长期补充钙剂外，应同时口服维生素D2500010000IU/D，或1，25(OH)2D30.25mg/d，并哺以低磷奶方。八、新生儿脐炎本症常由脐部处理不当，继发细菌感染所致，严重时可导致败血症，脐周围脓肿，脐源性腹膜炎。 【诊断要点】1、临床特点1）有不洁脐部污染史。2）症状与体征：脐部检查，轻者仅有脐轮发红，脐凹有脓性渗液伴臭味。重者以脐凹为中心弥漫性红肿，可及浸润块或触之有波动感，局部发烫伴触痛，稍加挤压可自脐凹流出脓液。若向内扩散可致脐源性腹膜炎。慢性脐炎常呈局部肉芽肿。2、实验室及其他检查 脐凹渗液涂片镜检或培养，可得阳性结果。3、需要鉴别的疾病 脐肠瘘、脐尿管瘘、脐窦等。 【治疗要点】1、轻症，脐局部可用3过氧化氢液洗涤后，再用2碘酒和75酒精或聚维酮碘消毒，最后涂以1龙胆紫，一天23次，保持局部干燥即可。2、重症则辅以抗生素局部湿敷，常用红霉素或头孢唑啉。若有波动感应及时切排。3、慢性肉芽肿可予电灼或硝酸银烧灼。九、 新生儿鹅口疮本症系白色念珠菌引起的口腔粘膜炎症，新生儿可经产道、奶具或不洁物品揩洗口腔而感染。 【诊断要点】1、临床特点1）症状：有些患儿有吃奶减少或呕吐，早产儿因免疫功能低下，口腔粘膜念珠菌可向咽喉部、食道蔓延或侵入血流引起霉菌性肠炎或败血症。2）体征：口腔粘膜有乳白色斑块，略高出粘膜表面，不易被棉棒擦去，重者病变弥漫，口腔粘膜充血明显。2、实验室及其他检查 取口腔点片状物涂片或培养可明确为白色念珠菌感染。 【治疗要点】1、保持口腔清洁，每次奶后用温开水洗口腔或用2碳酸氢钠溶液每天洗擦口腔2次。2、口腔粘膜可用1:10万u制霉菌素甘油涂擦，一天23次，可迅速治愈，重者可口服制霉菌素。3、长期应用抗生素者应适当补充B族维生素，以扶植正常菌群。一. 急性腹泻腹泻病是一组由多病因、多因素引起的儿科常见病，以大便次数增多、大便性状改变为特点。病程在2周以下称为急性腹泻。可因病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可为食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，常由饮食及肠道外感染引起。重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染引起。【诊断要点】 1、临床要点1）共同的临床表现 胃肠道症状 腹泻，大便次数增多，大便性状多呈糊状、蛋花汤样、水样，色呈黄色、淡黄色、黄绿色，有时可呈黏液脓血便；呕吐；食欲低下；腹痛，多不明显，呈间歇性，部分病人表现左下腹痛，里急后重。 水电解质紊乱 脱水 根据程度不同分为轻、中、重三度；根据脱水的性质，分为等渗性、低渗性、高渗性；代谢性酸中度；低钾血症；低钙血症；低镁血症。2）不同病因引起的腹泻的临床特点 感染性腹泻： 轮状病毒肠炎 又称秋季腹泻。多发生于624个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状；病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味；常并发脱水和酸中毒。本病为自限性，病程约38天。 致病性大肠杆菌肠炎 大便每日515次，为稀水样带有粘液，无脓血，但有腥味。可伴发热、恶心、呕吐或腹痛，病程1周左右，体弱儿病程迁延。 产毒性大肠杆菌肠炎 发热不明显，先有上腹不适、恶心、呕吐，后见腹泻，大便呈水样，可带粘液。重症伴有脱水酸中毒。病程47日。 侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，腹泻频繁，每日1020次，有粘液脓血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒症状明显。 出血性大肠杆菌肠炎 恶心、呕吐、腹泻，大便初为黄色稀便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例并发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。 空肠弯曲菌肠炎 全年均可发病，以79月份多见，可散发或暴发流行，常伴发热，继而腹泻、腹痛、呕吐，大便为水样、粘液或典型菌痢样脓血便。 耶尔森菌小肠结肠炎 临床症状因年龄而异，5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液、脓血便和里急后重，伴有脱水。5岁儿童除腹泻外，可有发热、头痛、呕吐、右下腹痛。 鼠伤寒沙门菌肠炎 近年有上升趋势，可占沙门菌感染中40%80%。全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为2岁的婴幼儿，新生儿和1岁婴儿尤易感染。临床表现多种多样，轻重不一。胃肠炎型表现为呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、发热等，大便稀糊状，带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味，易并发脱水、酸中毒。重症可呈菌血症或败血症，甚至局部感染灶。病程常迁延，带菌率高。 抗生素相关性腹泻 滥用抗生素可致肠道菌群失调，引起腹泻。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌甚至念珠菌。常在应用抗菌药物410日后或停用抗菌药物12周后发病，有发热、腹痛，大便水样，粘液甚至含白色伪膜。停用抗菌药物后症状可减轻，病程有时可达24周。 真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致，常发生于慢性腹泻伴营养不良，体弱或在应用大量抗生素引起的菌群失调者。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子体和菌丝。 非感染性腹泻： 症状性腹泻 主要表现为原发病（如中耳炎、肺炎、皮肤或泌尿道感染等）症状，消化系统表现为轻型腹泻，大便次数10次/日以下，大便镜检有少量白细胞和脂肪滴。 生理性腹泻 外观虚胖且伴有湿疹的母乳喂养儿，生后不久出现腹泻，小儿一般情况好，体重增加正常，添加辅食后腹泻自然消失。近年认为可能是乳糖不耐症的一种特殊类型。 糖源性腹泻 婴儿患者常以腹泻为主要症状，典型粪便为稀水便，有酸臭，带泡沫，粪便中糖0.5%，PH常低于5.5，严重时出现水电解质、酸碱平衡紊乱。病程较长者出现营养不良。年长儿及成人以肠鸣、腹部不适、腹胀、腹痛症状为主。2、实验室检查及其他检查 1）大便镜检 病毒、非侵袭性细菌感染及非感染性腹泻多为水泻，大便无或偶见少量白细胞。大便有较多白细胞或脓细胞、红细胞提示侵袭性细菌感染。真菌性腹泻大便镜检可见大量菌丝及成群芽孢。新鲜粪便查找各种滋养体或包囊有助于原虫性腹泻的诊断。 2）大便培养 细菌性腹泻的确诊靠大便培养，新鲜标本，挑粘液脓血部分，连续送检3次，可提高阳性率。 3）病毒检测 一般病毒培养较难分离，有条件可用直接电镜或免疫电镜检测各种病毒；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测病毒抗原，近已成为轮状病毒之常规检查法；聚丙烯酰胺凝胶电泳试验可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型，有助于轮状病毒的分类和研究，目前应用较多；PCR反应和核酸探针技术，有助于病毒抗原抗体之检测。4）大便PH和还原糖测定 大便PH2+，提示碳水化合物吸收不良,有乳糖酶缺乏可能。5）血培养 对菌痢、大肠杆菌和沙门氏菌等细菌性肠炎有诊断意义，血液细菌培养阳性有助于病原诊断。6）血生化检查 对脱水、酸中毒、电解质紊乱的诊断及治疗有重要意义。3、需要鉴别的疾病 细菌性痢疾、急性坏死性小肠炎、阿米巴病。【治疗要点】 1、预防脱水 可选用以下效果较好的口服补液疗法（ORT）。1）米汤加盐溶液 米汤500ml+细盐1.75g,或炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml煮23分钟。此液体为1/3张,且不含双糖,口感好,用法:2040ml/Kg,4小时内服完,以后随时口服,能喝多少喝多少。2）糖盐水 清洁水500ml+白糖10g+细盐1.75g,煮沸后备用,用法用量同上。3）口服补液盐(ORS) 此液体为2/3张,用于预防脱水时张力较高，可加用白开水或母乳稀释降低张力。用法:每次腹泻后,2岁以下服50100ml,210岁服100200m,大于10岁的能喝多少就给多少。也可按4060ml/kg预防脱水,腹泻开始即服用。2、纠正脱水 轻中度脱水可以用ORS,重度脱水应快速静脉补液(具体见液体疗法).3、继续饮食 母乳喂养者应继续母乳喂养.人工喂养的6个月以下婴儿,用等量米汤或水稀释牛奶喂养23天,以后渐恢复正常饮食。较大患儿可喂以稀粥或容易消化的低脂食物。严重脱水,呕吐患儿,可暂时给予禁食,时间不宜超过612小时。4、合理用药 1）抗生素 应用指征：侵袭性腹泻患儿，临床有粘液脓血便，伴有腹痛或里急后重症状，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，大便pH值7以上。根据临床特点选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏结果进行调整。 新喹诺酮类药 治疗痢疾杆菌引起的肠炎的首选药物，也可用于大肠杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森氏菌、气单菌等引起的肠炎。氟哌酸的剂量：1520mg/(Kgd)，环丙氟哌酸1015mg/(kgd).此类药物剂量不宜过大，疗程不宜过长，以免影响儿童骨骼发育。 头孢菌素 是难治性沙门氏菌的首选药，也可用于志贺氏菌。 复方新诺明 与多种药物联合应用疗效较好，但对儿童副作用大，3岁以下慎用，1岁以下不用。剂量：50mg/(kgd)，分两次口服。 红霉素 治疗空肠弯曲菌感染的首选药。剂量每日2530mg/(Kgd)，分4次口服，疗程为7天。 2）微生态制剂 使用目的在于恢复肠道正常菌群，重建生物屏障，抵御病原菌定殖和侵入。常用制剂有乐托尔、培菲康、丽珠肠乐等。 3）肠粘膜保护剂 能吸附病原体和毒素；与肠道粘液蛋白结合，增强肠粘膜屏障，阻止病原体的攻击。4）中药治疗，并可配合推拿、针灸和磁疗等。 二 婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征是指一岁以内的婴儿因肝脏原发的病毒、细菌、弓形体等感染和全身性感染引起的中毒性肝炎、先天性代谢异常等原因引起的肝脏炎症的临床症候群。主要表现为黄疸，肝脾肿大和肝功能异常。这类疾病在明确病因之前统称为婴儿肝炎综合征，一旦明确病因，即按原发病诊断。【诊断要点】 临床特点症状：胃纳差、尿色加深、有时大便发白；体征：黄疸、腹胀、肝（脾）肿大；实验室及其他检查 1）一般化验：血清总胆红素增高，直接、间接双向增高或直接增高为主；尿胆红素阳性；谷丙转氨酶（ALT）轻度增高或正常；谷氨酰转酞酶（r-GT）、碱性磷酸酶（AKP）增高；胆汁酸大多增高。 2）特殊化验： 肝炎病毒测定：甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒抗体全套测定，尤其是乙肝病毒抗体二对半，HBV-DNA的测定； 巨细胞病毒(CMV)测定：血CMV-IgM，血CMV-IgG，血pp65，尿CMV-DNA定量测定，尿找巨细胞包涵体。 常规测定弓形虫抗体（TOX）、单纯疱疹病毒（HSV）、风疹病毒抗体； 疑有细菌感染送血培养，必要时脑脊液或骨髓培养； 如有皮疹、腹泻、心肌炎，及早进行Coxsackie 或ECHO 病毒测定； 怀疑梅毒行RPR和TPHA试验； 疑甲状腺功能低下，测定T3 、T4、TSH； 疑代谢性疾病者可作相应的化验：如半乳糖血症尿液还原糖测定，果糖不耐症果糖耐量试验，肝糖原累积病乳酸性酸中毒、高脂血症、肝活检组织糖原染色阳性，酪氨酸血症血酪氨酸和甲硫氨酸、尿4-苯衍生物，a1-AT缺乏病：血清a1-AT：正常值的 20%，胆汁酸合成缺陷（3-羟类固醇脱氢酶缺乏）尿+Lifschutz试剂(冰醋酸/浓硫酸10/1，v/v)呈紫色反应；有机酸分析（GC-MS）对一些疾病诊断有意义：酪氨酸血症尿中琥珀酰丙酮 (succinylacetone) ，脂肪酸氧化缺陷病尿中相应二羧酸 。 疑为胆道疾病，可作腹部B超、CT、磁共振下胰胆管造影（MRCP）等。必要时腹腔镜下观察胆管形态并行胆道造影。 必要时行肝穿刺活检。 3、需要鉴别的疾病：溶血性贫血、Gilbert综合征、母乳性黄疸、先天性胆道畸形如先天性胆道闭锁、先天性胆总管扩张症、先天性肝内胆管扩张症（Caroli病等）、先天性甲状腺功能低下症。【治疗要点】婴儿肝炎综合征在明确病因后，应按原发病治疗，但大多数早期难以确定病因，临床上以对症治疗为主。1、利胆退黄 腺苷蛋氨酸（思美泰）3060mg/kgd，疗程2周。 酶诱导剂：鲁米那5mg/kgd，口服。 中药2、护肝 强力宁具有类似肾上腺皮质激素的作用，治疗肝细胞炎症，防止肝脂肪变和纤维化，促进肝细胞恢复，应避免与利尿剂合用，长期应用应监测血钾、血压变化。 口服或静滴门冬氨酸钾镁； ATP、CoA、B族维生素、维生素C有护肝作用； 严重肝功能损害者参照肝功能衰竭抢救治疗3、微生态制剂 对改善症状有效。4、其他对症治疗 抗炎、抗病毒，支持疗法等。三、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎系感染后主要累及肾小球的免疫性疾病。可分为链球菌感染后和非链球菌感染后肾炎。一般特指前者。肾小球以毛细血管内皮细胞增生为主，病程多在1年内。【诊断要点】1、 临床特点 1）症状 急性起病，多数病前12周有呼吸道或皮肤感染史。 常有浮肿，先见于眼睑，迅速波及全身。 尿量减少和伴程度不等的血尿。2）体征 常有程度不等的水肿，呈非凹陷性。可有少量胸腔积液或腹水。 约1/2病儿有高血压。学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg，多于2周内恢复。3）其它 发病年龄多在3岁以上。 起病2周内少数病例可出现三种严重表现：高血压脑病，严重循环充血状态，急性肾功能不全。 有三种非典型临床类型：肾病型肾炎。肾外症状型肾炎。无症状病例，即有尿常规异常，无临床症状体征。2、 实验室及其他检查 1）血常规：常有轻、中度贫血，白细胞增高或正常。2）尿常规：以红细胞