儿科一般护理常规.doc

儿科一般护理常规 1、病室内应空气新鲜，阳光充足，室温1820，湿度6065%，病室应按病种合理分配。2、卧床休息。3、入院后一日测体温三次，发烧时4小时测体温一次。体温在36以下者，酌情给予热水袋保温，38.5以上者，给予物理降温或药物降温。4、按医嘱给予饮食，并记录进食情况，病儿家属送来的食物、水果需经值班护士允许后方可食用。每日进水量按每公斤体重120150ml计算给予。5、每周测体重一次，以公斤计算并记录于体温单上。6、注意皮肤护理，预防褥疮。7、冬季每周洗澡一次，夏季每日洗澡一次。每晚睡前洗脸、洗脚。饭前、便后需洗手，养成良好的卫生习惯。8、新入院病儿次晨需留取大小便标本，送常规化验。病儿每次大便后，记录于大便登记本上，每日下午统计，记录于体温单上。大便次数增多者，应观察质与量，留标本送检，并及时通知医生处理。9、每周以消洗灵喷洒地面两次，紫外线照射房间，病儿出院后，用2%苏尔溶液擦洗病儿床单元。急性上呼吸道感染护理评估：1、病史：询问起病情况和起病前有无受凉、淋雨或接触过上呼吸道感染者，以及病儿体质。2、身心状况：检查有无鼻、咽、喉部卡他症状，有无鼻、咽部的充血水肿、扁桃体肿大和脓性渗出物、颌下淋巴结肿大、压痛等。有无精神不振、纳差、呕吐、腹泻和脱水等表现。3、辅助检查：及时了解血常规检查结果。4、排除其他疾病的可能性：许多疾病早期均可表现为上呼吸道炎，如麻疹、流行性脑膜炎、伤寒、脊髓炎等，应密切观察病情，了解当地的流行病学资料，予以排除。护理诊断/问题：1、体温过高：与感染有关。2、有体液不足的危险：与高热大汗及摄入减少有关。3、低效性呼吸形态：与呼吸道炎症有关。4、恐惧：与治疗有关。护理措施：1、注意呼吸道隔离，病儿与正常小儿分开，接触者应戴口罩，这既可保护接触者，同时又可保护患儿，防止继发细菌感染。2、保持室内空气新鲜，避免对流风。温度和湿度适宜，避免过干过热。3、病人减少活动，注意休息。如有发热宜卧床，并经常更换卧位，以防坠积性肺炎。4、保持呼吸道通畅，鼻腔分泌物和干痂应及时清除，鼻孔周围保持清洁，并用油类涂抹鼻翼及鼻下皮肤，减少分泌物的刺激，切勿用力擤鼻涕，避免鼻腔压力增高，使炎症经耳咽管向中耳发展为中耳炎。5、密切观察患儿生命体征，积极控制体温在37左右，鼓励患儿多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等。6、保持口腔清洁，每天用生理盐水漱口12次。健康指导：1、患病期间好好休息，充足睡眠，忌锻炼身体，以保持体力，有利于康复。2、多喝白开水，可以减轻症状，缩短病程。3、饮食宜清淡，可进易消化的米粥、面条、鸡蛋羹等半流质饮食及新鲜蔬菜、水果，忌食油腻、煎炸的食物。普通型感冒者宜食生姜、葱白、大蒜、香菜等。4、切忌乱用药物。由于上呼吸道感染多数由病毒引起，单纯病毒感染，一般不必应用抗生素，更不必输液，目前上呼吸道感染每每输液并非正确选择。发烧期间一般不宜进食营养或补品。5、在家里尽量做到床边隔离，避免再传染他人，患者餐具、用物要与健康人分开，并做好消毒处理。惊 厥护理评估：1、询问患儿有无家族史及过往惊厥史，有无外伤及其他感染。评估体温度低是否伴有上呼吸道感染症状。2、评估患儿的症状和体征情况：（1）评估患儿惊厥的类型、时间及发作的频率。（2）评估患儿的脉搏、呼吸、血氧、血压、体温、意识状况的变化。（3）评估惊厥伴随的症状，如发热、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。（4）观察有无黄疸、脱水及皮疹等症状。3、了解辅助检查及实验室结果，如血、尿、便常规；血生化检查、脑积液检查，必要时做眼底检查、脑电图、颅内X线、脑CT、磁共振等。4、评估患儿及家长对疾病的认识、家庭经济情况及心理状况。护理诊断/问题：1、有窒息的危险：与惊厥发作时意识丧失、咳嗽反射和呕吐反射减弱或喉头痉挛有关。2、有受伤的危险：与意识障碍有关。3、体温过高：与感染或持续惊厥状态有关。4、恐惧（家长）：与患儿惊厥发作有关。5、知识缺乏：与家长缺乏有关惊厥的急救、护理知识有关。护理措施：1、迅速止惊，防止窒息（1）惊厥发作时不要搬动，应就地抢救。取侧卧位或让患儿去枕平卧，头偏向一侧，立即松解患儿衣扣，将舌轻轻向外拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清除口鼻分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，防止误吸，引起窒息。（2）遵医嘱迅速应用止惊药物，如地西泮、苯巴比妥等，以解除肌肉痉挛。并观察药效，避免过量而抑制呼吸。给予氧气吸入，改善缺氧。2、保持安静，治疗及护理操作尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。3、注意安全，专人守护，防止坠床、摔伤及碰伤。在上下齿间放置牙垫，防止舌咬伤。剪短指甲，置纱布于手中。4、密切观察病情变化（1）观察惊厥类型，惊厥持续时间长、发作频繁时，应警惕有无脑水肿、颅内压增高的表现，如发现患儿伴有意识障碍、收缩压升高、脉率减慢、呼吸节律不齐、瞳孔散大等，提示颅内压增高，应及时通知医生，采取降低颅内压的措施（详见颅内高压）。（2）密切监测体温变化，采取正确的降温措施，如冰敷、冷盐水灌肠、药物降温等。及时更换汗湿的衣服，保持口腔和皮肤清洁。（3）加强巡视，随时观察生命体征、瞳孔及神志变化，发现异常，及时通知医生，并积极配合紧急抢救。5、心理护理：关心体贴患儿，操作熟练、准确，取得信任，消除恐惧心理。解释说明各项检查的目的和意义，使患儿和家长能主动配合。6、健康教育：选择适当的方法向家长及患儿讲解惊厥的基本护理及急救知识，高热惊厥的患儿应向家长介绍物理降温方法，防止惊厥再次发作。毛细支气管炎护理评估：1、病史 询问病儿是否有上呼吸道感染、家族中是否有过敏史、呼吸型态、次数、是否发绀。2、身心状况 检查病儿的体温、呼吸、心率，有无呼气性喘鸣、湿啰音，有无鼻翼及三凹征，有无极度烦躁等。3、辅助检查 及时了解胸部X线、外周血及病毒检查结果。护理措施：1、保持呼吸道通畅：给予有效地止咳、排痰，对痰液粘稠、咳痰不畅的患儿应多喂开水，按医嘱每日二次超声雾化吸入，吸入15分钟后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，并观察护理效果。2、保持吸氧导管通畅：毛细支气管炎患儿均伴有不同程度缺氧，加上患儿年龄小，代偿能力差，在治疗护理中给氧是非常重要的。一般鼻导管吸氧，严格掌握氧流量、氧浓度，护理操作要熟练，定时检查氧气导管是否通畅，在吸氧过程中如喂乳、喂水应在护理人员的指导下进行，防止因喂养不当而呛咳。3、防止发生窒息 根据病情采取恰当的体位引流；超声雾化，立即吸痰；指导家属正确喂养；准备哺喂时，充分吸净痰液，将病儿斜抱；母乳喂养时，注意防止乳房堵塞病儿鼻孔，人工喂养时，奶嘴头充满奶液，间断喂奶，喂完后竖抱病儿35分钟，并轻拍背部，置病儿于头肩抬高卧位，头偏向一侧。4、保持静脉通路通畅：因患儿在6个月以内居多，头皮静脉细小，穿刺难度大。建立静脉通路后，固定要妥当，以保证顺利输入所需的药物和液体量，保持水、电解质平衡，输液过程中严格控制液体量，输液速度，以免增加心脏负担。5、尿量的观察：尿量观察非常重要，应认真记录排尿次数，准确估计每次的尿量，这对有无呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭的存在起着重要的作用。6、观察药物疗效：按医嘱在使用各种药物时，特别是解痉、平喘、激素、镇静、利尿、洋地黄等药物时，要严格执行三查七对制度，熟练掌握计算方法和各种药物的作用及副作用，用药后要观察药物的效果及有无不良反应。7、严格观察病情变化：患儿年龄小，病情重，一切微小的病情变化都需要医护人员的细微观察，应随时观察患儿的神志、面色、生命体征及周围循环的变化，发现病情变化应及时报告医师。8、做好患儿家长的心理护理：患儿病情进展快且严重，家长思想准备不足，心理负担较重，为了避免患儿家长产生焦虑、紧张的心理，护理人员应及时了解病情，掌握好家长的心理状态，同时对患儿的疾病给予适当的解释和安慰，使家长对患儿的疾病治疗和护理上树立信心。健康指导：1、保持居室空气新鲜，每日通风换气，冬季及初春天天气变化时，注意保暖，不宜使用空调、改善劳动卫生，减少空 气污染。2、带养小孩的家长注意自身的清洁卫生，小孩餐具每日煮沸消毒12次，防止腹泻发生。3、鼓励排痰，排痰困难的，可轻拍患者背部或指导患者变换体位，以引起咳嗽，协助排痰。 4、增加营养，加强锻炼，以增强体质，预防机体对疾病的易感性。 5、过敏患者要避免接触过敏原：避免有呼吸道感染者探视小孩、避免将小儿抱入人多的公共场所。 肺 炎护理评估：1、评估患儿病史；2、评估咳嗽性质及痰液的性状，观察有无败血症、感染性休克、急性呼吸窘迫综合症及神经症状，如皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染、神智模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等；3、了解实验室检查如血常规、X射线检查、细菌学检查等结果；4、评估患儿及家属的心理状况。护理诊断：1、气体交换受损：与肺部炎症有关。2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠、排痰不利有关。3、体温过高：与感染有关。4、有营养失调的可能：低于机体需要量 与代谢增快及纳差、呕吐、腹泻有关。5、潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。6、知识缺乏：与家长缺乏本病的相关知识有关。护理措施：1、改善呼吸功能（1）保持病室环境安静、舒适，空气流通，温湿度适宜。尽量使患儿保持安静，避免哭闹，以减少耗氧量，急性期应卧床休息，避免烟尘及刺激性气体。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以防止交叉感染。（2）置患儿于有利于肺扩张的体位，如半卧位或高枕卧位，经常更换患儿体位或抱起患儿，以减少肺淤血或防止肺不张。（3）给氧气吸入，凡有低氧血症，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧，可遵医嘱给予镇静剂，同时选择适用于病儿的给氧方式，高浓度给氧可用面罩或头罩；低浓度给氧则用鼻导管，给氧浓度视其需要而定，使用氧气头罩应注意氧气不要直接吹在脸上，注意头罩不要摩擦到婴儿的颈部、下颌或肩部。注意观察用氧效果，若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。2、保持呼吸道通畅（1）及时清除患儿口鼻腔分泌物，经常协助患儿更换体位，翻身拍背，鼓励患儿咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动排出；痰液粘稠时给予雾化吸入，雾化后及时吸痰；每日晨、晚间护理前轻拍背部35分钟，以促进排痰。（2）遵医嘱给予祛痰止咳药，对严重喘憋者给予支气管解痉剂。（3）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，保持充足的水分，防止痰液粘稠不易咳出。喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息；病情严重不能进食者，给予鼻饲或静脉高营养。3、降温（1）监测体温变化情况并警惕高热惊厥的发生。定时测量体温，体温超过38.5给及物理降温；小婴儿可松开包被，或者遵医嘱给予药物降温。（2）对高热者遵医嘱给予降温措施。保持口腔及皮肤清洁。（3）观察退热效果，及时更换汗湿衣服，避免受凉，注意保暖。4、密切观察病情（1）如患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧、心率加速、肝脏在短时间内急剧增大等心力衰竭的表现，及时报告医生，给予氧气吸入并减慢输液速度；遵医嘱给予强心、利尿药物，以增强心肌收缩力，从而减轻心脏负荷。（2）若患儿出现烦躁后嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高，应立即报告医生并配合抢救。（3）患儿腹胀明显伴低钾症时，应及时补充钾。若有中毒性肠麻痹，应禁食，予以胃肠减压，亦可采用肛管排气、小剂量盐水灌肠等，减少腹胀。（4）如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸疼、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发脓胸或脓气胸，应及时配合进行胸腔闭式引流。健康指导：1、向患儿家长讲解该病的有关知识和护理要点。2、指导家长合理喂养，让小儿加强体格锻炼。婴幼儿时期应注意营养，及时添加辅食，多进行户外活动。室内经常通风，增强机体的适应及抗病能力。对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷的季节或气候骤变时应注意保暖，避免着凉；尽可能避免接触呼吸道感染的病人。3、定期健康检查，按时预防接种。腹 泻护理评估：1、评估喂养方式及营养状况，了解人工喂养患儿用何种乳品、冲调方式、喂养次数及量。了解添加辅食及断奶的情况。2、注意腹泻开始的时间，观察大便次数、颜色、性状、量、气味，评估有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等症状。3、评估肛门周围皮肤有无发红、发炎和破损。4、了解实验室检查结果，如大便常规、血常规等。5、评估患者及家长对疾病的认识、家庭经济情况及心理状况。护理诊断/问题：1、体液不足：与腹泻、呕吐造成水份丢失过多和摄入量不足有关。2、体温过高：与感染有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。4、潜在并发症的酸中毒、低血钾。5、知识缺乏：与患儿家长缺乏正确的喂养知识以及与腹泻相关的护理知识有关。护理措施：1、饮食护理：对呕吐、腹泻严重者暂禁食46h（不禁水）外，腹泻脱水患儿均应继续进食。母乳喂养儿暂停添加辅食，继续母乳喂养；人工喂养，暂停12次喂奶，给予等量米汤、稀释的牛奶等，待腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周，以满足正常生长的需要。2、维持水、电解质及酸碱平衡（1）遵医嘱补充液体：根据病情可选择口服或补液或（和）静脉补液。轻度脱水、无呕吐及腹胀者可采用口服补液；中、重度脱水及呕吐严重或腹胀者则采用静脉补液。具体方法见注体疗法（第四章第四节）。（2）补液原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。（3）静脉补液的注意事项：要保证输液通道通畅，准确调整输液速度，观察补液后脱水情况是否得到纠正。3、预防控制感染：遵医嘱给予抗生素。对感染性腹泻患儿，注意做好床边隔离，以防交叉感染。4、保持皮肤完整性：选用的尿布应柔软，勤更换。每次便后用温水清洗臀部并吸干水份，局部涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿疹发生。5、密切观察病情（1）监测生命体征：监测患儿的体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化。（2）体温高者给头部冰敷等物理降温措施，擦干汗液，及时更衣，做好口腔及皮肤护理。（3）密切观察患儿皮肤的弹性，有无口渴及尿少的情况，注意患儿的精神状况、面色及末梢循环情况。准确记录24h出入量。（4）观察大便次数、颜色、气味、性状、量，及时送检，采集标本时注意应采集黏液脓血部分。（5）观察代谢性酸中毒表现：患儿是否出现深长呼吸、精神萎靡、口唇樱红，血pH下降等，职有发生应及时报告医生。（6）观察低血钾表现：如患儿出现全身乏力、不哭不吃、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀及听诊肠鸣音减弱或消失现象时，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。6、健康教育（1）向家长讲解引起腹泻病的相关因素，指导如何合理喂养以及喂养的注意事项，如提倡母乳喂养，避免在夏季断奶，不可过量进食，应遵循辅食添加的原则，循序渐进，逐步增加。（2）指导家长做好餐具消毒，教育小儿饭前便后洗手，勤剪指甲；定期进行生长发育监测，发现异常，及时治疗。（3）注意天气变化，及时增减衣物，尽量避免受凉或过热，积极参加户外活动，加强体格锻炼；避免长期滥用抗生素，以免引起肠道菌群失调。先天性心脏病护理诊断/问题：1、有体液过多的危险：与心功能不全有关。2、活动无耐力：与心功能不全有关，表现为吃奶哭吵及呼吸困难。3、有感染的危险：与抵抗力低下有关。4、营养失调：低于抗体需要热量，与摄入不足有关。5、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧集休息有关。护理措施：1、患儿取半卧位，使横膈降低，减少回心血量。2、严格控制输液速度和量，尽量用输液泵控制滴速，吸氧p、r、n。3、提供足够的休息，保持患儿安静，减少活动量。护理、检查和治疗集中，尽量保证患儿的休息和睡眠。4、预防感染：病室保持空气清新，温湿度适宜，避免与任何感染者接触。5、维持营养：保证合理、平衡的膳食，提供含钾、铁丰富；维生素、微量元素充足的食物，注意色、香、味的调配，少食多餐，适当限制食盐摄入。6、保持皮肤完整性：长期卧床患儿在骨突部位垫以海绵垫圈或点圈，距跟用纱布包裹，翻身q2h，保持床单、衣物的清洁、干燥。7、密切观察呼吸、心率、肝脏、尿量变化，注意有无心力衰竭等并发症的发生，若有变化应立即汇报医生进行处理。8、健康教育：向家长及患儿进行有关小儿先心病解剖生理、临床表现、治疗、预后及护理方面的通俗易懂的讲解。出院时进行家庭护理指导，如合理安排生活，劳逸结合，定时预防接种，保证营养供给等。病毒性心肌炎护理评估：1、询问患者13周内是否有病毒感染的病史。2、评估患者有无心脏受累的症状，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区隐痛等，评估有无心律失常、心力衰竭等并发症。3、评估患者活动耐受情况，日常生活自理能力是否受限。4、评估患儿及家属对疾病的认知程度不同和心理状态。护理诊断/问题：1、舒适度的改变：胸闷 与心肌炎有关。2、潜在并发症（1）心力衰竭：与心肌损害、心脏扩大有关。（2）心律失常：与心肌炎病变波及传导系统有关。（3）心源性休克：与心肌受损、心排血量下降有关。3、活动无耐力：与心肌收缩力下降、心搏出量减少及组织供氧不足有关。4、知识缺乏：家属或患儿对心肌炎缺乏了解。5、有营养失调的可能，低于机体需要量，与摄食不足有关。护理措施：1、保持病室安静、舒适，空气新鲜；绝对卧床休息，病情好转后，逐渐增加活动量；治疗、护理尽量集中进行，烦燥不安者，给予少量镇静剂。2、必要时给氧气吸入，有效给氧，氧浓度30%50%，采用鼻导管法或面罩给氧法；遵医嘱静脉给予大剂量维生素C和能量合剂。3、严密观察心率、呼吸及病情变化，若出现心慌、气急、发绀、肝大等症状及时处理；烦燥不安时给予少量镇静剂，控制输液速度和输液总量。4、保持大便通畅，多吃蔬菜、水果，必要时给开塞露通便。5、急性期卧床休息，一般休息到体温稳定34周后，有心衰者休息应不少于6个月，待心力衰竭控制、心脏恢复正常大小，再逐渐增加活动量，以不出现心慌气促为宜；心电血压监护，观察心率、节律改变，严格控制输液量和速度，按医嘱静脉滴注营养心肌细胞的药物。6、健康教育（1）向患儿和家属作有关此病的常识介绍，鼓励说出内心的焦虑原因，适当参与患儿生活护理。（2）带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿和家长了解药物的名称、剂量、用药方法及其不良反应。（3）嘱家长给患儿进食含优质蛋白质，富含维生素，易消化的食物，避免酸、辣、刺激性食品，少吃多餐，注意食物烹调时的色、香、味，以适合患儿口胃，并鼓励患儿进食。（4）按医嘱鼻饲或静脉输入营养物，定期测量体重。川崎病护理常规护理评估：1、了解患儿的发病情况，如有无感染史，发病急缓，患儿身体状况，既往发病及诊治经过。2、评估患者症状和体征的情况：（1）是否有持续高热、脱水、电解质紊乱。（2）评估抗生素治疗效果。（3）是否有手足的硬性水肿，手掌和指趾末端红斑以及脱屑，躯干部是否有多形红斑，双侧眼结膜是否充血，口唇黏膜是否破裂、出血，是否呈草莓舌，是否有颈部淋巴结肿大等。3、了解辅助检查及实验室结果 评估患儿的心电图、超声心动图以及冠状动脉造影检查是否正常，白细胞总数是否增高，血沉是否增快，免疫球蛋白是否增高等。4、评估患者及家长对疾病的认识、家庭经济情况及心理状况。护理诊断：1、体温过高 与感染、免疫反应等因素有关。2、皮肤粘膜完整性受损 与小血管有关。3、潜在并发症 心脏受损。护理措施：1、降低体温（1）急性期需绝对卧床休息，保持安静，限制活动量，更要避免剧烈的运动。保持病室空气清新、温湿度适宜。密切监测体温变化，观察热型及伴随症状，以便及时采取物理及药物降温措施，警惕高热惊厥的发生。（2）评估患儿体液状态，鼓励患儿多饮水或静脉补液，保证足够的液体摄入。（3）退热期出汗特别多者，要及时更换衣服，预防受凉。2、减轻皮肤黏膜的损伤 评估皮肤病损的情况，保持皮肤清洁，衣被柔软，以减少对皮肤的刺激。每次便后清洗臀部。勤剪指甲，防止抓伤、擦伤。对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除或让其自然脱落，切忌强行撕脱，防止出血和感染。每日用生理盐水洗眼12次或涂眼膏，保持眼睛清洁。每日口腔护理23次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，保持口腔清洁。口唇干裂可涂护唇油，口腔溃疡涂碘甘油以消炎止痛。保持患儿安静，避免因剧烈哭吵而加重口唇皲裂。有感染倾向时及时与医生联系，给予抗生素治疗。3、保证充足的营养摄入 指导家属正确喂养，给予清淡的高热量、高维生素、高蛋白质的流质或半流质饮食，如豆浆、配方奶、蒸鸡蛋、果汁等，少食多餐，同时避免过热、过硬、辛辣等刺激性食物，以减少对口腔粘膜的刺激及避免增加咀嚼难度导致面部皲裂处出血。必要时静脉补充营养物质如脂肪乳、氨基酸、血浆。每天检查患儿皮肤弹性，隔日测体重。4、病情观察 在护理过程中，要密切监测患儿的一般情况，如面色、精神状态、心率、呼吸、脉博，有无烦躁不安、恶心、呕吐、胸闷、腹痛及心电图改变等，如有异常应立即通知医生给予积极抢救。5、用药护理（1）静脉输注丙种球蛋白护理：输注过程中，遵守无菌操作原则，严格控制液体滴速。一旦出现恶心呕吐、心慌、胸闷、出汗等症状,可减慢输液速度或暂停输液，如症状加重出现呼吸急促、发绀、荨麻疹等，立即停药，给予吸氧、保暖，配合医师予抗过敏治疗。（2）应用阿司匹林的护理：阿司匹林的酸性可直接导致胃粘膜损伤，故嘱患者在饭后服用本药，并服用制酸剂或胃粘膜保护剂。长时间服用阿司匹林的患儿应密切观察患儿大便的色、量及性质，注意观察其有无出血倾向。（3）应用皮质激素的护理：长期应用皮质激素易引起医源性类肾上腺皮质功能亢进、延缓生长发育、骨质疏松、肌肉萎缩等不良反应，使用过程中应密切观察。在症状控制后，不可减药太快或突然停药，以免引起反跳现象或出现医源性肾上腺皮质功能不全。6、心理支持 关心、爱护患儿，主动与家长及患儿进行沟通，使其了解病情动态变化，以取得合作，消除紧张情绪，积极配合治疗。健康指导：（1）嘱患儿急性期绝对卧床休息，保持安静，生活要有规律，限制活动量，更要避免剧烈的运动。（2）向患儿家长解释疾病的相关知识及主要的治疗护理措施，所用药物的名称，作用及注意事项。（3）嘱患儿遵医嘱继续服用阿司匹林，不可随意停药、减量，必须在医师指导下进行，并定期复查血常规。（4）教育家长高度重视防止心血管系统并发症的重要性，定期随诊，复查。传染性单核细胞增多症护理评估：1、了解患者发病的经过，有无类似病例接触史，有无乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。2、评估患者现有症状和体征，如有无发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾大、皮疹等，并注意评估个别患者有无不同脏器受累的临床表现，如心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、间质肺炎等。3、了解实验室检查，如变异淋巴细胞、EBV抗体检测等。4、评估患者及家属对疾病的认知程度和心理状态。护理诊断/问题1、体温过高。2、皮肤完整性受损：与皮疹搔痒有关。3、吞咽困难：与咽痛、充血有关。4、潜在并发症：肝功能受损、脾破裂。护理措施：1、积极控制体温（1）保持病室空气清新，每日开窗通风。（2）鼓励患儿多饮水或温热饮料。（3）物理降温或遵医嘱药物降温。（4）测体温q4h或p、r、n。2、保持皮肤完整性，需短指甲，避免抓伤皮肤，温水擦浴，保持皮肤清洁，必要时遵医嘱镇静、止痛。3、补充营养：鼓励患儿进食，少吃多餐，进餐宜慢。选择软食或半流，避免粗纤维、干硬、辛辣食物。口腔护理bid。4、降低发生并发症的机率：绝对卧床休息，休息时轻按腰部，防用力过猛，避免撞击腰部，防脾破裂，入、出院时均应查肝功。5、健康教育：向患儿及家长介绍传染性单核细胞增多症的发病原因、临床表现、护理、治疗措施，向家属及患儿讲解勿撞击腰部的重要性，指导正确进食的相关知识。贫 血护理评估：1、了解患者有无引起贫血的因素，如营养状况及有无偏食、饭后饮浓茶等习惯。有无出血、黑便、酱油色尿；小婴儿应了解患儿是否为早产、双胎、有无胎儿失血等病史。了解患儿的喂养方法、是否及时添加含铁丰富的辅食；年长儿是否长期偏食，询问患儿的生长发育情况，了解是否按时驱虫，青春期女孩了解月经情况，有无化学毒物，放射线物质或特殊药物接触史，家庭中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾病、结缔组织病及恶性肿瘤病史。2、评估贫血的临床症状，如早期表现为疲乏、困倦、软弱无力；贫血严重时可出现发热；贫血影响到心血管系统表现为活动后心悸、气促；中枢神经系统表现为头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等；消化系统表现为食欲减退、腹胀、恶心等；其他如皮肤干燥、毛发枯干、月经失调等。重点观察皮肤黏膜是否苍白，有无黄染；淋巴结、肝、脾是否肿大及心脏是否有杂音；指甲有无变平或凹陷；舌乳头有无萎缩等。3、了解实施室检查，如血常规、血涂片骨髓检查等结果。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。护理诊断/问题1、活动无耐力：与贫血有关。2、潜在并发症：感染。3、潜在并发症：出血。护理措施：1、提供舒适的环境，环境清洁、舒适，阳光充足，空气流通，温湿度适宜。2、保证充足的睡眠和休息，给病儿安排合理的生活制度，适当加强体育锻炼。3、与感染患儿隔离，避免交叉感染，房间每日用紫外线照射一次，严格执行消毒隔离制度，限制探视。4、注意饮食，给予蛋白质、铁及维生素丰富的饮食。正确喂养，及时添加辅食，偏食者纠正饮食习惯。5、用口服铁剂治疗时，应在两餐之间，同时可服用胃蛋白酶合剂，有利于吸收。用药期间注意有无恶心、呕吐、苍白、烦燥不安、胃肠道出血等中毒现象的发生。6、保持口腔卫生，口腔护理tid，避免用硬毛牙刷。7、保持皮肤清洁、完整，定时翻身，便后及时清洗臀部，衣被平整柔软。8、注意病情观察，观察贫血程度、体温、脉搏、呼吸、血压及有无出血的前期症症状，一旦出血，注意出血量及部位，及时报告医生配合处理。9、各项操作动作轻柔，避免不必要的穿刺，必须注射时，局部加压、止血，并观察有无继续出血。10、健康教育：鼓励母乳喂养，讲解辅食添加原则，按时接种及体格锻炼的重要性，定期体格检查，以便及时治疗。泌尿道感染患儿护理常规护理诊断/问题1、排尿异常：尿频、尿急、尿痛感染所致。2、舒适的改变：与尿痛有关。护理措施：1、急性期卧床休息，症状消失后应下床活动。2、鼓励患儿大量饮水，勤排尿，达到自然冲洗作用。3、保持外阴清洁，勤换内裤，大便后及时冲净臀部，每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。4、治疗前正确留取中段尿培养及送检。5、解疼痛的原因，疼痛明显影响患儿时可遵医嘱给予镇静剂。6、按医嘱及时给予抗泌尿道感染的药物。7、健康教育：向家长及患儿讲解尿路感染发生的原因、临床表现、治疗、护理要点，并教会患儿家长预防尿路感染发生的要点，根治蛲虫，减少感染机会及局部刺激。肾病综合症患儿护理常规护理评估：1、询问患儿发病的情况，如起病的缓急；发病前有无呼吸系统感染或其他系统感染，有无劳累或预防接种等诱因；是首次发病还是复发；患儿发病后是否到医院就诊并进行规律治疗，选择的药物种类，用药的效果。 2、评估患儿水肿的程度，是否合并有腹水或睾丸鞘膜积液。 了解患儿的精神，食欲，排尿情况，水肿发生的时间和顺序，及患儿体重和腹围增加的程度。3、评估患儿水肿的性质，是否呈凹陷性水肿。患儿是否合并少尿，每日尿量多少；尿液的颜色，尿中有无泡沫等。4、评估患儿的体温，脉搏，呼吸，血压等生命体征的变化（1）评估患儿及家长对肾病的认识程度，对复发的患儿需评估其对待病情复发的态度，了解患儿用激素治疗后产生的形象变化有无焦虑及自卑情绪，了解患儿及家长对今后的较长期治疗有无心理准备及对治疗的依从性。（2）查看检查结果。尿蛋白阳性，血浆总蛋白下降，以清蛋白降低明显，胆固醇可高出正常几倍。护理诊断：1、体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关。2、营养失调 低于机体需要量 有大量蛋白自尿中丢失有关。3、有感染的危险 与免疫力低下有关。4、潜在并发症 药物副作用。5、焦虑 与病情反复及病程长有关。护理措施：1、休息：除严重水肿或伴高血压的患儿需卧床休息外，一般不过于限制活动，可根据病情安排合适的室内活动，但应避免过劳。学龄儿童在肾病活动期应休学治疗。2、饮食：保证每日的热量摄入，根据水肿的程度给予低盐或无盐饮食，不宜长期禁盐，少尿者应限制入水量。高血压和水肿时，短期给予无盐饮食，大量蛋白尿期间蛋白质摄入量不宜过多。一般病例为保证患儿的生长发育，在活动期每日给食盐12克，蛋白质1.52g/kg，蛋白质可选择乳类、鱼类、牛肉、蛋类等优质蛋白，因消化道黏膜水肿使消化功能减弱，应注意减轻消化道负担，给易消化的饮食。此外应注意维生素（特别是维生素D）、钙剂及铁剂的补充等。3、皮肤护理：保持床单及被褥的平整、干燥及松软；注意皮肤的清洁和干燥，汗湿的衣物及时更换，皮肤皱折处，如腋窝、腹股沟每日擦洗12次；避免皮肤受压、擦伤。溃疡，严重阴囊水肿时应用棉垫或丁字带托起，臀部及四肢严重水肿时，可用棉垫、橡皮圈或气垫床等垫于水肿部位，防止渗出和感染，皮肤破裂处应选用抗生素局部湿敷并用消毒纱布覆盖，尽量避免肌肉注射，如必须注射，应严格遵守无菌操作规程，注射后用无菌棉签或棉球久压注射部位直至针口无渗液体为止。4、病情观察： 肾病患儿在治疗期间，除密切观察生命体征的变化外，还应观察患儿尿量及水肿的消退情况。严重水肿患儿每日测量体重、腹围1次，记录24小时的液体出入量并做好记录。注意观察患儿有无电解质紊乱及血栓形成的表现，发现异常情况应及时报告医生并遵医嘱积极处理。5、预防感染： 对患儿实行保护性隔离，入院后与感染性疾病患儿分室收治。病室需每日进行空气消毒，尽量减少探视次数，及时为患儿增减衣物，避免受凉，避免到公共场所，以减少感染的机会。在肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗期间，应避免接种各种活疫苗。（1）用药护理：肾上腺皮质激素用药过程中应注意观察患儿每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复情况，观察诱发或加重感染、骨质疏松及高血压等情况发生。在免疫抑制剂使用的过程中应注意患儿有无胃肠道反应、脱发、出血性膀胱炎、白细胞减少等情况发生，有严重副作用时应报告医生，并遵医嘱减量或停药。指导用药期间应多饮水并定期查血常规。应用利尿剂时注意观察尿量，定期查血钾、血钠，尿量过多时应及时与医生联系。（2）心理支持：关心、爱护患儿，多与患儿及家长交谈，鼓励患儿说出内心的感受，及时调整患儿的情绪，帮助患儿树立战胜疾病的信心。在恢复期可组织一些轻松的娱乐，适当安排一些学习，以增强患儿信心。活动时应注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折。健康教育：向家长及患儿讲解肾病的基本知识，肾病的治疗及用药特点，讲解激素在疾病治疗中的重要性，使其主动配合并坚持按计划治疗；教会家长及较大患儿学会用试纸监测蛋白质的变化。指导家属做好出院后的家庭护理，并指导定期复查。过敏性紫癜护理常规护理评估：1、询问患者发病前是否有呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热、寄生虫等感染；有无食物过敏史；是否使用抗生素、解热镇痛药、磺胺类、异烟肼等药物；有无接触药粉、尘埃、疫苗接种、虫咬、受凉及寒冷等刺激。2、评估患者症状和体征的特征，判断过敏性紫癜的类型，如单纯型以皮肤紫癜为主要表现；腹型除皮肤紫癜外，还常见腹痛及消化道症状；关节型除皮肤紫癜外，还常见关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍；肾型除皮肤紫癜外，还可见血尿、蛋白尿等；混合型可见皮肤紫癜合并其他临床表现。3、了解辅助检查及实验室结果 白细胞数，血小板计数、出血和凝血时间、血块退缩实验和骨髓检查是否正常，大便隐血实验是否呈阳性反应，血清IgA浓度是否增高。4、评估患者及家长对疾病的认识、家庭经济情况及心理状况。护理诊断：1、皮肤完整性受损 与血管炎有关。 2、疼痛 与关节肿痛、肠道变态反应性炎症有关。 3、潜在并发症 消化道出血、紫癜性肾炎。护理措施：1、加强皮肤的护理 （1）观察皮疹形态、颜色、数量、部位，是否反复出现，可绘人体图形记录皮疹逐日变化情况。（2）保持床单元舒适、平整、洁净，无碎屑，衣着宽松、柔软，保持清洁干燥，避免穿化纤类衣物及避免使用碱性肥皂。注射时要避开皮肤紫癜部位；皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防擦伤，防小儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染。（3）除去可能存在的各种致敏原，病初须暂禁食动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾等食物，同时遵医嘱使用止血药、脱敏药等。2、减轻或消除关节肿痛和腹痛 （1）对关节型病例应观察疼痛及肿胀情况，保持患肢功能位置，协助患儿取舒适体位，膝下放一小平枕，使膝关节处于伸展位。（2）保证患儿休息，各项治疗、护理应合理安排，集中进行；做好日常生活护理。（3）给予按摩、擦浴以减轻局部疼痛，教会患儿利用放松和娱乐等方法减轻疼痛。（4）遵医嘱使用肾上腺皮质激素，以缓解关节痛和解除痉挛性腹痛。3、密切观察病情 （1） 观察患儿有无腹绞痛、呕吐、血便等情况。注意大便性状，有血便者应详细记录大便次数及性状，留取大便标本。腹痛者禁止腹部热敷以防肠出血。腹型紫癜患儿应给予无动物蛋白、无渣的流质，严重者禁食，经静脉供给营养。（2）观察尿色、尿量、尿液性状及尿比重的改变，定时做尿常规检查，评估水肿的情况，准确记录24小时出入量，若有血尿和蛋白尿，提示紫癜性肾炎，应给低盐饮食，遵医嘱予以处理。 4、心理支持过敏性紫癜可反复发作或并发肾损害，给患儿及家属带来不安和痛苦，应根据具体情况尽量予以解释，讲解疾病相关知识，使之正确认识和应对疾病，树立战胜疾病的信心。健康指导：（1）嘱患者急性期需绝对卧床休息，保持安静，限制活动量，更要避免剧烈的运动，促进疾病好转。（2）指导患者注意饮食卫生，避免进食可致敏的食物及药物，预防疾病复发。（3）长期服用肾上腺皮质激素者，应交代遵医嘱服药，逐渐减量，不可以突然减药、停药，以免加重病情。（4）有肾及消化道症状者宜在症状消失后3个月复学。（5）教会家长观察病情，及早发现并发症。定期随诊，复查。病毒性脑炎护理评估：1、评估有无呼吸道、消化道或皮肤感染史。2、注意观察精神状态，囟门有无隆起或紧张，患儿有无头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征等。3、了解实验室检查结果，如血常规、脑脊液检查等。4、评估家长对疾病的了解程度及护理知识的掌握程度，评估家长及患儿有无焦虑或恐惧。护理诊断/问题1、潜在并发脑疝：与脑细胞炎症、水肿致颅内高压有关。2、体温过度：与颅内感染有关。3、有体液不足的危险：与摄入减少及体温高热有关。4、营养失调：与昏迷不能进食有关。5、有受伤的危险：与抽搐有关。6、有皮肤粘膜完整性受损的危险：与抽搐及长期卧床有关；与尿失禁有关。护理措施：1、减轻脑水肿，降低颅内压。（1）保持环境安静，必要时住单人间，避免声光等外界刺激。（2）保持患儿安静，必要时使用镇静剂。（3）置患儿头肩抬高30度，半卧位。（4）遵医嘱使用降颅压药物，吸氧p、r、n。（5）密切观察患儿意识、瞳孔、心率、呼吸频率及节律、血压的变化，发现异常及时汇报医生。2、降温（1）保持室内空气流通，湿度5060%，温度1822。（2）密切观察患儿体温动态变化，遵医嘱物理降温或药物降温，积极控制体温在38以下。（3）准确、及时使用有效抗生素。3、维持体液平衡：正确评估患儿体液状态，遵医嘱准确补入液体，必要时适量鼻饲流汁。4、供给足够的营养：根据病情控制特殊饮食，如牛奶、豆浆，46次/日，必要时鼻饲饮食或静脉补充营养物质，如脂肪乳、血浆等，每天检查患儿皮肤弹性，每周称体重。5、注意安全（1）专人守护，剪短指甲，加用床栏。（2）密切观察患儿四肢活动情况，抽搐时勿强行按压肘体，以防骨折。（3）置压舌板或舌垫于两齿之间，手握轻物或适当使用约束带，每23小时翻身一次，避免拖挂。（4）遵医嘱使用复方冬眠灵进行冬眠治疗，尽可能减少抽搐发生。健康指导：1、向家长讲解疾病的病因、症状及预后。2、加强卫生知识的宣传，预防上呼吸道感染。3、按时接种疫苗，增强免疫力。4、对有神经系统后遗症的患儿应指导家长对患儿进行功能训练。新生儿一般护理常规 一、新生儿室：要求阳光充足，空气流通，控制人源，室温以2224为宜，相对湿度5560%。室内宜用湿法进行日常清洁。二、保暖：婴儿出生后体温可有明显降低，生后24小时内做好保暖工作至为重要。在寒冷季节不注意保暖，新生儿易患硬肿症或肺炎。除室温要求达到2224外。必要时可暂入暖箱保暖。衣被要柔软、轻、暖，同时也要防止穿盖过多，包裹太紧。过热可引起脱水热，甚至中暑。体温超过38.5时，采用温水浴，补充足够水分，体温就可下降。三、喂养：母乳为新生儿最理想的食物，应尽量争取母乳喂养。正常足月新生儿生后3060分钟即可开始哺喂母乳，若母乳分泌很少以及母亲因病或工作需要不能喂乳时，可采取人工喂养。首选配方牛奶。喂奶时应将新生儿抱起取半坐位，或将头部垫高。奶瓶斜度为能将奶头充满乳液为度，勿竖直奶瓶喂，以防呛奶。奶头孔大小以一滴滴流下为宜。喂后将小儿抱起，轻拍背部，使吸入的空气溢出，然后旋转床上，取右侧卧位，防止溢奶及误吸入气管。四、保持皮肤粘膜清洁：在病情允许情况下每日沐浴一次。衣服宜柔软、宽大。沐浴时使用无刺激性肥皂和软毛巾。勤换尿布，每次便后清洁臀部，洗后涂少许紫草油，防止发生尿布疹。特别要注意保持头颈、腋窝、腹股沟、会阴等皮肤皱折处清洁、干燥，防止糜烂发生。新生儿口腔粘膜薄嫩，易擦伤而致局部或全身感染。用奶瓶常规揩洗口腔，尤其不宜挑破板牙。用奶瓶者应注意奶瓶及橡胶奶头的消毒，预防鹅口疮及肠炎。如已发生鹅口疮者，可于奶后半小时用3%苏打水清洗口腔后涂制霉菌素；奶具用后清洁后再高压灭菌，防止交叉感染。五、脐部护理：早期应注意残端有无渗血，如渗血多，可能是脐带结扎不紧，需重新结扎。要保持局部清洁，防止被尿布浸湿污染。每日可用碘伏消毒处理23次。如脐窝内有脓性分泌物，并有臭味，同时脐轮红肿，为炎病表现，局部可用3%双氧水擦洗，全身使用抗生素。六、眼部护理：保持清洁，如有分泌物可用生理盐水自内向眦向外轻轻拭净。必要时可滴抗生素眼液。七、呼吸道护理：抬高患儿肩背部，头偏向一侧或取侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道，经常清洁鼻腔，保持呼吸道通畅。八、预防感染：新生儿室房间地面、物品表面应彻底清洁后，每日用紫外线进行照射消毒。工作人员要求严格遵守消毒隔离制度和无菌操作规程。护理每个婴儿前后应洗手。患感染性疾患及带菌者不得接触新生儿。注意上班时勿用手接触自己的鼻孔、面部及口腔，勿戴首饰。新生儿所用奶具应每日清洁后高压灭菌，防止肠道感染。如配奶不注意无菌操作，病原体污染奶液或奶具消毒不严，通过喂奶造成新生儿消化道感染，如沙门氏菌、大肠埃希菌等，因此，配奶前后必须清洁双手，着装整洁。加强皮肤粘膜护理，防止因皮肤破溃而引起感染。九、新生儿室的各种仪器、设备（如治疗车、辐射台、病历夹）每日用250mg/L含氯消毒剂擦拭；电脑、电脑键盘、鼠标等每日用75%的酒精擦拭。新生儿室每张床单位面积不少于3m2，床间距不少于1m；新生儿监护室（区）面积不少于新生儿床位的2倍。早产儿的护理护理诊断/问题：1、体温过低：与早产、体温中枢发育不成熟有关。2、不能维持自主呼吸：与呼吸中枢和肺发育不成熟有关。3、营养失调：低于机体需要量：与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关。4、有感染的危险：与机体免疫功能极不成熟、抵抗力差有关。5、潜在并发症是出血：与维生素K缺乏有关。护理措施：1、维持体温稳定（1）适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温，室温应保持在2426。（2）监测体温变化，根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。体重小于2000g者，应尽早放入暖箱中保暖。吸氧时必须加温、加湿。各种操作集中进行，并在远红外线辐射床保暖下进行，并尽量缩短操作时间。每日测体温6次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生。2、维持有效呼吸（1）早产儿咳嗽反射较弱，黏液在气管内不易咳出，易引起呼吸道阻塞，出生后应及时清除呼吸道的分泌物，随时保持呼吸道通畅。（2）有缺氧症状者给予氧气吸入，主张间断低流量给氧，吸氧浓度以30%40%为宜，一般不超过3天。可用经皮测氧仪随时调整氧浓度，避免因用氧浓度过高、时间过长而引起视网膜病变或眼晶状体后纤维增生导致失明。呼吸暂停者给予弹足底、拍背等刺激呼吸，条件允许旋转水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生，帮助早产儿恢复规律的自主呼吸。必要时可遵医嘱应用氨茶碱或机械正压通气。（3）注意观察呼吸活动及皮肤颜色。备好氧气、吸痰器、新生儿复苏囊、喉镜、气管插管和急救药品等，若发生异常可及时进行抢救。3、合理喂养：早产儿生长发育快，所需营养物质多，而消化功能差，易呕吐和溢乳，造成喂养困难。因此喂养要耐心、细心。根据早产儿的生活能力，选择不同的喂养方式，保证营养水分的供给，使体重达到理想标准。（1）有吸吮、吞咽能力者直接哺喂母乳或奶瓶喂养。开始哺乳时间：尽早喂养，以防低血糖。生后24h开始试喂10%葡萄糖水2ml/kg，12次，无呕吐者可在生后68h开始喂乳。乳汁的选择：首选母乳。若无乳汁可将医院中收集的母乳优先供应早产儿或用低脂配方牛乳，开始浓度为2:1，以后逐渐增浓。需要量：早产儿对能量及水分的需要量个体差异较大，根据其耐受能力而定，以喂乳后不发生呕吐为宜。生后头几天需要量少，每日80