炎症性肠病的诊断与鉴别诊断.doc

炎症性肠病的诊断与鉴别诊断炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD），指病因不明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative coliti- ss,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。炎症指征的基本特征是肿胀、红斑、黏液样或脓性渗出、轻度或重度上皮破坏、纤细或粗大颗粒状黏膜变形、假息肉形成、回缩和狭窄。病因和发病机制：(1)环境因素。(2)遗传因素。(3)感染因素。(4)免疫因素。一、克罗恩病（Crohn disease,CD），又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最常见，大约40%病例有结肠受累，血性腹泻的比例也最高。1、临床特点：(1)起病隐晦，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。(2)腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。(3)腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。(4)可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。(5)部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。2、内镜下特点：(1)病变主要位于右半结肠，以回盲部多见。早期溃疡呈阿弗他样或裂隙状，病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常；(2)病程发展出现纵行溃疡。溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔，非对称样肠壁受累；(3)因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡；(4)并发瘘管形成是进展期克罗恩病的一个特征性表现；(5)肠狭窄：典型者为末端回肠的管型狭窄，狭窄处肠壁弥漫性增厚，犹如消防水管；(6)急性期后多发炎性息肉和明显的瘢痕形成。3、诊断要点：(1)克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检所见进行综合分析，因本病无特征性，单纯依赖某一项检查容易造成误诊。一般对疑有本病者应尽量将内镜插入回肠末端，因回肠末端是病变的好发部位之一。发现右半结肠为主的节段性溃疡病变可考虑本病。(2)病理学特征为局灶性不对称间断分布的全壁炎、裂隙状溃疡、黏膜下层显著增厚、淋巴细胞聚集和结节病样肉芽肿（即非干酪性坏死性肉芽肿）形成。二、溃疡性结肠炎（ulceratve colitis,UC）是一种主要累及直肠、结肠粘膜的慢性非特异性炎症和间歇性、复发性临床病程。患者表现为单纯的直肠炎、直乙状结肠炎、左半结肠病变（通常指脾曲以下）或次全或全结肠炎。表1 溃疡性结肠炎病情分型表。1、临床特点：(1)该病呈慢性过程，起病隐晦，病程迁延数年至十余年，常呈发作期（活动期）与缓解期（静止期）交替。(2)多数患者解黏液脓血便。(3)腹泻次数及便血与病变轻重程度有关。(4)复发率高。2、内镜下特点：(1)病变呈连续性对称性，从远端直肠向近端结肠发展；(2)黏膜充血、水肿、质脆、触之易出血，或黏膜呈颗粒状，失去光泽；(3)溃疡大多表浅、多发、形态各异。小者如针眼大小，大者可达2厘米以上，溃疡表面可有黄白色渗出物形成的苔，也可带血性黏液，有的溃疡边缘或中心出现岛状黏膜或息肉；(4)慢性修复期可出现肠管变细、肠壁僵直、结肠袋消失、肠管短缩、假息肉或称炎性息肉，息肉形态多样，有蒂或无蒂，有时形成黏膜桥。表2 UC临床表现评定标准3、诊断要点：(1)有典型临床表现者，结合结肠镜、钡剂灌肠发现始于远端结肠黏膜连续糜烂溃疡性炎症可初步做出诊断。(2)临床上可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型等类型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。(3)临床严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指腹泻小于4次/天，呈黏液便，一般情况好，无发热，血沉正常；中度腹泻4-6次每天，其他症状介于轻度与重度之间；重型指腹泻大于6次/天，呈黏液脓血便，发热（大于37.5度），心动过速（脉搏大于90次/分），血红蛋白小于100g/L，血沉加快（大于30mm/h）。(4)组织病理学：主要表现为连续的对称的黏膜及黏膜下层的非特异性炎症反应，肌层及浆膜层病变较轻。急性期上皮与固有膜内呈弥漫性炎症改变，有淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。表浅上皮糜烂脱落，慢性期隐窝上皮增生，杯状细胞减少。三、鉴别诊断表3 UC与CD鉴别表(1)克罗恩病需鉴别的疾病主要有肠结核、弯曲菌肠炎、耶氏菌肠病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、白塞病、溃疡性结肠炎、回盲部肿瘤、急性阑尾炎、阿米巴肠病、缺血性肠炎等。 (2)溃疡性结肠炎需与感染性腹泻、结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性结肠炎及其他引起便血、肠炎的病变相鉴别。（一）药源性肠道疾病药源性肠道疾病（drug induced enteropathy）是有药物引起的肠道功能及结构的损害。1、临床特点：主要症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、便秘等。有些还可发现发热、皮疹、乏力、肌肉疼痛，关节疼痛等肠道以外的症状。2、内镜下特点：(1)非甾体类抗炎药相关性胶原性结肠炎：可发现肠粘膜轻度充血或无异常发现。(2)假膜性肠炎：早期肠粘膜轻度充血、水肿。严重者可见粘膜表面附以黄白或黄绿色假膜。(3)出血性结肠炎：分3型：、非特异性；、类口疮样疹；、线状溃疡，病变分布与肠管纵轴平行为其特点。(4)抗肿瘤药物所致肠损害：出现肛门直肠并发症时，肠镜检查可见直肠粘膜糜烂、溃疡。（二）肠结核肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。本病好发于回盲部。内镜下特点：病变主要位于回盲部和右侧结肠，内镜表现主要为溃疡及增殖性改变，可伴肠管狭窄和假憩室形成。病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成（环行溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状有一定特征性），大小及形态各异的炎性息肉、肠腔狭窄等，活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核菌具有确诊价值。（三）肠易激综合征肠易激综合征 (irritable bowel syndrome, IBS)是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症状群，属胃肠道功能紊乱性疾病。发病多与食物、胃肠道激素、前列腺素以及肠腔扩张等各种刺激因素引起胃肠道动力异常、肠道运动的高反应性以及内脏感觉异常敏感有关。此外，精神心理障碍是发病的重要因素。结肠镜检查时，IBS患者极易感到腹痛，对注气反应敏感，肠道极易痉挛而影响操作，这些现象对诊断有提示性。过去12个月内腹部不适或腹痛累积有3个月以上，缺乏确切病因，无可解释症状的器质性疾病的证据，并具备以下2项者可以成立诊断。(1)排便后症状缓解；(2)大便频率改变（每日超过3次或每周少于3次）；(3)大便性状改变（烂便、黏液便、水样便或硬便羊屎样便）。（四）慢性末端回肠炎慢性末端回肠炎是一种末端回肠粘膜的慢性、非特异性、浅表性炎症。可出现腹痛、腹泻、便秘、腹胀甚至便血等下消化道症状，同时必须排除克罗恩病、肠结核、肠淋巴瘤、溃疡性结肠炎等肠道疾病。1、临床特点：(1)出现腹痛、腹泻、便秘、体重下降、腹胀甚至便血等下消化道症状，大多数患者有右下腹压痛，压痛点较弥散或不恒定，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音亢进。(2)内镜下病变越明显者，其右下腹压痛越明显，极小数可出现轻度反跳痛。(3)极小数患者出现消瘦、贫血、头昏、乏力、吸收不良和维生素缺乏等全身表现。2、内镜及诊断要点：(1)表现为淋巴滤泡增生为主的非特异性炎症；(2)回肠末端及回盲瓣的功能异常（即回盲瓣开闭异常和远端回肠蠕动异常）；(3)病变部位在回肠末端距回盲瓣10-20cm。(4)内镜下表现为淋巴滤泡较密集、粗大、具有粘膜充血、肿胀、糜烂、出血、溃疡或息肉形成。(5)主要与肠结核、克罗恩病、小肠淋巴瘤、溃疡性结肠炎、耶尔森菌肠炎、慢性溃疡性空回肠炎相鉴别。慢性末端回肠炎在内镜下分三型：浅表型、增殖型、萎缩性。(1)浅表型：粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡或息肉形成，脆性增加，部分患者可见回肠蠕动增强，此型绒毛结构尚均匀，最常见，约占56.8%；(2)增殖型：绒毛分布不均匀，粘膜粗糙呈颗粒状，散在小结节，部分患者有炎性息肉。此型较常见，约30%。(3)萎缩性：粘膜变薄，色泽变浅，呈灰红色至灰白色，绒毛稀疏不均匀，少量注气可见血管网，此型少见。（五）放射性肠炎放射性肠炎是因盆腔或腹部疾病放射治疗后引起的小肠和结肠损害，常见的原发疾病是子宫、附件、膀胱、直肠的恶性疾病。有恶性肿瘤病史，在接受放射治疗过程中或放疗后，出现腹泻、便血应考虑该病的可能。1、内镜下特点：主要表现为黏膜充血、血管扩张、质脆、自发或接触出血、糜烂、溃疡形成等。病程晚期可伴肠腔狭窄，甚至有瘘管形成或发生穿孔。2、病理学特点：呈黏膜慢性炎症反应。急性期黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、可有隐窝脓肿形成，上皮细胞脱落。重者可有广泛的糜烂及溃疡，毛细血管和黏膜下小血管扩张，小血管内皮细胞肿胀，并出现多量的泡沫细胞。慢性期肠壁全层纤维化，残存腺体增生，瘢痕形成，故使肠腔狭窄。（六）缺血性结肠炎缺血性结肠炎是由于结肠某一段供血不足而引起的病变。1、临床特点：(1)常以突发剧烈腹痛、排褐色或鲜红色血便就诊，常伴有明显的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道排空症状。(2)腹痛多为阵发性绞痛，位于脐周或上腹痛，可向全腹扩散或向腰背部放射。(3)体查阳性体征不明显，呈轻度压痛、反跳痛，以左髂窝和盆腔部位明显。肠鸣音亢进，无明显肌紧张。(4)肛门指诊直肠周围明显压痛，指尖带血。2、内镜下特点：(1)病变部位以左侧结肠为最多见，常以脾曲为中心。病变呈节段性分布。受累肠段充血、水肿、出血及溃疡形成。(2)急性期为发病初72h内所见，表现为黏膜不同程度的充血、水肿、血管网消失。亚急性期为发病72h至7d所见，以明显的溃疡形成为特征。发病后2周至3个月结肠黏膜可完全恢复正常或有轻度慢性炎症改变。(3)内镜超声检查表现为肠壁黏膜及黏膜下层的弥漫性增厚，回声不均。3、诊断要点：临床上50岁以上，特别是有动脉硬化、糖尿病、胶原血管病（如硬皮病，类风湿病）、以及口服避孕药或其他血管收缩药物等病史，突然发生间歇性腹绞痛和便血、腹泻等症状，应考虑缺血性结肠炎的可能。（七）伪膜性肠炎伪膜性肠炎是指由艰难梭状芽孢杆菌（Cd）侵袭小肠、结肠引起的肠道急性渗出坏死性炎症疾病。现已证实几乎全部与使用抗生素有关，其病情危重并伴有伪膜形成。PMC是抗生素相关性腹泻的一种特殊类型。1、临床特点：突出症状为腹泻，伴有明显腹胀、轻度腹痛、发热等症。腹泻多为数次至数十次的水样便，重症可呈海蓝色水样便，混有脱落的伪膜甚至伪膜管型，少有脓血便。重症可合并水电解质紊乱、低蛋白血症、维生素缺乏症、中毒性巨结肠症等。2、内镜下特点：(1)早期无典型表现，肠粘膜正常或仅有轻度充血、水肿。严重者可见粘膜表面附有黄白或黄绿色伪膜。(2)活检组织镜下可见肠粘膜炎症细胞侵润，出血和上皮细胞坏死等典型病变，伴伪膜形成。(3)伪膜由纤维素样物、炎症细胞、上皮细胞碎片及细菌菌落组成。（八）原发性肠道淋巴瘤肠淋巴瘤男性多发，男女之比为21。原发性肠道淋巴瘤较少见，临床表现无特异性，内镜检查是原发性肠道淋巴瘤的主要诊断手段，需与结直肠癌、克罗恩病、结直肠多发性息肉、平滑肌肉瘤等疾病鉴别。1、临床特点：腹痛、腹块、体重下降、发热、便血和大便习惯改变为主，伴多部位病变。肠淋巴瘤病程式较短，多在半年以内，无特异的 临床症状。70%-80%有不典型的腹痛，伴有低热，体重急剧下降、乏力、消化道出血，多数病例出血量少，伴贫血。腹部可触及肿块，肿块大小不一，质硬、结节状，有压痛、活动度差。较多数肠淋巴瘤病例因穿孔、梗阻、肠套叠而急症入院。2、内镜下特点：呈跳跃样连续分布，可涉及全结肠，以回盲部最多。内镜以溃疡型和隆起型多见。主要依靠病理活检与克罗恩病相鉴别。表4 原发性肠道淋巴瘤与结肠克罗恩病鉴别表（九）肠型白塞病肠型白塞病是以肠道溃疡为主要表现，常累及多种脏器