医疗诊断之物理诊断技术.ppt

物理诊断技术 任务4 黄疸 水肿 意识障碍病人的病史采集 资讯 学生收集黄疸 水肿 意识障碍的病史采集要点 决策 指导学生根据疾病确定病史采集要点 计划 以小组为单位 制定病史采集计划 实施 学生按照计划采集病史 检查 对照病史采集要点 回顾检查 评价 教师对学生表现进行评价 你能识别这项体征吗 黄疸 一 概念 黄疸既是症状又是体征 是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高 导致巩膜 粘膜 皮肤及体液黄染的现象 jaundice 如只有血清胆红素浓度增高超过正常 而临床上没有出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸 latentjaundice 二 胆红素的正常代谢 来源 主要来源 衰老的和被破坏的RBC所释放的Hb 占80 85 次要来源 骨髓中未成熟RBC的Hb 旁路胆红素 占10 15 肝脏中的游离血红素及含亚铁血红素的蛋白质如 肌红蛋白 细胞色素酶 过氧化氢酶 过氧化物酶 见下示意图 单核 巨噬细胞系统吞食破坏分解珠蛋白Hb 组织蛋白酶作用血红素 微粒体血红素加氧酶胆绿素还原酶 胆红素 胆绿素 间接 游离 非结合胆红素 不溶于水 正常 340 510umol L 平均425umol L 运输 游离胆红素在血循环中附着于白蛋白上 形成胆红素 白蛋白复合物 运载到肝脏 摄取 被肝窦内的肝细胞微突所摄取 并将白蛋白与胆红素分离 由胞浆载体蛋白Y Z携带至光面内质网的微粒体 结合 胆红素 葡萄糖醛酸基 葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯 直接 结合胆红素 溶于水 胆红素 单酯 胆红素 双酯 排泄 经高尔基器运输至毛细胆管微突 细胆管 胆管而排入肠道 结合型胆红素进入肠道后 由细菌的脱氢作用还原为尿胆原 正常 血中胆红素浓度相对恒定总胆红素1 7 17 1umol L结合型0 6 8umol L非结合型1 7 10 26umol L 胆红素的肠肝循环尿胆原氧化 大部分 重吸收 小部分 尿胆素经门脉回肝粪中排出 大部分转变 小部分经体循环至肾 粪胆素结合胆红素尿胆原 尿胆素 又随胆汁排入肠内 示意图胆红素正常代谢 三 分类 按病因分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类 非结合胆红素增高为主性黄疸 结合胆红素增高为主性黄疸 按解剖部位分类 肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸 四 病因 发生机制 临床表现及实验室检查 溶血性黄疸 病因 先天性 海洋性贫血 遗传性球形RBC增多症 后天获得性 自身免疫性贫血 新生儿溶血 不合血型输血 蚕豆病 阵睡 其他 中毒 感染 机制 大量RBC破坏 生成大量非结合性胆红素 超过肝脏代偿能力 非结合胆红素在血中潴留 溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用 削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能 示意图溶血性黄疸发生机制 临床表现 黄疸 一般黄疸为轻度 呈浅柠檬色 急性溶血 急性溶血时症状常严重 表现为寒战 高热 头痛 呕吐 腰痛 血红蛋白尿 严重时可以发生急性肾功能不全 慢性溶血 多为先天性 贫血 脾肿大 实验室检查 血清总胆红素 以非结合胆红素 为主结合型胆红素基本正常 也可代偿性 肠内尿胆原 粪胆素 粪色加深血中尿胆原 尿中尿胆原 尿胆红素 性血红蛋白尿 尿隐血试验 性贫血 网织红细胞 骨髓红系增生旺盛 肝细胞性黄疸 病因 病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎 肝硬化 肝癌 钩端螺旋体病等 机制 由于受损肝细胞对胆红素的摄取 结合 排泄能力减弱 致血中非结合胆红素增加 而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素 此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出 一部分经受损的肝细胞反流入血 也可因肝细胞肿胀 汇管区渗出性病变与水肿及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血 致血中结合胆红素增加而出现黄疸 示意图肝细胞性黄疸发生机制 临床表现 黄疸呈浅黄至深金黄色 疲乏 食欲减退 严重者可有出血倾向 实验室检查 血清总胆红素 结合与非结合胆红素均 尿中结合胆红素定性试验 性尿胆原可因肝功能障碍而 但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而 肝功能损害 胆汁淤积性黄疸 病因 肝内胆汁淤积 结石癌栓华支睾吸虫病肝内 肝内阻塞性 毛细胆管型病肝药物性胆淤 甲睾 原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性黄疸胆汁淤积 肝外 炎症 结石 蛔虫 肿瘤等 机制 由于胆道阻塞 致近端胆管压力增高 近端胆管扩张 后导致小胆管与毛细胆管破裂 胆汁中的结合型胆红素反流入血 此外 肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障碍 毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少 导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成见下图 示意图胆汁淤积性黄疸发生机制 临床表现 黄疸呈暗黄 黄绿或者绿褐色 皮肤瘙痒及心动过缓 尿色深 粪便颜色变浅或呈白陶土色 原发疾病的其他表现 实验室检查 血清总胆红素 以结合胆红素 为主尿胆红素试验 性尿胆原及粪胆素减少或者缺如 血清碱性磷酸酶及胆固醇 影像学检查阳性发现 先天性非溶血性黄疸 系指肝细胞对胆红素的摄取 结合及排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸 大多数发生于儿童及青少年 有家族史 除极少数外 多数健康状况良好 GilbertSyndrome肝细胞摄取障碍及葡萄糖醛酸转移酶不足非结合胆红素 Dubin JohnsonSyndrome肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素 RotorSyndrome肝细胞对胆红素摄取及排泄均障碍结合胆红素和非结合胆红素均 Crigler NajiarSyndrome肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显 分为完全缺乏型和部分缺乏型 完全缺乏型可并发核黄疸 nuclearjaundice 预后差 部分缺乏型预后较好 附 三种黄疸实验室检查的区别 五 伴随症状 发热 见于急性胆管炎 肝脓肿 钩端螺旋体病败血症 大叶性肺炎 病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸 上腹剧痛 见于胆道结石 肝脓肿或胆道蛔虫症 右上腹剧痛 寒战高热 黄疸为夏科三联征 Charcot 提示急性化脓性胆管炎 持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎 肝脓肿或原发性肝癌 肝肿大 若轻度至中度肿大 质地软或中等硬度且表面光滑者 见于病毒性肝炎 急性胆道感染或胆道阻塞 明显肿大 质地坚硬 表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌 肿大不明显而质地较硬边缘不整 表面有小结节感者见于肝硬化 胆囊肿大 提示胆总管有梗阻 常见于胰头癌 壶腹癌 胆总管癌等 脾肿大 可见于病毒性肝炎 钩端螺旋体病 败血症 疟疾 门脉性或胆汁性肝硬化 各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等 腹水 见于重症肝炎 肝硬化失代偿期 肝癌等 消化道出血 见于重症肝炎 肝硬化失代偿期 肝癌 胆结石 胆管癌 Vater壶腹癌等 六 辅助检查 十二指肠引流 B超 X线 ERCP PTC 放射性核素检查 CT MRI 腹腔镜 肝穿刺 问诊要点 一 现病史1 起病情况与患病时间黄疸发生的急缓 病程长短 患者年龄 是否处于妊娠期等 2 主要症状的特点黄疸的程度 持续时间及波动情况 粪 尿的颜色改变 3 病因与诱因有无输血 用药史 有无群体发病等 4 伴随症状是否伴有右上腹痛 发热 肝脾肿大 胆囊肿大 腹部肿块 腹水 明显消瘦等表现 5 诊疗经过发病后是否到医院就诊 做过哪些检查 如粪常规 血常规 尿常规 血胆红素测定 腹部超声 肝肾功能检查 直肠指诊等 治疗用药情况 效果如何 6 一般情况发病后体重 体力状态 食欲及食量 睡眠 大小便及精神状态等变化 二 其他相关病史1 既往健康情况有无传染病接触史 有无肝硬化 胆结石 慢性胰腺炎等病史 有无手术 外伤史 有无食物 药物过敏史及预防接种史 2 有无长期疫区居住史 有无酗酒史 3 月经 婚育史及流产史 水肿Edema 水肿的一般概念 定义 definition 人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀分类 classification 全身性水肿 anasarca 液体在组织间隙弥漫分布 如心源性水肿 cardiacedema 局部性水肿 localedema 液体积聚在局部组织间隙 如血栓性静脉炎 thrombophlebitis 积水 hydrops 液体积聚在体腔内 如胸水 病理病生机制pathophysiology 血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于有效流体静压 hydrostaticpressure 有效胶体渗透压 colloidosmoticpressure 淋巴回流 lymphaticreturn 体内外液体交换平衡失调 钠 水潴留 retention 该平衡依赖于排泄器官正常的结构和功能体内的容量和渗透压调节 水肿的特点 性状 据液体中蛋白含量不同分为漏出液 transudate 液体相对密度低于1 015 蛋白含量低于25g l 细胞数少于100 l渗出液 exudate 液体相对密度高于1 018 蛋白含量高于30g l 细胞数大于500 l皮肤特点 隐性水肿 recessiveedema 出现显性水肿之前体内已有组织液增多 体重增加可达10 显性水肿 frankedema 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷 水肿的特点 凹陷性水肿 pittingedema 概念 体液渗聚在皮下组织间隙 指压后组织下陷病因 心 肝 肾源性水肿 营养不良性水肿等非凹陷性水肿 nonpittingedema 概念 体液渗聚在皮下组织间隙 指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因 粘液性水肿 myxedema 组织液蛋白含量较高 丝虫病 filariasis 慢性淋巴液回流受阻 全身性水肿 anasarca 病因 etiology 心源性水肿 cardiacedema 肾源性水肿 renaledema 肝源性水肿 hepaticedema 营养不良性水肿 nutritionaledema 其他原因所致 如粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征 premenstrualtensionsyndrome 特发性水肿 idiopathicedema 等 心源性水肿 cardiacedema 病因 主要是右心衰的表现机制 有效循环血量减少 继发性醛固酮增多引起钠水潴留 决定水肿程度 静脉淤血 组织液回吸收减少 决定水肿部位 特点 首先出现于身体下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 上行性水肿ascendingedema 对称性 symmetrical 凹陷性 pitting 水肿 肾源性水肿 renaledema 病因 见于各型肾炎和肾病机制 肾排钠水减少 导致钠 水潴留特点 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿 以后可发展为全身水肿 下行性水肿decendingedema 常有尿改变 高血压 肾功能损害表现 心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始足部开始下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿 血尿如心脏增大 肝源性水肿 hepaticedema 病因 见于失代偿期肝硬化 cirrhosisofliver 机制肝静脉回流受阻肠淋巴液生成增加钠 水潴留有效胶体渗透压降低特点主要表现为腹水 ascites 也可首先出现踝部水肿 渐向上发展 营养不良性水肿 nutritionaledema 病因慢性消耗性疾病 wastingdieases 蛋白丢失性肠病 proteinlosingentropathy 维生素B1缺乏 vitaminB1deficiency 等机制低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦 体重减轻等 特发性水肿 idiopathicedema 病因原因不明 仅发生于女性机制与体内雌激素 estrogen 孕激素 progestogen 水平变化和对直立位体位有关特点仅发生于女性单纯性下肢 颜面水肿 活动后明显 休息可消失 立卧位水实验有助于诊断 立卧位水实验 清晨空腹排小便后 饮水1000ml 立位活动状态下每小时排尿一次 连续4次 计算总尿量第二天同样饮水1000ml 卧位休息状态下每小时排尿一次 连续4次 计算总尿量两次之差大于50 为阳性 其他原因的全身性水肿 粘液性水肿 myxedema 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿 颜面和下肢较明显经前期紧张综合征特点为月经前7 14天出现的眼睑 踝部及手部轻度水肿 月经后渐消退药物性水肿可见于糖皮质激素 性激素 甘草 胰岛素 CCBS等治疗中 与水钠潴留有关 以双下肢水肿多见 一般为轻度水肿 停药可消失 结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病 scleroderma SLE 皮肌炎 dermatomyositis 其他少见原因全身性水肿 水肿性甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 患者有甲亢表现 并伴有水肿 水肿自下肢开始向上蔓延 垂体前叶功能减退症 anteriorpituitaryhypofunction 糖尿病其它功能性水肿如站立过久后出现的双下肢水肿 临床检查分度 clinicalexamination 轻度仅见于眼睑 眶下 胫骨前 踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷 平复较快中度全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显 平复缓慢重度全身组织严重水肿 皮肤紧张发亮 或有液体渗出 浆膜腔可见积液 外阴亦可严重水肿 局部性水肿 localedema 病因 毛细血管通透性 permeability 增加 局部炎症过敏 hypersensitivity 静脉阻塞 血栓性静脉炎 thrombophlebitis 上 下腔静脉阻塞淋巴回流受阻 丝虫病 filariasis 淋巴结切除后 postlymphadenectomy 其他少见病因局部性水肿 流行性腮腺炎 epidemicparotitis 并发胸骨前水肿 机制可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关特点多为凹陷性 常在病程的第5 6天发生血管神经性水肿 angioneuroedema 机制属于变态反应所致特点突然发生 无痛 硬而富有弹性神经营养障碍 机制局部毛细血管通透性增加所致 意识障碍 定义 意识是中枢神经系统对内 外环境中的刺激具有的应答能力 意识清晰 反应敏锐精确 思维活动正常 语言流畅准确 表达能力机敏 这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍 严重的称为昏迷 由此可见 意识障碍是一个谱 而不是一个点 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动 意识 感觉和运动 受损所引起 严重的意识障碍表现为昏迷 发生机制 意识有两个组成部分 即意识的内容及其 开关 系统 意识内容即大脑皮质功能活动 包括记忆 思维 定向力和情感还有通过视 听 语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力 意识的 开关 系统包括经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 发生机制 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性 另外意识 开关 系统 脑干网状结构 感觉传导束 可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性 使人处于醒觉状态 凡能引起大脑半球和 开关 系统不同部位与不同程度的损害 均可发生不同程度的意识障碍 病因 一 1 颅脑非感染性疾病 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 颅脑占位性疾病 脑肿瘤 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内外血肿 癫痫 病因 二 2 重症急性感染 如败血症 肺炎 中毒性菌痢 伤寒 和颅脑感染 脑炎 脑膜脑炎 脑型疟疾 等 3 内分泌与代谢障碍 如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 糖尿病性昏迷 低血糖 黏液性水肿昏迷 妊娠中毒症等 4 心血管疾病 如重度休克 心律失常引起的Adams stokes综合征等 病因 三 5 水 电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症 低氯性碱中毒 高氯性酸中毒等 6 外源性中毒 如安眠药 酒精 有机磷 一氧化碳 吗啡等 7 物理性及缺氧性损伤 如高温中暑 日射病 触电 高山病等 临床表现 一 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被 语言 唤醒 并能回答问题和做出各种反应 但当刺激出去后很快又再次入睡 2 意识模糊 confusion 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 错觉 临床表现 二 3 昏睡 stupor 是接近于不省人事的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈疼痛刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又入睡 醒时答话含糊或答非所问 4 昏迷 coma 按程度分为三个阶段 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 生命体征平稳 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征可有变化 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反