动静脉内瘘术后患者在血液透析中行血管穿刺致假性动脉瘤的护理.doc

动静脉内瘘术后患者在血液透析中行血管穿刺致假性动脉瘤的护理?护理研究?II刍殊医学工程2010年5月第17卷第5期动静脉内瘘术后患者在血液透析中行血管穿刺致假性动脉瘤的护理詹婷孙静(同济大学附属同济医院血液净化护理组,上海200065)【摘要】目的探讨动静脉内瘘术后患者在血液透析中行血管穿刺导致假性动脉瘤的预防和处理的护理方法.方法观察124例动静脉内瘘术后的慢性维持性血液透析病人行57600人次血管穿刺后假性动脉瘤的形成情况和处理.结果3例病人发生假性动脉瘤.并且经治疗后所有患者的假性动脉瘤均消失.结论假性动脉瘤是内瘘术后患者在血液透析中行血管穿刺的并发症之一,通过合理的护理方法可以预防和消除动脉瘤.【关键词】动静脉内瘘;血液透析;假性动脉瘤;护理中图分类号:R473.5文献标识码:Bdoi:10.39360.issn.16744659.2010.05.107慢性维持性血液透析患者常规行动静脉内瘘术以便规范透析.术后行血液透析时,需要穿刺血管(包括动脉,静脉).但是在实际的临床工作中,穿刺后可出现假性动脉瘤,穿刺部位血肿等并发症.本文就我院124例急诊及慢性血液透析患收稿日期:20100318修回日期:20100413作者简介:詹婷(1974一),女,上海人,护师,从事血液净化护理.者在血液透析中假性动脉瘤预防和处理的护理情况予以总结分析.现报道如下.1临床资料我院于2007年1月2009年1月共为124例急诊及慢性血液透析患者行直接动静脉穿刺,共穿刺57600人次,其中年龄l779岁,平均年龄(6118)岁.3.2没有PICC管者静脉推注VCR时.选择经静脉留置针患儿年龄小,不能配合,推注过程中会挣扎,头皮针硬而锋利,容易刺破血管,造成药物渗漏.本组3例发生药物渗漏者均经一次性头皮针推注VCR.因此,选择弹性好,回流通畅,管径相对大的血管进行静脉留置针的穿刺.避免在关节位和头皮的静脉进行静脉穿刺,以防药物渗漏后影响肢体和头部等重要部位的功能.推注VCR时.先用l0ml的0.9%氯化钠溶液推注.目的一是检查并确定针头在血管内,二是达到冲洗血管的作用,减少对局部的刺激.推注VCR速度要慢,间中回抽见回血,确保针头在静脉内,注意观察针头周围有无肿胀.没有回血或有肿胀,疼痛,立刻停止推注,并用空注射器把局部的化疗药回抽干净,再静脉推注0.9%氯化钠溶液,观察局部皮肤变化,及时处理.静脉推注VCR后用10ml0.9%氯化钠溶液冲管,把残留在局部血管内的药物冲干净后再用肝素封管液封管3.3做好健康教育有资料显示预防性护理干预可有效减少化疗药物外渗致静脉炎的发生率_5l,因此,用药前耐心向患儿和家属讲解VCR发生渗漏的原因和后果,取得家属和患儿的配合.院外维持化疗阶段定时返院推注VCR者已经没有PICC管.有些家属觉得只是静脉推注一点药水,没必要用静脉留置针,这时,应向家属解释用静脉留置针的意义和重要性,争取家属的配合.对一些家住偏远地方带药回当地医院使用者,指导家属到附近的大医院去用药并派发用药注意事项和操作流程宣传单张.以供当地医务人员参考使用.4小结小儿急性白血病联合化疗过程中需多次应用VCR,一旦发生渗漏,可能会引起渗漏部位红,肿,疼痛,周围组织坏死,严重者可造成肌腱坏死,肢体丧失功能.不但增加患儿的痛苦和经济负担,而且影响化疗的进程.因此,应做好相应的预防措施.预防VCR渗漏的发生.参考文献1】施诚仁.小儿肿瘤【M.北京:北京大学医学出版社,2007:l07-117.【2马亚梅,张翠霞.常见化疗药物的渗漏原因分析及护理干预JJ.现代中西医结合杂志,2007,16(25):37203721.3】李亚新.外周中心静脉穿刺置管预防部分刺激性化疗药物并发症临床护理体会【JJ.中国实用医药,2009,4(17):200.【4】李东爽,王芳,张燕红,等.化疗药物外渗的预防与处理【J1中国医药导刊,2004,6(5):373.5】许美仙.预防性护理干预对化疗药物外渗致静脉炎的影响J1.现代临床护理杂志,2009,8(6):3334.(责任编辑:王晓燕)?107?穆京医学工程2010年5月第17卷第5期2结果所有操作中共发生假性动脉瘤3例,其中1例为男性,2例为女性,年龄5876岁.3例均发生于桡动脉,并且通过压迫处理后,最后均消失.3护理体会3.1预防3.1.1以迅速,娴熟的技术建立动静脉血管通路3.1.1.1合理安排好各项操作的先后在进行血管穿刺前,先将机面操作全部准备妥当.3.1.1.2选择好动静脉的进针血管动脉的常规选用桡动脉,肱动脉及股动脉,足背动脉等.其中桡动脉较接近桡神经,穿刺时病人痛觉较明显,如压迫欠妥,较易形成淤血及血肿;肱动脉位置较深,不易掌握进针方向,如因穿刺失败或压迫欠妥,则易造成上臂血肿,导致组织水肿,使上臂肿胀;股动脉较粗,穿刺方便,迅速,但其压力较高,止血比其他部位困难,更易形成血肿.在实际操作中,对动脉的选择应权衡利弊,灵活应用.对动脉的穿刺尽量不做无把握的穿刺,减少血肿形成的机会.静脉的选择一般多选用前臂头静脉,贵要静脉或肘部正中静脉以及大隐静脉.3.1.1.3确定适当的穿刺部位在穿刺中不采取定点穿刺,多采用两次穿刺点的距离在12mm左右,尽量避免前两次穿刺点.这样可防止渗血和保护血管的弹性,防止形成大的假性动脉瘤31.3.1.2透析过程密切观察.严格制动穿刺肢体对于初透析患者,要认真做好宣传解释工作,使其认识到穿刺肢体严格制动的重要性,从而主动配合.不能合作者,则需专人看护.透析过程每lO一20分钟观察穿刺针VI1次,如发现渗血应及时处理.3.1.3透析结束后做好穿刺针口的压迫透析完拔针后迅速用纱布小垫压迫针眼.静脉针口压迫102O分钟即可,而动脉穿刺部位较深,力量要足,以不出血又能摸到动脉搏动为度,按压时间约2O一3O分钟.根据患者的血压及肝素化程度调整按压时间.对于凝血时间延长,血压升高,老年尤其是老年女性患者按压时间需酌情延长,能明显减少假性动脉瘤的发生.3.1.4离开血透室后对穿刺部位需动态观察和护理止血后.用弹力护腕加压包扎,包扎力度以能止血又不影响血液循环为宜.护腕可于4小时后撤去,指导患者拉开弹力护腕时应先观察,发现有渗血现象就及时指压,再次加压包扎.并嘱其尽量抬高穿刺肢,要做到透析后12小时内冷敷,只有12小时后才能予以湿热敷.住院透析患者.病房护士要全面掌握透析病人的情况,尤其在术后4小时内要勤观察,及时做好指导及处理.门诊透析患者,在下机观察半小时后,如无异常情况,并同时将上述注意事项复述无误后方可让其离去.3.2处理假性动脉瘤的存在可引起许多不良情况,影响患者的生活质量,同时假性动脉瘤管壁薄弱,易引起破裂致大出血,危及?108?患者生命.因此假性动脉瘤应及时处理.目前多采取徒手压迫或在超声引导下压迫,瘤口闭合.在操作中须做好以下护理:3.2.1做好压迫处理前教育对假性动脉瘤患者出现的紧张,焦虑,恐惧给予相应的心理疏导,向其介绍大致过程及配合要点,告之经有效的压迫止血,血肿会慢慢吸收,不会引起肢体功能障碍,使患者有一个良好的心理状态面对压迫处理,且可避免血压波动.并在用来观察的动脉搏动处用记号笔做好标志,以便于压迫后观察和对比.3.2.2压迫治疗首先通过彩色多普勒超声明确假性动脉瘤部位以及动脉破口部位51.然后在体表局部可采用无菌纱块卷(纱块卷大小视动脉瘤大小而定)压迫破口部位.力度以动脉搏动消失而不影响远端供血为准,并连续24小时压迫,同时外套弹力绷带防止碰伤.然后随访彩色多普勒超声,观察压迫效果.随后压迫时间可从24小时至数天不等.在压迫期间需观察血压,心率,表情,面色,肤温等全身情况.3.2.3压迫处理后护理3.2.3.1密切观察生命体征及患肢情况压迫后应严密监测血压,配合医生控制血压.对于住院患者,病房护士应加强巡视,一般30分钟观察1次.做好交接班工作,观察假性动脉瘤周围是否有出血,皮下淤血及新发血肿的形成,一旦出现,应早期发现并立即通知医生,重新给予包扎,压迫止血.严密观察出血,血肿范围的变化,并做好记录.同时观察患侧肢体远端的血液循环情况;加压包扎解除后,查看局部有无肿块及搏动感,听诊有无血管杂音,防止假性动脉瘤的持续及扩大.3.2.3.2加强基础护理,预防褥疮,加强饮食及生活护理压迫后可予气垫床,饮食上予优质高蛋白,高维生素易消化软食,保持大便通畅,防止便秘.3.2.3.3心理护理压迫后应认真倾听患者的感受,多与患者及家属沟通,耐心讲解肢体制动的重要性及压迫后的注意事项,以减轻患者的思想负担,积极配合治疗.本文中的3例患者经过该方法处理后,动脉瘤消失,取得了满意的治疗效果,未再进行外科手术.但是如假性动脉瘤的发现时间晚,形成时间长以及体积大则仍需要进一步行外科手术切除.参考文献1】吕程,晋丽君,蒋恩生,等.血液透析中动静脉内瘘穿刺并发症的护理【J.河南科技大学(医学版),2008,26(2):154155.2周建平,黄怡,胡瑜.血液透析患者直接动脉穿刺致假性动脉瘤的原因及护理【JJ.护理,2009,16(3B):37