发到DXY培训颅脑损伤讲课稿PPT课件.ppt

颅脑损伤 北京急救某某分中心相见时难 1 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在和平或战时都是一类极为常见的损伤性疾病 由于伤及中枢神经系统 其死亡率和致残率都很高 居第一位 2 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸 约占一半左右 其它 各种事故及各种锐器 钝器对头部的伤害 跌落伤多见于儿童 颅脑损伤主要发生在成年人 平均年龄在30岁左右 男性为女性的两倍 3 发生机理 4 加速性损伤 加速性损伤 运动的物体撞击于静止的头部 打击伤 5 减速性损伤 减速性损伤 运动的头部撞击于静止的物体 坠落伤 6 挤压性损伤 挤压性损伤 头部两侧同时挤压所致脑损伤 如婴儿的产伤引起颅内出血 7 挥鞭样损伤 挥鞭样损伤 头部运动落后于躯干所致的脑损伤 8 传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地 暴力沿脊柱传导作用于头部 引起颅颈交界处损伤 重者当场毙命 9 胸部挤压伤 胸部挤压伤 又称创伤性窒息 胸内压 静脉压 脑损伤 10 颅脑损伤的分类 一 1 按解剖部位层次 头皮 颅骨 脑 各类血肿 2 是否与外界相通 闭合性和开放性 3 损伤的先后因果 原发性包括脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干伤 弥漫性轴突损伤 继发性包括血肿 水肿 4 按累及范围分类 局灶性包括脑挫伤 垂体柄损伤 颅神经损伤等 弥漫性包括弥漫性轴突损伤 弥漫性脑肿胀 缺氧性脑损伤 弥漫性血管损伤 11 原发伤和继发伤 12 颅脑损伤的分类 二 按伤情 轻型 脑震荡伴有或无颅骨骨折 昏迷0 30分钟 头昏 头痛等自觉症状 神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型 轻度脑挫裂伤 有或无颅骨骨折及SAH 无脑受压 昏迷 12小时 可能神经系统阳性体征 T P R BP轻度改变 重型 颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 昏迷在12小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显神经系统阳性体征 体温 呼吸 脉搏 血压有明显改变 特重型 指重型中更急更重者 深昏迷 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 已有晚期脑疝 包括双瞳散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 13 Glasgow昏迷计分法 14 颅脑损伤的分类 三 按昏迷 Glasgow昏迷计分法轻型 13 15分 伤后昏迷在30min内 中型 9 12分 伤后昏迷在30min 6h 重型 3 8分 伤后昏迷在6h以上 或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷 特重型 3 5分 15 第一节 头皮损伤 头皮解剖 表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层 16 头皮损伤 头皮损伤分为 皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 17 皮下血肿示意图 18 一 头皮血肿 19 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 后期可穿刺或抽出积血 头皮血肿继发感染者 切开排脓 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时 可输血治疗 20 二 头皮裂伤 按形态可分为 单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 21 头皮裂伤的处理 尽快止血 加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术 可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 感染严重者分期缝合 抗感染和注射TAT 22 三 头皮撕脱伤 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 撕脱范围较大 严重时可撕脱整个头皮 病人大量失血可致休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 23 头皮撕脱伤的处理 处理原则 尽快覆盖创面 压迫止血 止痛 抗休克 争取在12小时内行清创 缝合 抗感染和注射TAT 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者 24 第二节 颅骨骨折 按部位分 为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分 线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分 为开放性骨折与闭合性骨折 25 颅骨骨折图示 26 颅骨骨折分类 图示 27 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 根据发生部位分 颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 28 颅底骨折三大临床表现 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现 29 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 30 颅中窝骨折示意图 31 颅中窝骨折 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时 有鼻出血或脑脊夜鼻漏 经蝶窦 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时 脑脊液经外耳道流出 鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出 面听神经 颅神经 易受损 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 32 颅后窝骨折 33 颅底骨折的诊断 主要依靠脑脊液漏诊断 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性 CT扫描对诊断有帮助 34 颅底骨折的处理 治疗 早期应用抗生素预防感染 体位 半卧位 头偏向一侧 禁止堵塞冲洗鼻 耳道 经耳鼻给药 禁止用力咳嗽 喷嚏 擤鼻 禁止腰穿 35 凹陷性骨折 36 凹陷性骨折图示 37 凹陷性骨折诊断 1 X线切线位片 了解凹陷深度 2 CT显示骨折情况 并了解有无脑损伤 38 第三节 脑损伤 机制 一 接触力 物体与头部直接碰撞 由于冲击 凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回 导致局部的脑损伤 二 惯性力 来源于瞬间头部的减速或加速运动 使脑在颅内急速移位 与颅壁相撞 与颅底摩擦以及受大脑镰 小脑幕牵扯 而导致多处或弥散性脑损伤 39 颅脑损伤的分类 40 表现 1 短暂的意识障碍 30分钟 2 逆行性健忘 3 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常 治疗 1 卧床休息 注意病情观察 2 对症治疗 镇痛 镇静等 脑震荡临床表现和治疗 41 弥漫性轴索损伤 DAI分级 Adams等据此将DAI分为三级 级 有大脑半球 胼胝体 脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据 级 除有 级的表现以外 还有胼胝体的局灶性病变 级 除有 级的表现以外 还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变 42 DAI临床表现 为受伤当时立即出现昏迷 时间较长 CT示 大脑皮髓质交界处 胼胝体 脑干 内囊区域 三脑室周围多个点状或小片状出血灶 MRI能提高小出血灶的检出率 43 影像标准 1 确诊标准 符合任一条即可 大脑半球白质内单发或多发小出血灶 直径 2cm 第三脑室周围小出血灶 直径 2cm 胼胝体出血 脑干出血 脑室内出血 2 诊断参考指征 弥漫性脑肿胀 44 脑挫裂伤治疗 1 非手术治疗 一般处理包括观察 对症 呼吸道 体位 血气 电解质 营养 亚低温冬眠 高热 躁动 抽搐者宜行 降颅内压 神经营养 2 手术治疗 大多不需手术 有脑疝 持续颅内压高 伴血肿者应及时手术 内 外减压术 有脑积水者行分流术 45 原发性脑干伤 临床特征 受伤当时立即出现 主要表现为 1 意识障碍 受伤当时立即昏迷 昏迷程度深 时间长 2 瞳孔 大小多变 不等或极度缩小 眼球位置不正或同向凝视 3 交叉性瘫痪 同侧颅神经瘫 对侧肢体瘫 根据损伤平面不同 受损的颅神经有别 4 病理反射阳性 肌张力增高 去大脑强直等 5 生命体征严重紊乱 累及延髓可出现严重的呼吸 循环紊乱 46 治疗和预后 治疗 急性期给予激素 脱水 降温 供氧 纠正呼吸循环紊乱 尽可能维持机体内外环境的平衡 恢复期可用促醒药物 高压氧治疗 功能锻炼等 预后 部分轻症者可获救 重症者疗效甚差 占颅脑损伤死亡者的1 3 桥脑 延髓平面受损者救治希望甚微 47 下丘脑损伤 1 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢 与机体内脏活动 内分泌 物质代谢 体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系 因此临床表现复杂 2 表现伤后早期意识和睡眠障碍 高热 低温 尿崩症 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿等 3 治疗和预后 与原发性脑干损伤基本相同 但更复杂更困难 48 颅内血肿 发生率 颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10 重型颅脑损伤的50 分类 1 按部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿 2 按时间 急性血肿 3天内 亚急性血肿 4 21天 慢性血肿 22天以上 主要危害 压迫 推移脑组织 引起进行性颅内压增高 形成脑疝 急性血肿幕上20ml 幕下10ml即可引起颅内压增高 49 硬膜外血肿 CT检查 颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度 治疗 以直接手术清除血肿为主 也可钻孔引流 保守治疗要慎重 50 硬膜下血肿 CT表现 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形 半月形影治疗 手术 开颅血肿清除 内外减压 非手术治疗 病情稳定 出血量少者 51 慢性硬脑膜下血肿 CT示 颅骨内板下低密度新月形 半月形影 少数为高 等或混杂密度 治疗 首选方法为钻孔冲洗引流术 52 脑内血肿处理 处理 手术与否根据临床状况 血肿量 医生经验决定 脱水剂 抗癫痫药 镇静剂和抗生素是需要的 53 特殊部位的血肿 1 创伤性脑室内出血 2 多发性血肿 3 后颅窝血肿 4 迟发性创伤性颅内血肿 54 创伤性脑室内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大 治疗 量大时可行脑室穿刺引流 55 多发性血肿 同部位不同类型 不同部位同一类型 不同部位不同类型 病情较单发血肿更重更复杂 56 后颅窝血肿 包括 硬膜外 硬膜下和小脑内 枕部直接暴力所致 病情凶险 需及时诊断及时处理 57 迟发性创伤性颅内血肿 定义 首次CT检查未发现 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位发现了新的血肿 原因可能与缺血 水肿 血管失调节 血压 血气 局部代谢产物的作用等有关 多见于伤后24小时内 6小时内发生率最高 58 开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口 脑组织与外界相通 以产生失血性休克 颅内感染 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤 临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿 59 颅脑损伤诊治要点 1 明确有无头部损伤 有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致 2 明确脑损伤有多重 通过意识水平和局灶体征的检查可以判断 对单侧瞳孔散大者要注意鉴别 脑疝 原发性动眼神经损伤还是视神经损伤 3 病人伤情变化情况 及时进行意识状况评价是极其重要的 4 有无其它严重的多处伤 胸腹腔脏器损伤或内出血 脊柱 骨盆 肢体的骨折等 60 昏迷病人的处理七点注意事项 A 保持呼吸道通畅 Airway 吸尽痰 血块 呕吐物 异物 及时气管插管 B 保证充足通气 Breathing 维持血气在正常范围 必要时行过度通气 C 维持循环稳定 Circulatorycondition 头损伤本身很少引起低血压 一旦发生要及时检查其它部位 及时纠正 D 迅速作出诊断 Diagnosis 根据受伤机制 着力点 临床表现和必要的辅助检查 作出初步诊断 E 需要时进行外科干预 Evacuation 有血肿及时清除血肿 有其它手术适应症时迅速干预 脑积水及时引流 F 保持水电平衡 Fluid 强调需要多少补充多少 G 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 Graph 客观的记录和其它检查 61 颅脑损伤的处理原则 一 病情观察注意意识 瞳孔 神经体征 生命体征的观察 传统意识障碍分为意识清楚 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷5个级别 Glasgow昏迷评分法简单易行 以睁眼 语言和运动三个方面评分 三者积分表示意识障碍的程度 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分 62 二 急诊室处理要求 1 轻型 级 留院动态观察病情 2 中型 级 住院治疗 动态监测做好随时手术准备 3 重型 级 住院或重症监护 对症治疗 有手术指征尽早手术 63 三 昏迷病人护理与治疗 1 保持呼吸道通畅最为重要 2 头位与体位 头高15 定时翻身 3 营养 早期肠外营养 肠功能恢复肠内营养 4 尿潴留保留导尿 5 促苏醒治疗 64 四 脑水肿治疗 脱水 2 激素治疗 3 过度换气 65 五 手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者 开放性颅脑损伤需急诊手术 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗 1 意识障碍加深 病情渐恶化者 2 颅内压 2 7Kpa 270mmH2O 并呈进行性升高 3 幕上血肿 40ml 幕下血肿 10ml 或CT示中线移位 1cm者 66 手术方式 1 开颅血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查