多器官功能障碍课件.ppt

多器官功能不全 障碍 综合征第一节概述一 多器官功能不全综合征概念产生的历史背景第一次世界大战时 大量战士因战伤大失血 最终都因急性失血性休克导致死亡 后经研究发现可用输血输液的方法耒抢救急性失血性休克患者 第二次世界大战时 虽用输血输液抢救急性失血性休克患者 取得了一些成效 但由于抗生素匮乏 严重创伤后导致的感染性休克又成为二战时死亡的主要原因 1 医学交流课件 后来随着抗生素不断被发现 感染得到了控制 单器官功能衰竭又逐渐上升为休克的主要死亡原因 50年代初期 朝鲜战争中 由于当时认为休克的本质是血压下降 故休克复苏常采用缩血管药物 结果血压虽然回升 但还是不能挽回病人的生命 最后都死于急性肾功能衰竭 即休克肾 随着血液透析或人工肾的应用 休克导致急性肾功能衰竭引起病人死亡的病例逐渐减少 然后到了60年代后期 越南战场上 休克复苏的过程中又出现了一个新问题 即休克肺 也称 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 开始重新取代休克肾 成为休克复苏成功后最重要的死因 2 医学交流课件 随着单器官支持疗法的发展 如人工呼吸器及体外循环机应用 60年代末和70年代初 一种新的临床综合征在外科领域却悄然引起人们注意 即当全身或某一器官遭受严重创伤 应激打击后 能导致其他器官功能相继受损 甚至衰竭 1973年Tilney等首先报道一组 18例 患腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术 并指望能得到顺利恢复 虽然病人开始表现很理想 但不久却相继出现肾衰 脓毒症 胃肠道出血 心力衰竭和尿毒症等多个器官和系统的衰竭 尽管给予全力抢救 终未能挽回大部分病人的生命 死亡率高达90 使他疑惑不解 于是 把此种情况作为重点监护病房中一个未解决的问题提出来 并称之为相继发生的系统衰竭 sequentialsystemfailure 3 医学交流课件 到了1975年美国耶鲁大学Baue教授总结了自己历年来的医学实践后 在Arch Surg上发表了一篇著名论文 题为 70年代综合征 进行性序贯性多系统器官衰竭 从此为多器官功能不全综合征MODS概念的确立奠定了基础 1976年Eiseman和Border分别将其作为一种新的综合征 正式命名为多器官衰竭 multipleorganfailure MOF 和多系统器官衰竭 multiplesystemorganfailure MSOF 为了能更加准确地反映该综合征具有进行性和可逆性的特点 美国胸科医师学会 ACCP 和危重病急救医学学会 SCCM 于1991年在芝加哥联合召开讨论会 共同倡议将MOF更名为 多器官功能不全 障碍 综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 我国是于1995年全国危重病学术会议上 引入该概念 4 医学交流课件 MODS概念形成大事记 历史概况 年代作者命名 1973Tilney等序贯性系统衰竭 1975Baue多发 进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系统器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系统不全综合征 1988Demling等创伤后多系统器官衰竭 1991ACCP SCCM多器官功能障碍综合征 MODS 1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征 5 医学交流课件 二 概念多器官功能障碍综合征 MODS 多器官功能障碍综合征主要指在各种急性危重疾病时 某些器官不能维持其自身正常功能 从而出现器官功能障碍 此时机体内环境的稳定必须依靠临床干预才能维持的状况 该概念存在3要素 一 病因为急性危重疾病 二 某些器官不能维持其自身功能 出现各种功能障碍 三 必须靠临床干预 如血液透析 人工呼吸器和体外循环机应用 才能维持内环境稳定 6 医学交流课件 多 系统 器官衰竭 MSOF或MOF 主要是指患者在严重创伤 感染 休克或复苏后 短时间内出现两个或两个以上系统器官衰竭 该概念存在4要素 一 病因是严重创伤 感染 休克或复苏后等 二 短时间内发生 发病经过属急性 三 二个或二个以上系统器官同时出现衰竭 四 MSOF或MOF是一种危重的临床综合征 死亡率高 7 医学交流课件 8 医学交流课件 为什么肺脏容易受累 肺是全身静脉回流的主要滤器 全身组织中回流的许多代谢产物和毒物在这里被吞噬 灭活 和转化 清除不了 大量积聚 就会造成肺组织严重受损 尤其是肺泡 毛细血管膜 创伤或感染时的大量坏死组织 内毒素等可激活肺巨噬细胞 中性粒细胞及补体系统等 一方面 这些炎细胞可以通过在肺血管内淤积阻塞 黏附于内皮细胞等对肺造成直接损害 另一方面 它们释放出多种血管活性物质和炎症介质 损伤肺组织 明显削弱肺防御功能 更利于细菌从呼吸道入侵 9 医学交流课件 MOF在高危人群中的发病率约6 7 发病急 进展快 死亡率高 从30 100 不等 平均约70 死亡率随衰竭器官的数量增加而增加 单个器官衰竭的死亡率为15 30 2个器官衰竭的死亡率为45 55 3个器官衰竭的死亡率为 80 4个以上器官衰竭很少存活 其中 呼衰和肾衰对死亡率的影响较大 10 医学交流课件 MOF是监护病房 外科和创伤病人死亡的重要原因 占外科ICU死亡病例的50 80 553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系 11 医学交流课件 第二节病因 分型和分期一 病因MODS的高危因素 多发伤大手术多处骨折体内有大量坏死组织大面积烧伤低血量性休克延迟复苏全身性感染急性胰腺炎长时间低血压多次输血 12 医学交流课件 病因 外因 1 感染 老年 以肺部感染为主青年 以腹腔感染为主 部分为肺 2 创伤 战伤 大面积烧伤 大失血 大手术 多发性肋骨骨折 创伤性休克延迟复苏等 内因 1 屏障功能减弱2 防御机制下降3 免疫功能低下4 器官储备功能降低 代偿能力下降医源性 1 诊疗错误2 大量快速输血输液3 药物使用不当4 麻醉意外其他 1 长期低氧血症2 器官持续缺血缺氧3 营养不足所致代谢障碍 13 医学交流课件 二 分型和分期 一 分型1 原发性和继发性MODS原发性MODS是由原始病因直接作用的结果 故出现早 例如胸部受撞击发生肺挫伤 横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭 多次输血引起凝血机能障碍等 在此过程中全身性炎症反应不甚显著 继发性MODS是因原始损伤引起全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 再由过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全 14 医学交流课件 15 医学交流课件 2 单相速发型与双相迟发型一类病人由创伤 失血和休克所引起 患者多在休克复苏以后12 36h内发生呼吸衰竭 继之发生肝 肾功能衰竭和凝血功能障碍 即器官衰竭只有一个高峰 称之为单相速发型 另一类病人的MOF起初也是由创伤 失血和休克等因素引起 1 2d内经处理可缓解 但3 4d后发生全身性感染 病情急剧恶化 发生第2个器官衰竭高峰 称为双相迟发型MOF 16 医学交流课件 3 一次打击型与二次打击型一部分MOF病人表现为一次打击型 即广泛创伤合并休克 广泛性MODS 早期MOF 另一部分表现为中度创伤 中度SIRS 对第二次打击 炎症 感染 的反应逐级放大 易伤性增强 晚期MOF 17 医学交流课件 18 医学交流课件 二 分期 为了各自研究和治疗目的不同 有不同的分期方法 现代表性介绍两种 1 以创伤性休克导致MSOF为例 从代谢障碍的角度一般可将其分为四个时相 1 休克期 Shockphase 2 休克适应期 shockadaptivephase 3 创伤适应期 TraumaAdaptivephase 4 败血症期 Septicphase 19 医学交流课件 2 1995年 在日本召开的第3届国际休克大会上 把从败血症发展到MOF分为以下四期 1 败血症及败血性休克 2 全身炎症反应综合征 SIRS 3 多器官障碍综合征 MODS 4 多系统器官功能衰竭 MSOF或MOF 最近Bone提出 典型的SIRS按其发生发展过程又可分以下五期 第一期 局部反应期内环境稳定维持第二期 全身炎症反应始动期内环境稳定维持第三期 SIRS期促炎介质大量持续释放第四期 代偿性抗炎反应综合征期 CARS期 抗炎介质大量持续释放第五期 免疫不协调期二类介质均大量释放 平衡无法恢复 20 医学交流课件 第三节MODS的诊断一 MODS的诊断依据完整的MODS诊断依据 1 诱发因素 如严重创伤 休克 感染 延迟复苏 凝血障碍等 这可通过询问病史及调查后获得 2 全身炎症反应失常 表现为SIRS或CARS或MARS 3 多器官功能障碍或衰竭 存在两个以上系统或器官功能障碍或衰竭 21 医学交流课件 二 SIRS的诊断标准 全身炎症反应综合征 SIRS 的临床诊断标准体温 38 心率 90次 分呼吸频率 20次 分或PaCO2 4 3KPa 32mmHg 血象 12 10 或 4 0 10 或不成熟 10 具备以上四项中的 项即可判断患者发生了SIRS 22 医学交流课件 SIRS的其他临床和实验室诊断依据高代谢 DO2 VO2 VO2对DO2依赖 高血糖 高乳酸 低蛋白血症 负氮平衡 酮体比率 BCAA AAA 高动力循环 高排低阻 高心输出量 低外周阻力 全身炎症反应 急性期蛋白 内毒素 TNF ILs PGs PAF PLA C5a NO等 23 医学交流课件 三 器官衰竭诊断标准 肺衰竭发生ARDS 有明显进行性呼吸困难与紫绀 肺顺应性显著降低 PaO2 6 65KPa 50mmHg 或需要吸入50 以上O2才能维持PaO2在6 65KPa 50mmHg 以上 为纠正低氧血症 必须借助人工呼吸器维持通气 天以上 24 医学交流课件 肝衰竭出现黄疸 或和肝功能不全 血清总胆红素 34 2 mol L 2mg dl 血清谷丙转氨 GPT 谷草转氨酶 GOT 乳酸脱氢酶 LDH 或硷性磷酸酶 AKP 在正常值上限的2倍以上 有或无肝性脑病 25 医学交流课件 肾衰竭尿量可多可少 但血清肌酐持续高于176 8 mol L 2mg dl 尿素氮大于17 85mmol L 50mg dl 严重时需人工肾维持生命 26 医学交流课件 胃肠衰竭发生胃肠粘膜应激性溃疡 内窥镜证实胃肠粘膜有浅表溃疡或出血 患者可突然呕血 24小时内失血大于600ml 需输血1000ml以上才能维持心肺功能 甚至可以发生缺血梗死 急性穿孔 27 医学交流课件 凝血系统衰竭血小板计数进行性下降 可小于50 10 凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上 纤维蛋白原小于200mg dl 有纤维蛋白降介产物存在 可用3P试验检出 临床上有或无出血 部分患者有 的证据 28 医学交流课件 心功能衰竭 突然发生低血压 心脏指数小于1 5L min m2 对正性肌力药物不起反应 内分泌衰竭 糖尿病 肾上腺皮质功能减退 免疫防御系统衰竭 主要表现为菌血症或败血症 29 医学交流课件 Leftlegopentrauma Day2 Shortnessofbreath Oliguria Day4 T39 5 WBC 18 109 L R35 min cyanosis PaO2 60mmHgUrine 100ml dCreatinine BUN Renalfailure Respiratoryfailure Day6 Death Casereport 30 医学交流课件 第四节发病机制一 器官微循环灌注障碍及缺血 再灌注损伤 31 医学交流课件 感染创伤交感肾上腺 炎症介质释放有效循环血量 内外源凝血启动 腹内脏器缺血血液流变学改变器官低灌流微循环衰竭组织细胞缺血缺氧 酸中毒 代谢障碍 ATP生成不足 器官功能障碍 缺血后果 再灌注复苏 钙超载 氧自由基作用 炎症介质和细胞因子失控 能量代谢障碍 器官功能衰竭 单器官功能衰竭 多器官功能衰竭 32 医学交流课件 33 医学交流课件 二 全身性炎症反应失控 失控性炎症 全身性炎症反应失控导致MODS或MOF的发展过程大致可分为3个阶段 局部性炎症反应 有限的全身炎症反应和失控性全身炎症反应 一 中性粒细胞 内皮细胞相互作用 首先引起局部性炎症 二 单核 吞噬细胞系统激活 进一步发展成有限的全身炎症反应 三 播散性炎细胞激活和炎症介质超常释放相互作用 最后导致失控性全身炎症反应 34 医学交流课件 感染 创伤 休克 内毒素 激活补体 中性 单核 巨噬C激活 炎症介质大量释放 器官组织细胞广泛损伤 发生的大致过程 35 医学交流课件 36 医学交流课件 PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 37 医学交流课件 病单核吞TNF C5a内皮C表达促进WBC粘附因嗜细胞IL 1 IL 6 PAFICAM 1聚集 激活激活血管内皮受损 释放炎症介质 通透性 C因子 自由基 微血栓形成溶酶体酶器官功能障碍 38 医学交流课件 39 医学交流课件 40 医学交流课件 41 医学交流课件 42 医学交流课件 43 医学交流课件 44 医学交流课件 45 医学交流课件 46 医学交流课件 47 医学交流课件 48 医学交流课件 细胞因子促进炎症介质释放和自由基产生的机制 49 医学交流课件 1996年 Bone针对机体在感染或创伤刺激下 不仅能释放促炎介质 TNF IL 1 IL 6 IL 8 前列腺素 白细胞颗粒产物等 引起SIRS 同时也大量释放内源性抗炎介质 IL 4 IL 10 IL 11 可溶性TNF 受体 转化生长因子 等 提出了CARS的概念 即机体在引发SIRS的同时 也必将发生代偿性抗炎反应 释放内源性抗炎介质以对抗炎性介质 当机体内SIRS和CARS保持平衡 不会引起器官功能损害 但当炎症反应占优势时 表现为SIRS 当抗炎反应占优势时 表现为CARS 但无论SIRS或CARS何者占优 均反映了炎症反应的失控 过度的SIRS是导致MODS的重要原因 过度的CARS是导致免疫功能广泛抑制 易感性增强 引起菌血症和毒血症的重要机制 在机体内抗炎反应和促炎反应几乎同时存在 有人将明显存在CARS及SIRS的阶段称为混合性拮抗反应综合征 Mixedantagenistsresponsesyndrome MARS 50 医学交流课件 51 医学交流课件 52 医学交流课件 促炎因子 1 促炎介质 1 血管活性胺类介质 组胺 5 羟色胺 2 脂类介质 PLA2PGs TXA2膜磷脂花生四烯酸LTs LTB4 LTC4 LTD4 3 肽类介质 激肽 神经肽 细胞因子 是由多种细胞产生的激素样调节分子 或信息分子 通过自分泌和旁分泌发挥作用 如IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF C5a 2 蛋白质及酶类 溶酶体成分释放 包括酶和非酶成分 3 氧自由基和钙超载 白细胞呼吸爆发 氧自由基 脂质过氧化 脂膜通透性增加或裂介 钙超载 激活Ca2 依赖性蛋白酶 如PLA2及XO 促发炎症 4 促炎激素 甲状腺素 胰高血糖素等可促进分解代谢 促进高代谢 5 炎细胞过度激活 炎症介质超常释放 氧化应缴损伤 53 医学交流课件 抗炎因子 1 抗炎介质 1 血管活性胺类介质 组胺 H2受体 CAMP 抑制炎症反应 2 脂类介质 PGs PGE2LTs 脂氧素 Lipoxin LX 抑制LTB4 3 肽类介质 细胞因子 ILs IL 4 IL 10 IL 11可溶性TNF 受体转化生长因子 TGF 抑制PLA2合成和巨噬细胞分泌TNF 54 医学交流课件 2 蛋白质及酶类 应激蛋白中的蛋白酶抑止物 或应激蛋白通过与磷脂底物结合膜联蛋白 1 annexin 1 可抑制PLA2活性 从而减少AA PGs TXA2 LTs PAF生成 3 NO 1 NO ONOO 过氧亚硝酸阴离子 减轻氧化损伤 2 NO降低微血管壁通透性 抑制血小板和内皮细胞粘附和血小板聚集 抑制白细胞粘附及游出 3 NO能强烈抑制IL 1 IL 6 IL 8等促炎介质的释放 4 抗炎激素 皮质激素和儿茶酚胺是参与CARS的主要抗炎性内分泌素 5 特异和非特异的防御功能紊乱 PMN 单核吞噬细胞功能低下 障碍 封闭 免疫功能抑制或低下 包括体液免疫和细胞免疫 免疫抑制 易感性增强 55 医学交流课件 创伤感染补体激活 中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用单核 吞噬细胞系统激活播散性炎细胞激活 炎症介质超常释放炎症瀑布失控性炎症促炎抗炎失衡促炎 抗炎促炎 抗炎促炎抗炎SIRSCARSMARS 56 医学交流课件 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 指因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种失控性炎症反应临床综合征 代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加失控性炎症的内源性抗炎反应 混合性拮抗反应综合征 Mixedantagenistsresponsesyndrome MARS 系指CARS与SIRS并存时 如被此间作用相互加强 则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡现象 57 医学交流课件 58 医学交流课件 因此 机体遭受创伤或感染时 既可以由于机体对外来打击反应过于强烈 通过SIRS 损伤自身细胞 导致MSOF 又可以因为内源性抗炎反应 即代偿性抗炎反应综合征 CARS 加剧 导致免疫功能降低 使机体对外来打击反应低下 易感性增加 从而加剧脓毒血症 导致MSOF 59 医学交流课件 60 医学交流课件 三 肠道细菌移位和内毒素血症 肠道细菌和内毒素移位 一 肠道细菌移位和肠源性感染早在50年代末 Fine等首先观察到失血性休克打击后 肠道作为体内内毒素和革兰阴性菌的储存库 在网状内皮系统功能障碍时 可能成为全身性感染来源 生理情况下 由于宿主有完整的肠粘膜机械屏障 肠道菌群微生态平衡构成的生态屏障 以及健全的免疫防御系统造就的免疫屏障 肠道细菌一般不会发生易位 但在某些情况下 肠内细菌和内毒素可从肠内逸出 进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结 继而进入门静脉系统和体循环 引起全身性感染和内毒素血症 这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位 bacterialtranslocation 许多死于全身性感染和MOF的病人血中可培养出肠道细菌 而临床和尸检均未发现感染病灶 遂令人设想这些感染源于肠道 称为肠源性感染 二 细菌移位的条件 大量广谱抗菌素应用 正常肠道菌群生态平衡破坏 革兰氏阴性细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠缺血缺氧和再灌流损伤 及肠的营养障碍所致肠粘膜屏障结构或功能障碍 61 医学交流课件 62 医学交流课件 MODS患者 临床上出现发热 白细胞增高等炎症表现 为什么血液细菌培养为阴性 有时血液细菌培养虽为阳性 却又不是原发病灶的细菌 哪又是为什么 烧伤或大手术创伤所致的失控性 无菌性 炎症 感染所致者 由于广谱抗菌素大量应用 原发病灶细菌被杀灭 内毒素大量释放入血 非特异和特异性免疫功能减退所致的内毒素血症 由于广谱抗菌素大量应用 原发病灶细菌被杀灭 不是原发病灶细菌 由于广谱抗菌素大量应用 肠道菌群失调 微生态环境破坏 肠道细菌移位 血液培养出肠道细菌 非特异和特异性免疫功能减退所致的菌血症 63 医学交流课件 四 终末器官氧 能量 代谢障碍 高代谢与氧的摄取和利用障碍间矛盾激化 一 高代谢 Hypermetabolism 1 应激激素分泌增多严重创伤 大手术和感染时 机体产生强烈应激反应 在神经内分泌的调节下 儿茶酚胺 肾上腺皮质激素 高血糖素 生长激素和甲状腺素等分泌增多 这些激素统称为应激激素 应激激素使分解代谢增强 细胞耗氧增加 极大地提高了基础代谢率 2 发热及创面热量丧失炎症发热 烧伤和创伤的创面水分蒸发增多 带走大量体热 机体为维持体温恒定而加强产热 致使代谢率升高 创面皮肤破损使隔热保温作用丧失 致使大量体热从创面丧失 3 细胞因子的作用TNF IL 1 IL 6 IL 8 血小板激活因子和干扰素等都能诱导产生急性期蛋白 引起发热和高代谢 大量分解自身蛋白质 尤其是肌肉蛋白 造成恶病质状态 损害器官组织结构和功能 64 医学交流课件 二 氧的摄取和利用障碍正常人 基础条件下的DO2为450ml min m2 VO2为100ml min m2 VO2不受DO2的影响 说明DO2有储备 当DO2减少时 则通过增加氧摄取率而维持VO2不变 但在麻醉的成年人 如果DO2降低到330ml min m2这一临界点以下 则情况不同 VO2随着DO2的减少而减少 这现象称为DO2依赖性VO2 flow dependentoxygenconsumption 反映组织对氧的摄取能力已达到极限 不可能再增加 这时 DO2越少 组织的氧分压也就越低 缺氧越严重 严重创伤或感染病人的VO2 DO2关系与正常人有三点不同 见图 由于高代谢和心输出量增加 VO2和DO2都增加 一个原来健康的创伤病人 VO2和DO2可分别增加到150ml min m2和600ml min m2 VO2对DO2直线的斜率 VO2 DO2 即氧摄取率小于正常 说明氧摄取率降低 由于 两个原因 出现DO2依赖性VO2的DO2临界值明显高于正常 65 医学交流课件 66 医学交流课件 五 活性氧的作用活性氧增多机理 一 线粒体氧自由基泄漏e e 2H e H e H O2O2 H2O2OH H2OH2O生物氧化酶活性下降 氧通过单价还原 导致活性氧生成过多2H2O2CAT2H2O O2活性氧2O2 2H SODH2O2 O2活性氧清除不足H2O2 2GSHGSH PXGSSG 2H2OH2O2 Fe2 H OH H2O Fe3 Fentonreaction H2O2 O2 H OH H2O 1O2 Haber weissreaction 67 医学交流课件 GenerationofROSbyMitochondria ComplexINADH ubiquinoneoxidoreductaseComplexIIIUbiquinol cytochromecoxidoreductaseComplexIVCytochromecoxidaseComplexVH1 translocatingATPsynthetase 68 医学交流课件 CellularReactionsleadingtoOxidativeDamageofDNAviatheFentonReaction 69 医学交流课件 二 缺血再灌注损伤 黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶 70 医学交流课件 71 医学交流课件 三 白细胞的呼吸爆发MPOCl H2O2H2O ClO ClO H2O21O2 Cl H2ONADH氧化酶NAD 2O2 H 2O2 NADPHNADP 72 医学交流课件 73 医学交流课件 四 应激反应中 肾上腺素的自氧化 炎症反应时 炎症介质产生过程中 都可生成大量氧自由基 74 医学交流课件 活性氧损伤作用的机制 一 膜脂质过氧化 钙超载 二 蛋白质交联 变性 酶失活 三 DNA链交联 断裂和染色体畸变 四 促进炎症介质释放 75 医学交流课件 活性氧导致细胞凋亡机制 1 损伤DNA 激活P53基因 引发细胞凋亡 2 激活Ca2 Mg2 依赖的核酸内切酶导致膜发泡现象3 活化聚ADP核糖转移酶 使NAD耗竭 ATP减少启动凋亡级联反应4 膜脂质过氧化产物及膜受损导致 5 氧化应激活化转录因子NF KB和AP 1加速凋亡相关基因表达 诱发细胞凋亡6 导致钙超载 引发细胞凋亡 76 医学交流课件 六 细胞凋亡 77 医学交流课件 细胞凋亡的概念细胞凋亡 apoptosis 是在体内外因素诱导下 由基因严格调控而发生的一种细胞自杀过程 又称程序性细胞死亡 programmdcelldeath PCD 它是一个主动的 高度有序的 基因控制的 一系列酶参与的过程 它是一个不同于细胞坏死的一种细胞死亡形式 78 医学交流课件 半胱天冬酶级联反应 79 医学交流课件 80 医学交流课件 发生细胞凋亡的主要信号转导通路有两条 死亡受体途径 线粒体介导途径 81 医学交流课件 死亡受体途径 82 医学交流课件 deathfactordeathreceptor TNFFasL CD95LTRAIL Apo2L 广 Apo3LFasL TNF相关的40kuII型膜蛋白 活化淋巴细胞 肿瘤细胞等表达 TRAIL TNF relatedapoptosisinducingligand TNFR1 CD120a 广 Fas 广 肿瘤 DR4 DR5DR3 Apo3 广 83 医学交流课件 3FasL Fas Fas三聚化 Fas胞内区的DD deathdomain 与具有DD的接头蛋白FADD Fas associatedproteinwithdeathdomain 结合 FADD有DED deatheffectordomain 和Caspase8 也有DED 相互作用 Caspase8激活 激活效应子Caspase3 细胞凋亡 84 医学交流课件 TNFFasL CD95L TRAIL Apo2L Apo3LTNFR1Fas Apo1 CD95Apo2DR3 Apo3三聚化DDTRADDFADDDEDcaspase 8caspase 3apoptosis 死亡因子介导的细胞凋亡简图 三聚体 85 医学交流课件 ApoptosissignalingbyCD95 Left TNFR1 Middle andDR3 Right 86 医学交流课件 线粒体损伤启动的细胞凋亡 87 医学交流课件 Ca2 NO缺血缺氧活性氧 线粒体 m下降 PTP开放 无活性核酸内切酶 核酸内切酶激活 细胞凋亡 蛋白质水解 DNA断裂 AIF Bcl 2 Caspase 9 Caspase 3 Caspase 3酶原 Caspase 9酶原 Caspase抑制剂 Apaf Cyt C Cyt C 细胞色素C IAP IAP 线粒体 m下降与细胞凋亡 88 医学交流课件 89 医学交流课件 90 医学交流课件 器官微循环灌注障碍及缺血再灌注损伤是MOF的始动机制 见休克 肺是MOF首先受累器官 能量代谢障碍的始因 SIRS CARS MARS是MOF的发病基础或失控性全身炎症反应是MOF的关键 中心环节 见感染 创伤 肠是内源性感染的中心器官 是恶性循环的源头 肝功能衰竭是恶性循环形成的关键 肠道细菌移位和内毒素血症是恶性循环表现 终末器官氧 能量 代谢障碍是MOF的本质 91 医学交流课件 第五节常见器官功能障碍肺脏 一 肺功能障碍机制1 肺是全身静脉血液的滤器2 肺富含巨