儿童发热的诊断与治疗课件.ppt

儿童发热的诊断与治疗 1 医学交流课件 小儿正常肛温为36 5 37 5 舌下温度比肛温低0 3 0 5 腋下温度为36 37 每个人的正常体温略有不同 而且受许多因素影响 如肛温超过37 8 舌下温度超过37 5 腋下温度超过37 4 就可以认为是发热 但年龄不同 发热的定义有所差异 一般认为肛温38 5 以下为低热 超过39 为高热 超过40 为超高热 概述 2 高热原因未明 发热超过两周 体温超过38 5 而未明确致病病因者 少于两周为急性发热长期低烧 长期低烧超过一个月以上人体最高的耐受温度为40 6 41 4 直肠温度持续升高超过41 可引起永久性的脑损伤 高热持续在42 以上2 4小时常导致休克以严重并发症 体温高达43 则很少存活 一 发热的诊断 3 发热时相 大致可分为三个时相体温上升期高热期体温下降期 4 发热的时相和热代谢特点 5 发热的热型 将体温绘制在体温单上 互相连接就构成了体温曲线 各种体温曲线的形态称为热型 1 稽留热 continuedfever 是指体温持续在39 40 及以上 24小时内体温波动相差不超过1 2 弛张热 remittentfever 是指体温在39 以上 24小时内温差达1 以上 体温最底时仍高于正常水平 6 发热的热型 3 间歇热 intermittentfever 体温骤然升高到39 以上 然后下降到正常或正常以下 再反复发作 4 不规则热 irregularfever 指发热病人体温曲线无一定规律的热型 7 感染性疾病是发热的首位原因 包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染 其中 以细菌和病毒引起的感染性发热最常见 呼吸系统 咽炎 扁桃体炎 支气管炎 肺炎等 消化系统 轮状病毒肠炎 疱疹性咽峡炎或口腔炎等 泌尿系统 肾炎 泌尿系感染等 传染病 麻疹 手足口病 甲流 传单等 其它 中耳炎 结膜炎 脓毒血症等 神经系统 颅内感染等 非感染性疾病结缔组织疾病 系统性红斑狼疮 风湿热 川崎病 过敏性紫癜等 血液系统 白血病 淋巴瘤 再生障碍性贫血等 内分泌系统 甲状腺功能亢进等 骨骼肌肉系统 骨髓炎 皮肌炎等 其它 重度脱水等 某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动 造成产热大于散热 体温升高 称为中枢性发热 物理性 如中暑 化学性 如重度安眠药中毒 机械性 如脑出血 脑震荡 颅骨骨折等 上述各种原因可直接损害体温调节中枢 致使其功能失常而引起发热 其中高热 无汗是这类发热的特点 二 病因 8 伴随症状 寒战淋巴结肿大出血现象肝脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛和意识障碍 9 感染 肿瘤 结缔组织病最常见感染性疾病 50 自身免疫性疾病 20 30 恶性肿瘤 10 20 不明原因发热 5 10 三 常见引起发热的疾病 10 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 细菌感染全身感染 败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖 临床上以寒战 高热 皮疹 关节痛及肝脾肿大为特征 部分可有感染性休克和迁徙性病灶 包括 革兰阳性球菌败血症 革兰阴性杆菌败血症 厌氧菌败血症 真菌败血症 11 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 革兰阳性球菌败血症病原菌 葡萄球菌 肠球菌 链球菌 肺炎球菌 原发病灶 皮肤软组织 呼吸道 静脉导管等 临床特征 病前健康 有皮肤软组织化脓病灶 急起寒战 高热等感染中毒症状 皮疹及迁徙病灶多见 外周血WBC明显升高 N明显升高 12 革兰阴性杆菌败血症病原菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 假单胞菌 阴沟肠杆菌 变形杆菌 不动杆菌 原发病灶 泌尿生殖道 肠道 胆道 腹腔 盆腔 临床特征 有基础病存在 急起寒战 高热等感染中毒症状 早期出现休克 白细胞总数增高或正常 但中性粒细胞升高 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 13 厌氧菌败血症病原菌 脆弱类杆菌 梭状芽胞杆菌及消化链球菌 原发病灶 盆腔 腹腔为主 临床特征 有基础病存在 10 40 出现黄疸 易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 14 真菌败血症病原菌 白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌 原发病灶 肠道 肺部临床特征 多为院内感染 免疫功能低下者 疾病晚期及长期使用激素 广谱抗生素者 临床症状多为原发疾病表现所掩盖 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 15 2 局灶感染近年发现 局灶性感染如肝内及胆道感染 膈下脓肿 齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例 不同的感染部位又各有其相应的特点 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 16 胆道感染常有阵发性畏寒 发热 右上腹痛伴恶心 呕吐等 进食 尤其是油腻食物 后易诱发或加剧 可发出现黄疸 但并非其必备表现 影像学检查往往提示胆道有炎症 结石 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 17 肝脓肿畏寒 发热 全身不适等感染中毒症状 肝区疼痛 局部明显压痛及叩击痛 肋间隙水肿 外周血WBC升高 N升高 往往经影像学检查而证实 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 18 膈下脓肿以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛 胸廓运动时加剧 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛 叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 19 感染性心内膜炎中 长程发热伴感染中毒症状 心脏可闻及2 3级以上杂音 贫血 皮肤粘膜可见出血点 可出现心 肺 肾脏 胃肠道栓塞的表现 脾肿大 外周血WBC升高 N升高 血培养阳性等 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 20 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 中枢神经系统感染包括细菌性脑膜炎 病毒性脑炎 脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 寄生虫性脑膜炎等 专题讨论 21 结核病结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来 国内 外结核病的发病率有升高的趋势 且结核耐药性问题也日益尖锐 长程低热为主 以晚间或午后发热常见 伴消瘦 盗汗 乏力等结核中毒症状 ESR升高 PPD皮试强阳性 外周血WBC正常 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 22 病毒感染 畏寒 寒战等症状常较轻或无自然病程较短 一般不超过2周 乙脑 传单等除外 血白细胞升高不明显 乙型脑炎 肾综合征出血热及传单 狂犬病等除外 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 三 常见引起发热的疾病 感染性疾病 23 包括系统性红斑狼疮 多发性肌炎 皮肌炎 结节性多动脉炎 风湿热 类风湿关节炎 混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节 皮肤或血管损害表现 并结合相应的免疫学检查 三 常见引起发热的疾病 结缔组织疾病 24 三 常见引起发热的疾病 结缔组织疾病 药物热较常见的药物有抗生素 磺胺类 异烟肼 丙基硫氧嘧啶 对氨水杨酸 苯妥英钠等 药物热多在第二次用药后8 9天产生 但也可在第一次用药后出现 表现为发热 可伴有皮疹 淋巴结肿大 血管神经性水肿 周围血E升高 停用原来药物或改用其他药物后热度下降 则药物热即可诊断 25 长程低热为主 可伴乏力 消瘦 贫血等 全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肾上腺瘤 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚 热度也较低 三 常见引起发热的疾病 肿瘤疾病 26 恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险 平均病程2 4个月以高热 出血倾向 肝脾肿大 脾大尤为明显 明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检 查到恶性组织细胞 三 常见引起发热的疾病 肿瘤疾病 27 淋巴瘤发热 热型多不规则 多在38 39 之间 部分病人可呈持续高热 也可间歇低热 少数有周期热 消瘦 多数病人有体重减轻的表现 盗汗 夜间或入睡后出汗 淋巴结肿大 包括浅表和深部淋巴结 其特点是肿大的淋巴结呈进行性 无痛性肿大 质硬 三 常见引起发热的疾病 肿瘤疾病 28 四 病史及体查询问要点 注意起病的缓急 病程长短 伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重 是否存在某个器官 系统感染的表现咳嗽 咳痰 胸痛 肺部感染尿频 尿急 尿痛 泌尿系感染腹痛 腹泻 里急后重 肠道感染头痛 呕吐 神志障碍 中枢神经系统感染 29 3 在院外治疗情况 是否正规抗感染治疗 是否用过激素及其他非甾体内退热药 4 是否伴皮疹 肝脾肿大 浅表淋巴结 深部淋巴结肿大 四 病史及体查询问要点 30 五 鉴别要点 1 首先要考虑常见病 多发病 而不是某些罕见的疾病 首先要考虑或排除感染性疾病 然后才能考虑非感染性的疾病 首先要考虑器质性的疾病 然后才能考虑功能性的因素 31 2 注意发现 定位 线索 对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病 往往具有其常见的受累部位 即具有一定特征性的 定位 表现 例如 心内膜炎 心脏杂音 肝脓肿 肝区肿痛 叩痛 胆道感染 黄疸 墨菲征 肺结核 咳嗽 血痰等 五 鉴别要点 32 五 鉴别要点 3 热程长短 发热时间 1月者 感染性疾病可能性大 如败血症 沙门菌感染 虐疾等 发热时间 2周者 病毒感染可能性大 如麻疹 水痘 腮腺炎 流行性出血热等 发热时间 1月者 要考虑某些特殊的感染性疾病如结核 真菌感染 局灶感染及非感染性疾病的可能 33 五 鉴别要点 4 感染中毒症状 发热伴严重的感染中毒症状者 急性细菌感染 病毒感染可能性大 发热但感染中毒症状不重者 要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病 肿瘤等的可能 34 五 鉴别要点 5 发热伴皮疹 伴少量充血性皮疹 沙门菌属感染 伴出血点 瘀点 瘀斑 败血症 流脑 伴大量充血性皮疹 麻疹 传染性单核细胞增多症 猩红热 药疹及某些结缔组织疾病 35 五 鉴别要点 6 发热伴淋巴结肿大 结核 传单 淋巴瘤7 发热伴肝脾肿大 肝脓肿 肝结核 肝包虫病 伤寒 疟疾 淋巴瘤 恶性组织细胞病 8 发热伴外周血WBC增高 G 细菌感染 传单 出血热 狂犬病 乙脑等病毒感染 成人still病 36 9 发热伴外周血WBC正常 病毒感染 结核 G 细菌感染 无形体病 10 发热伴外周血WBC明显下降 淋巴瘤 恶性组织细胞增多症 急性再降等血液系统疾病 五 鉴别要点 37 诊断思路 感染性发热 非感染性发热 全身感染 局灶感染 感染部位 感染类型 感染类型 结缔组织疾病 血液系统疾病 实体肿瘤 FUO 38 发热和皮疹 很常见的症状群通过仔细询问病史和查体 找到可能的病因与感染性疾病强烈相关儿童时期疾病 麻疹 水痘 风疹 感染性红斑 婴儿玫瑰疹 猩红热 急性风湿热 川崎综合征 手足口病等 39 柯萨奇病毒感染的粘膜疹 柯萨奇病毒引起的手足口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害 40 感染性单核细胞增多症 全身性 红斑性 斑丘疹爆发 常见于应用氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病 41 草莓舌 有明显乳头状突起的红斑性舌 看起来像草莓 发现于有川崎病的这名病人 这种损害也可发生在猩红热和中毒性休克综合征 42 猩红热中的皮肤剥离 指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现 但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病 43 原发性水痘 以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现 损害成批出现 从斑丘疹到水疱或甚至脓疱各期都存在 中心坏死和早期结壳也可见到 44 婴儿玫瑰疹 45 麻疹皮疹 麻疹病人躯干的热烫的红斑性皮疹 有一些融合区域 46 提示严重疾病的相应症状和体征 47 1 血常规检查血红蛋白 血小板和白细胞2 尿常规 尿培养 大便常规及RV 大便培养3 C 反应蛋白 CRP 降钙素原4 呼吸道合胞病毒抗体 肥达氏反应 EB病毒抗体 CP IgM MP IgM 血沉 RF 外周血细胞形态 血培养等5 痰液 脓液或疱液涂片6 脑脊液检查7 X胸片 CT 脑电图检查 肝胆脾 泌尿系B超8 骨髓穿刺 骨髓培养 实验室检查 48 血培养建议不同部位采血 使用抗生素前抽血 避免假阳性 出现寒颤时抽血可提高阳性率 降钙素原 PCT 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎 PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标 临界值为2 g L 1 腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 实验室检查 49 发热的护理 监测病情变化 注意生命体征 尤其已有循环衰竭 呼吸窘迫均提示病情危重 更应密切监测降低体温病情观察定时测体温补充营养和水分加强基础护理安全护理心理护理 50 发热的护理 51 物理降温 头部及血管丰富处冷敷 用冷毛巾及冰袋放于患者头部 同时也可将冰袋放于腋窝 腹股沟等大血管经过处 酒精或温水擦浴 用30 50 酒精或32 34 温水 擦浴患者颈 胸 腋下 上肢 手心 手背 腹股沟 下肢脚背等部位 以促进机体蒸发散热 急性发热的退热处理 52 物理降温 1 急性发热时推荐选用温热水擦身和 或 减少衣物等降温方法 也可给予降温贴等 2 冰水灌肠造成患儿寒战 血管收缩 能量消耗及常有严重的不适感 不推荐用冰水灌肠退热 除非临床出现超高热 3 物理降温与退热剂联合使用时 体温下降速度快于单用退热剂 急性发热的退热处理 53 退热药物分类 水杨酸类 阿司匹林 赖氨匹林 水杨酸钠等乙酰苯胺类 非那西丁 对乙酰氨基酚等吡唑酮类 保泰松 安乃近等芳基苯胺类 布洛芬等邻氯基苯甲酸类 甲芬那酸等芳基乙胺类 双氯芬酸等昔康类 吡罗昔康等COX 2抑制剂 塞利西卜等金制剂 金硫苹果酸钠等未分类 尼美舒利 副作用大 已禁用于12岁以下患儿退热 临床常用 54 急性发热的退热处理 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂 体温38 5 或出现明显不适时 建议采用退热剂治疗 3个月以上儿童常用退热剂剂量 对乙酰氨基酚10 15mg kg 每次 600mg 口服 隔时间 4h 每天最多4次 最大剂量为2400mg d 用药不超过3天 布洛芬5 10mg kg 400mg d 口服 每6h一次 每天最多4次 3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂 目前没有RCT研究 建议采用物理降温方法 55 儿童百服咛安全退热 对乙酰氨基酚的安全性极少会产生副作用无潜在引起雷易氏综合症 Reye s 的危险在G 6 PD酶缺乏的患者中不会引起溶血无粒细胞减少副作用因其作用于中枢 而不是外周组织 故不会引起胃肠刺激 糜烂和出血不会抑制血小板凝聚或延长出血时间肾毒性极少发生极少发生高敏反应 与阿斯匹林无交叉过敏反应 56 单次应用常规剂量的布洛芬 其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久 特别是用药后4 6h 但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0 5h比布洛芬更明显 出现超高热或高热持续不退可给予冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪各1mg kg肌注 急性发热的退热处理 57 严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法 先用布洛芬10mg kg 4h后对乙酰氨基酚15mg kg 对乙酰氨基酚12 5mg kg 4h后布洛芬5mg kg 每4h交替使用 疗程不超过3d 急性发热的退热处理 58 注意事项 及时观察降温处理后病人反应 实施降温措施30分钟并测量体温记录应避免大量应用退热药物 以免脱水 循环衰竭 关于抗生素的应用 应在病因明确或有证据支持的前提下应用 不可滥用发热时鼓励患者