肺癌内科课件.ppt

肺癌 1 医学交流课件 发病率和病因 在世界范围内 肺癌占人类肿瘤死亡率的首位 肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系 尽管经过许多年的研究 但是肺癌的5年存活率仍不容乐观的保持在8 14 2 医学交流课件 发病率 世界范围 在1990年 新发生肺癌的人数1 040 000 男性772 000 女性265 000 占每年新发生肿瘤人数的13 美国 1999年新诊断为恶性肿瘤的人数是1 200 000 肺癌占14 171 600 3 医学交流课件 4 医学交流课件 中国恶性肿瘤的死亡率 HeJ etal MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina NEJM2005 353 1124 5 医学交流课件 城市与农村疾病死亡率的差别 HeJ etal MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina NEJM2005 353 1124 6 医学交流课件 疾病死亡率的地域差别 HeJ etal MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina NEJM2005 353 1124 7 医学交流课件 8 医学交流课件 9 医学交流课件 死亡率和存活率 世界范围 在1990年死于肺癌的人数是921 000 占恶性肿瘤死亡率的18 美国 在1999年死于恶性肿瘤的人数是563 100 而肺癌占28 10 医学交流课件 中国肺癌流行病学回顾 11 医学交流课件 中国肺癌流行病学回顾 26 9 38 4 30 5 2000 2005年肺癌患者数 Yangetal 2005 患者数 12 医学交流课件 中国肺癌流行病学回顾 2000 2005年肺癌发病率 14 0 19 9 Per100 000 Yangetal 2005 ASR Age standardizedincidencerate per100 000 usingworldstandardpopulation 13 医学交流课件 中国肺癌流行病学回顾 2000 2005年癌症发病率排名 Yangetal 2005 ASR Age standardizedincidencerate per100 000 usingworldstandardpopulation 14 医学交流课件 中国肺癌流行病学回顾 CumulativeRisk upto74yearsofage werecalculatedtogivethenetrisk asapercentage whichanindividualwouldhaveofdevelopingthecancerinquestionbeforetheageof75intheabsenceofothercausesofdeath 肺癌成为累积危险性最高的癌症 Yangetal 2005 15 医学交流课件 中国肺癌流行病学回顾 Yangetal 2005 按年龄组的肺癌发病率与死亡率 16 医学交流课件 17 医学交流课件 18 医学交流课件 1999年美国4种恶性肿瘤的发病率和死亡率 19 医学交流课件 危险因素 肺癌的病因分为可更改的和不可更改的危险因素 不可更改的危险因素包括性别 种族及遗传倾向 可更改危险因素包括吸烟 环境中的烟草 职业中的致癌因素 空气污染以及饮食 肺部疾病同样可以增加肺癌的危险性 20 医学交流课件 不可更改的危险因素 性别 男性 女性 不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高2 7倍 种族 非裔美国男性发病率最高 土著美国人肺癌发生率较低 遗传倾向 吸烟者中有10 15 发生肺癌 21 医学交流课件 可更改的危险因素 吸烟 吸烟是肺癌首要致病因素 男性中有85 的肺癌是由吸烟所致 环境中的烟草 职业性接触 空气污染 饮食 肺部病变 22 医学交流课件 23 医学交流课件 肺癌的病理学 起源 肺癌起源于支气管树或肺泡表面 II型细胞 的多能细胞株 分型 传统上分为四大主要类型 即鳞癌 腺癌 大细胞癌和小细胞癌 24 医学交流课件 肺癌的组织学分类 WHO1999 25 医学交流课件 临床分型 小细胞肺癌 Small cell lungcancer SCLC 生物学行为与其他上皮细胞癌显著不同 非小细胞肺癌 Non smallcelllungcancer NSCLC 包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌 26 医学交流课件 解剖学分型 中心型肺癌 生长在段以上的较大支气管 约占60 以鳞癌及未分化癌较多 外围型肺癌 生长在段和段以下支气管 约占40 以腺癌多见 27 医学交流课件 肺癌的分子生物学 通过对高危人群痰液及肺泡灌洗液的分子生物学筛查 可以做到早期诊断 对I期和II期的NSCLC患者 预测复发的危险性 对局部晚期或转移的NSCLC患者选择最佳治疗方案 疾病复发的检测 基因替代治疗 28 医学交流课件 肺癌的发生 肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之间相互作用的结果 肿瘤发生的一个重要特点是接触致癌物到临床上出现新生物之间的延迟时间 lagtime 涉及到肺癌的发生和发展的基因和基因产物包括控制细胞周期 信号通路 细胞凋亡 血管生成和转移能力等方面 29 医学交流课件 肺癌中常见的基因改变 30 医学交流课件 癌前病变 一系列形态学的改变 如增生 化生 发育不良以及原位癌 临床上隐型肺癌出现之前 在支气管上皮可以出现 其他尚有遗传特性的改变 包括非随机的染色体丢失 杂合性丢失 LOH 31 医学交流课件 肿瘤及癌前病变相对应的分子学改变 32 医学交流课件 原癌基因 proto oncogenes Ras家族 有N H K ras 85 是12密码子的异常 K ras的突变70 是G T的转换 在NSCLC中K ras突变提示预后较差 Myc家族 有C N L Myc HER 2 Neu c erbB 2 编码一种跨膜蛋白 33 医学交流课件 抑癌基因 tumorsuppressorgene P53 人类位于17p13 50 NSCLC和100 的SCLC中有p53的点突变 主要是在5 8号外显子上 G T的改变为主 248和273密码子是肺癌最常见的突变部位 Rb基因 位于13q14 90 SCLC和15 30 的NSCLC出现Rb蛋白的异常或缺乏 P16基因 34 医学交流课件 肺癌分子遗传学的临床应用 诊断 检查痰液中或BAL中的K ras突变 有12 5 非肿瘤患者也呈阳性 同时 检测这些基因突变可以鉴别SCLC和NSCLC 提示预后 利用多基因的改变结合组织病理学的资料对预测I期NSCLC患者的预后是有用的 特异性遗传学的改变可以提示对治疗方式的反应 治疗作用 通过检测遗传特性的改变选择最佳的治疗方法 35 医学交流课件 肺癌的临床表现 36 医学交流课件 不同组织类型肺癌患者的症状和体征 注 50 患者出现此症状 37 医学交流课件 肺癌的症状 38 医学交流课件 纵隔受累部位与症状 39 医学交流课件 由原发肿瘤引起的症状 咳嗽 45 75 最常见咯血 27 57 间断咯血或痰中带血胸闷 气促 支气管狭窄所致体重下降 8 68 发热 气促或喘鸣 40 医学交流课件 肿瘤局部转移引起的症状 胸痛 1 4 1 2 呼吸困难咽下困难声音嘶哑 2 18 上腔静脉阻塞综合症Horner综合症 肺上沟癌 Pancoast瘤 常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 额部少汗等 41 医学交流课件 由肿瘤远处转移引起的症状 转移至脑 CNS 转移至骨骼 转移至肝 转移至淋巴结 42 医学交流课件 非转移性肺外表现 副癌综合征 可随肿瘤的治疗而消退 43 医学交流课件 内分泌紊乱与代谢异常 肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素 SCLC中26 有内分泌紊乱 有临床症状仅5 库兴氏综合症 类癌综合症 抗利尿激素 ADH 分泌增加 促性腺激素 HCG 分泌增加 44 医学交流课件 神经肌肉系统表现 见于未分化癌和腺癌 肌无力和多发性肌炎末梢神经病 肌肉疼痛和感觉异常小脑变性 共济失调 眩晕 眼球震颤 45 医学交流课件 结缔组织和骨骼系统 肥大性肺骨关节病黑色棘皮症 腋窝或肢体屈面皮肤增厚 色素沉着硬皮病 46 医学交流课件 血液系统 血栓性表现 游走性栓塞性静脉炎 心内膜炎出血性表现 DIC 贫血 血小板减少性紫癜 47 医学交流课件 肺癌的X线表现 1 中心型肺癌 直接征象有支气管壁增厚 狭窄 中断 肿块 类圆形阴影 边毛糙 有时有分叶 肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移 间接征象 肿瘤完全或部分阻塞支气管引起 出现限局性肺气肿 阻塞性肺炎 肺不张 48 医学交流课件 肺癌的X线表现 2 外围型肺癌 细支气管肺泡癌为外围型肺癌的一种 49 医学交流课件 50 医学交流课件 51 医学交流课件 肺癌的诊断和鉴别诊断 52 医学交流课件 有下列情况应怀疑肺癌 尤其是40岁以上吸烟者 1 刺激性干咳 持续2 3周 治疗无效 或原有咳嗽性质改变 反复咯血 或胸痛者 同一部位反复出现肺炎 单侧局限性哮鸣音 或局限性肺气肿 肺不张 原因不明的四肢关节痛及杵状指 趾 53 医学交流课件 怀疑肺癌 2 肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大 原因不明的肺脓肿 无中毒症状 无大量脓痰 血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大 54 医学交流课件 细胞学检查 细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据痰脱落细胞学检查 中心型肺癌阳性率可达80 支气管分泌物或灌洗液胸水 55 医学交流课件 纤维支气管镜检查 激光血卟啉 56 医学交流课件 活体组织检查 对确诊和分型有决定意义经纤支镜B超或CT引导下经皮肺活检淋巴结活检经胸腔镜或纵隔镜活检同侧前角肌脂肪垫活检开胸肺活检 57 医学交流课件 放射性核素扫描 灌注肺扫描 亲肿瘤扫描 58 医学交流课件 血清学检查 癌胚抗原 CEA 芳香烃羟化酶 AHH 乳酸脱氢酶 LDH 肺癌单克隆抗体 McAb 神经元特异性烯醇化酶 NSE CYFRA21 1 细胞角蛋白Cytokeratin 59 医学交流课件 鉴别诊断 肺结核肺炎 炎性假瘤肺脓疡肺内良性肿瘤 60 医学交流课件 61 医学交流课件 62 医学交流课件 肺结核 63 医学交流课件 肺结核 64 医学交流课件 肺结核 65 医学交流课件 肺癌 66 医学交流课件 肺癌 67 医学交流课件 肺癌 68 医学交流课件 肺癌的诊断技术 69 医学交流课件 肺结节的评价 定义 单个稀疏的肺部损害 直径小于3cm 周围有正常的肺组织包绕 肺孤立结节的原因 见下表 70 医学交流课件 肺孤立结节的原因 71 医学交流课件 肺结节恶性的可能性评估 按一般规律 年龄大于35岁 肺部的孤立结节约50 可能是恶性 结合患者的生活区域 年龄 生活习惯等全面考虑 影像学的表现 结节大小 密度 周边情况等 72 医学交流课件 恶性孤立肺结节的危险因素 73 医学交流课件 肺癌的分期 对肺癌进行准确的分期 对选择治疗方案和判断患者的预后有重要意义 74 医学交流课件 非小细胞肺癌 利用TNM系统对NSCLC进行分期 T tumor 肿瘤 N regionallymphnodes 区域性淋巴结 M metastases 转移 这种分期准确反映了生存率 例如NSCLCIA期5年生存率是61 而IV期则为1 75 医学交流课件 TNM的定义 1 76 医学交流课件 TNM的定义 2 少见情况 表浅肿瘤只侵犯支气管壁 不论侵犯范围大小 即使侵及主支气管的远端仍列为T1 伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起 但有少数病人反复细胞学检查均为阴性 而且并非血性 也不是渗出液 如临床上认为不是肿瘤直接引起的 仍应定为T1 T2或T3 同侧不同肺叶的转移灶列为T4 77 医学交流课件 修订后的分期 1997 78 医学交流课件 小细胞肺癌的临床分期 注 上腔静脉综合征 声带麻痹 食管受压不作为分期要素 符合T4的胸腔积液应属于广泛期 79 医学交流课件 肺癌的治疗 原则 综合治疗 根据肺癌的分期 病理类型 病人的具体的情况而制定具体方案方法 手术 化疗 放疗 生物治疗 中医中药 支持治疗 其他 80 医学交流课件 SCLC治疗 全身治疗结合局部治疗I期 手术和化疗II期 化疗 手术 化疗或手术 化疗IIIa期 化疗 手术 或放疗 IIIb期 化疗为主 争取放疗IV期 化疗 81 医学交流课件 NSCLC治疗 原则 对放化疗不敏感以手术为主I II期及部分III期 首选手术 术后放疗或化疗不能手术的病人先化疗 放疗以争取手术广泛转移的病人化疗 胸腔内注射 82 医学交流课件 局部晚期非小细胞肺癌的联合治疗评价 III期NSCLC的放疗III期NSCLC的外科治疗对III期NSCLC进行外科加放疗III期NSCLC诱导化疗加放疗与单独放疗的比较诱导化疗 放疗和外科治疗的II期研究诱导