肥胖症医学PPT.ppt

内科学 1 医学交流课件 肥胖症 2 医学交流课件 提纲 概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防 3 医学交流课件 定义 肥胖症 obesity 指体内脂肪堆积过多和 或 分布异常 体重增加 是遗传因素 环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病与多种疾病密切相关 如2型糖尿病 血脂异常 高血压 冠心病 卒中 肿瘤等损害患者身心健康 降低生活质量 缩短寿命全球流行 严峻的公共卫生危机之一 4 医学交流课件 中国肥胖工作组超重和肥胖诊断分割点 体重指数BMI 体重 kg 身高 m 2 5 6 肥胖症WHO分级体重指数BMI 体重 kg 身高 m 2 WorldHealthOrganisation Obesity PreventingandManagingtheGlobalEpidemic Geneva WHO 1997 3 医学交流课件 NaturalSelectionorGlobesityCrisis 世界超重的人口近10亿肥胖4亿7千多万每年至少有260万人因此而死亡The11thIntemationalCongressonobesity 2010中国超重2 66亿肥胖5千300万腹型肥胖2 59亿YangWetal NEJMed 2010 7 医学交流课件 提纲 概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防 8 医学交流课件 一 能量平衡和体重调节 9 医学交流课件 能量平衡和体重调节 体重控制中枢下丘脑体重的反馈调节瘦素和其他脂肪细胞信号来自 肠 的信号能量摄入和消耗平衡 10 医学交流课件 能量平衡与体重调节 中枢神经系统 主要为下丘脑 控制饥饿感和食欲影响能量消耗速率调节与能量贮存有关激素的分泌调节能量平衡及体重 11 医学交流课件 12 AdaptedfromSchwartz M W etal JClinEndocrinolMetab2004 89 5889 5897 大脑 能量平衡和体重调节 医学交流课件 能量平衡与体重调节 内分泌系统减少摄食的因子 肾上腺素能受体 多巴胺 血清素 胰升糖素样多肽 1 GLP l 和瘦素等 增加摄食的因子 去甲肾上腺素能受体 神经肽Y 胃生长激素释放激素 ghrelin 增食因子 orexin 甘丙肽 galanin 等 代谢产物如血糖水平等 其它 内源性大麻素 endocannabinoid CB 系统由内源性大麻素及其受体组成 可调节摄食行为 激活后引起摄食增加 13 医学交流课件 14 与食欲和饱食有关的脑肠肽 Leptina MSHCARTGLP 1C NTFCRH UrocortinNeuromedinUSerotoninCCKInsulinBombesinCalcitoninEnterostatinTRHIL 1BNeurotensinOxytocinVasopressin NeuropeptideYMCHAGRPOrexinA B Hypocretin1 3 GalaninDynomorphinNorepinephrineB endorphin 抑制食欲 促进食欲 能量平衡和体重调节 医学交流课件 二 病因和发病机制 15 医学交流课件 基因肥胖症 环境 遗传 生物因素行为因素 文化因素 精神 病因和发病机制 肥胖症是一组异质性疾病 病因未明遗传 环境等多种因素相互作用的结果 16 医学交流课件 20 40 肥胖症是由于遗传因素 大部分与多基因遗传有关 遗传方式不详节俭基因学说70多个基因位点可能与肥胖易感性的有关如解偶联蛋白基因 UCP 促黑素受体基因 MCR 3肾上腺素受体基因 3 AR 血管紧张素转换酶基因 ACE 和浆细胞膜分化抗原基因 PC 1 等家族聚集倾向 17 医学交流课件 20 40 肥胖症是由于遗传因素 单基因遗传少见单基因突变如瘦素基因 瘦素受体基因 阿片 促黑素细胞皮质素原 POMC 基因 激素原转换酶 1 PC 1 基因 黑皮素受体4 MC4R 基因和过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR 基因突变等伴肥胖的遗传综合征如Laurence Moon Biedl综合征和Prader Willi综合征等 18 医学交流课件 20 40 肥胖症是由于遗传因素 ThriftyGeneHypothesis 节俭基因学说 Energysparingfeaturesthatwereadaptiveinthepastaredangeroustoday JaredDiamond Nature Jun5 2003 pp 599 602 Then feast famineNow feast feast 19 医学交流课件 糖尿病 2型糖尿病 一 二 环境因素 EnvironmentalFactors 老龄化营养中央性肥胖缺乏锻炼子宫内环境应激化学物质 20 医学交流课件 环境因素 体力活动减少 Obesity NaturalSelect 21 医学交流课件 22 医学交流课件 电视遥控器 会导致 每天少走20步20 x20m 400m400mx365天 146km5km hr 25hrs220kcal hx25hrs 6000kcal 1年1kg脂肪 体力活动减少 23 医学交流课件 热量摄入增加 进食多 喜甜食或油腻食物饮食构成 在超生理所需热量的等热卡食物中 脂肪比糖类更易引起脂肪积聚快餐 在外用餐等使能量摄入增多文化因素则通过饮食习惯和生活方式影响肥胖症的发生 24 医学交流课件 25 热量摄入增加 医学交流课件 26 医学交流课件 一份典型快餐 巨无霸 570kcal大薯条 540kcal320z 大 汽水 400kcal总计1510kcal一位轻度度活动的人每天需要1800kcal 3meals 热量摄入增加 27 医学交流课件 People digtheirgraveswiththeirownteethanddiemorebythosefatalinstrumentsthantheweaponsoftheirenemies ThomasMoffett 1600 热量摄入增加 28 医学交流课件 29 长期能量正平衡导致肥胖症 脂肪储存 能量摄入 能量消耗 医学交流课件 胎儿营养状态与肥胖 胎儿期营养不良 蛋白质缺乏 或出生时低体重婴儿 在成年期饮食结构发生变化时 容易发生肥胖症孕期营养过剩 会导致胎儿过度生长 成为巨大儿 成年后易患肥胖症 30 医学交流课件 31 基因vs 环境 基因装载了子弹 环境扣动了扳机 医学交流课件 三 病理生理 32 医学交流课件 白 黄 色脂肪组织 whiteoryellowadiposetissue 单泡脂肪细胞 unilocularadipocyte 棕色脂肪组织 brownadiposetissue 多泡脂肪细胞 multilocularadipocyte 脂肪组织 adiposetissue 33 医学交流课件 白色脂肪组织 由大量单泡脂肪细胞集聚而成细胞呈圆形或多边形细胞中央有一大脂滴 胞质呈薄层 位于细胞周缘 包绕脂滴白色脂肪组织的主要功能是贮存热量 34 医学交流课件 细胞内散在许多小脂滴 线粒体大而丰富 核圆形 位于中央寒冷的刺激下 细胞内的脂类分解 氧化 散发大量热能 而不转变为化学能交感神经兴奋 通过 肾上腺素能受体引起脂肪分解及促使产生热量 棕色脂肪组织 35 医学交流课件 脂肪细胞数量与大小 肥胖脂肪组织的三种变化脂肪细胞的肥大Fatcellhypertrophy脂肪细胞的增生Fatcellhyperplasia或两者均有 36 脂肪细胞数量与大小 当脂肪细胞增大到一定程度 细胞数量增多时肥胖的一个关键因素 37 脂肪细胞数量与大小 体重可逆性 轻度和短期 增加是现有细胞大小增加的结果体重不可逆性 重度和持续 增加可能伴有脂肪细胞数目增加 38 医学交流课件 Multiplesecretoryproducts Liver Pancreas Muscle Vasculature CurrentView secretory endocrineorgan OldView inertstoragedepot FattyacidsGlucose FattyacidsGlycerol FedFasted Tg Tg Tg 脂肪是一个内分泌器官 LyonCJetal2003 39 医学交流课件 Propertiesofkeyadipokines IAA intra abdominaladiposity Marette2002 40 医学交流课件 肥胖是一种慢性炎症性疾病 脂肪因子 Adipokines 的调节障碍和合成异常 炎症信号网络激活 脂肪组织过度表达促炎性和炎性介质 巨噬细胞浸润巨噬细胞与脂肪细胞的关系非常微妙 二者之间建立的旁分泌环形成了一个恶性循环 恶化脂肪组织的炎症 这种低度慢性炎症状态主要是由营养和能量过剩触发一系列与传统炎症相似的分子和信号通路引起的内毒素 lipopolysaccharide LPS 炎症是肥胖及相关代谢疾病研究的热点 41 肥胖是一种慢性炎症性疾病 Adiposetissue IL 6 Adiponectin Leptin TNF Adipsin ComplementD Plasminogenactivatorinhibitor 1 PAI 1 Resistin FFA Insulin Agiotensinogen Lipoproteinlipase Lactate Lyon2003 Trayhurnetal2004 Eckeletal2005 Intra abdominaladiposity 42 医学交流课件 EringaEC BakkerW EC etal VasculPharmacol 2012 mechanismsinvolvedinobesity relatedvasculardamage 43 医学交流课件 脂肪分布 男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下 称为 腹型 或 中心性 肥胖 女性型脂肪主要分布于下腹部 臀部和股部皮下 称为 外周性 肥胖 44 医学交流课件 调定点学说 下丘脑存在一个通过调控能量摄入和消耗平衡从而控制体重的 调定点 饱中枢在下丘脑的腹内侧核 摄食中枢在下丘脑的外侧核 饱中枢和摄食中枢的活动处于拮抗状态当饱中枢抑制时 摄食中枢的兴奋性升高 引起摄食 体重增加 当饱中枢的兴奋性升高时 摄食中枢抑制 引起摄食停止 体重下降 45 医学交流课件 长期高热量 高脂肪饮食 体重增加后 即使恢复正常饮食 也不能恢复到原先体重 持续维持高体重可引起适应 体重调定点不可逆升高 调定点 的水平和肥胖具有遗传性 也受激素如瘦素 胰岛素 Grelin的调节 运动和季节影响调定点的水平这一理论似乎可以解释为什么大多数肥胖者减起肥来都非常困难 或即使体重减轻后也很难长期保持的原因 调定点学说 46 医学交流课件 提纲 概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防 47 医学交流课件 临床表现 心血管系统消化系统内分泌和生殖系统呼吸系统神经系统神经肌肉系统泌尿系统癌症皮肤心理性疾病 48 医学交流课件 肥胖病伴发的健康问题 WHO1998 49 心血管系统 缺血性心脏病 心绞痛 心梗充血性心力衰竭 12 由肥胖导致高血压 85 BMI 25的患者患高血压高胆固醇血症深静脉血栓及肺动脉栓塞 50 医学交流课件 消化系统 胃食管返流病脂肪肝胆石症 胆结石 疝气 51 医学交流课件 内分泌和生殖系统 糖尿病多囊卵巢综合征月经不调不孕妊娠合并症出生缺陷 52 医学交流课件 呼吸系统 睡眠呼吸暂停综合 OSAS 肥胖低通气综合征哮喘全身麻醉合并症 53 医学交流课件 神经系统 中风 脑缺血 感觉异常性股痛头痛腕管综合征Alzheim s病 阿尔茨海默病 特发性颅内压增高 54 医学交流课件 骨骼肌肉系统 痛风活动障碍骨关节炎腰痛 55 医学交流课件 泌尿系统 勃起功能障碍尿失禁慢性肾功能不全性腺功能低下胎死宫内 56 医学交流课件 肥胖症和肿瘤 乳腺癌 绝经后期 结肠癌前列腺癌子宫内膜癌等 57 医学交流课件 皮肤 抓痕黑棘皮症淋巴水肿蜂窝组织炎痈等 58 医学交流课件 心理性疾病 抑郁症 女性多见 自我评价降低躯体变形障碍社交障碍自杀 59 医学交流课件 提纲 概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防 60 医学交流课件 诊断 肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度 体脂总量和脂肪分布 其中后者对预测心血管疾病危险性更为准确其它危险因素和并发症的诊断 61 医学交流课件 肥胖的常用测量方法 体重指数 bodymassindex BMI BMI kg m2 体重 kg 身长 m 2测量肥胖程度 诊断肥胖症最重要的指标 理想体重 idealbodyweight IBW IBW kg 身高 cm 105或IBW kg 身高 cm 100 0 9 男性 或0 85 女性 测量肥胖程度 主要用于计算饮食中热量和各种营养素供应量 62 医学交流课件 肥胖的常用测量方法 腰围或腰 臀比 waist hipratio WHR 受试者站立位 双足分开25 30cm 使体重均匀分配 腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平 臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径 男性腰围 85cm和女性腰围 80cm为腹型肥胖腰臀围比 WHR W cm H cm 反映脂肪分布 目前认为测定腰围更为简单可靠 是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标 63 医学交流课件 肥胖的常用测量方法 CT或MRI 计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量 是评估体内脂肪分布最准确的方法 但不作为常规检查 CT 脂肪测定 64 医学交流课件 计算截面的脂肪面积 SA VA MRI 脂肪测定 肥胖的常用测量方法 65 医学交流课件 肥胖的常用测量方法 其他 身体密度测量法 生物电阻抗测定法 双能X线 DEXA 吸收法测定体脂总量等生物电阻抗法 BIA 原理 脂肪组织导电量不如含电解质的组织 可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量 低廉 快速简便 重复性好 适用流行病学调查 66 医学交流课件 鉴别诊断 库欣综合征原发性甲状腺功能减退症下丘脑性肥胖多囊卵巢综合征药物引起的有服用抗精神病药 糖皮质激素等病史 67 医学交流课件 SSRI SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor 导致体重增加的药物 精神类药物三环抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂SSRIs第二代抗精神病药物锂特定的抗惊厥类药物 肾上腺素受体阻滞剂 糖尿病药物胰岛素磺脲类药物噻唑烷二酮类药物抗逆转录病毒药物三苯氧胺类固醇激素糖皮质激素雌激素 68 26 68 医学交流课件 提纲 概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防 69 医学交流课件 治疗 两个主要环节 减少热量摄取及增加热量消耗强调以行为 饮食 运动为主的综合治疗 必要时辅以药物或手术治疗继发性肥胖症应针对病因进行治疗制定合理减肥目标极为重要 体重减轻5 10 明显改善各种与肥胖相关的心血管病危险因素以及并发症 各种并发症及伴随病应给予相应处理 70 一 行为治疗 通过宣传教育使患者及其家属对肥胖症及其危害性有正确认识从而配合治疗 采取健康的生活方式 改变饮食和运动习惯 自觉地长期坚持 是治疗肥胖症最重要的步骤 71 饮食与运动对减肥的作用 减肥保持 预防饮食 运动 联合 72 医学交流课件 二 医学营养治疗 控制总进食量 采用低热卡 低脂肪饮食糖类 蛋白质和脂肪分别占总热量的60 65 15 20 和25 左右平衡饮食适量优质蛋白质 复杂糖类 例如谷类 维生素和微量营养素 足够新鲜蔬菜 400 500g d 和水果 100 200g d 避免油煎食品 方便食品 快餐 巧克力和零食等 少吃甜食 少吃盐适当增加膳食纤维 非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感 73 医学交流课件 二 医学营养治疗 每天三餐规律饮食避免 零卡路里 减少餐间饮食减少酒精摄入不要在车里进餐愉快进餐 74 医学交流课件 三 体力活动 与医学营养治疗相结合运动方式和运动量应适合患者具体情况循序渐进 长期坚持 有心血管并发症和肺功能不好的患者应慎重 75 三 体力活动 快走 游泳少开车孩子步行上学爬楼梯 不要坐电梯乘车提前下一站制定运动计划把运动作为生活的一部分 每天30分钟 76 医学交流课件 四 药物治疗 减重药物的适应证为 食欲旺盛 餐前饥饿难忍 每餐进食量较多 合并高血糖 高血压 血脂异常和脂肪肝 合并负重关节疼痛 肥胖引起呼吸困难或有睡眠阻塞性呼吸暂停综合征 BMI 24有上述合并症情况 或BMI 28不论是否有合并症 经过3 6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5 甚至体重仍有上升趋势者 可考虑用药物辅助治疗 77 医学交流课件 四 药物治疗 下列情况不宜应用减重药物 儿童 孕妇 乳母 对该类药物有不良反应者 正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂 78 医学交流课件 四 药物治疗 1 非中枢性作用减重药奥利司他是胃肠道胰脂肪酶 胃脂肪酶抑制剂 减慢胃肠道中食物脂肪水解过程 减少对脂肪的吸收 促进能量负平衡从而达到减重效果治疗早期有轻度消化系统副作用如肠胃胀气 大便次数增多和脂肪便等 已有引起严重肝损害的报道本药安全性尚需长期追踪及临床评估推荐剂量为120mg 每天3次 餐前服 79 医学交流课件 四 药物治疗 2 中枢性作用减重药主要通过下丘脑调节摄食的神经递质如儿茶酚胺 血清素通路等发挥作用 拟儿茶酚胺类制剂 如苯丁胺等 拟血清素制剂 如氟西汀可引起不同程度口干 失眠 乏力 便秘 月经紊乱 心率增快和血压增高等副作用老年人及糖尿病患者慎用高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律不齐或卒中患者禁用西布曲明 sibutramine 兼有拟儿茶酚胺和拟血清素作用 因增加心血管疾病风险而撤市 80 医学交流课件 四 药物治疗 3 兼有减重作用的降糖药物二甲双胍促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感性 有一定的减重作用尚未获批用于肥胖症的治疗对伴有糖尿病和多囊卵巢综合症的患者有效主要不良反应是胃肠道反应可给与0 5g 每日3次 81 医学交流课件 五 外科治疗 可选择使用吸脂术 切脂术和各种减少食物吸收的手术 如空肠回肠分流术 胃气囊术 小胃手术或垂直结扎胃成形术等有一定效果 部分患者获得长期疗效 术前并发症不同程度地得到改善或治愈可能并发吸收不良 贫血 管道狭窄等 有一定危险性应严格掌握适应症术前要对患者全身情况作出充分估计 特别是糖尿病 高血压和心肺功能等 给予相应监测和处理 可选择使用吸脂 82 医学交流课件 代谢手术治疗2型糖尿病的适应症 1 BMI 35KG m 有或无合并症的亚裔人群中 可考虑减重 胃肠代谢手术 2 BMI32 34 9kg m 且有2型糖尿病的亚裔人群中 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时 减重 胃肠代谢手术应是治疗选择之一 3 BMI30 31 9kg m 的亚裔人群中 合并2型糖尿病 并有向心性肥胖 女性腰围大于85厘米 男性超过90厘米 至少有额外的符合两条代谢综合症标准 高甘油三酯 低密度脂蛋白胆固醇水平 高血压 对上述患者减重 胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一 4 BMI28 29 9KG m 的2