外伤性大面积脑梗塞的原因与救治体会.doc

外伤性大面积脑梗塞的原因与救治体会一lO6一ChinJClinNeurosurg,Feb2007,Vol12,No2.经验介绍.外伤性大面积脑梗塞的原因与救治体会孙晓峰王洪生刘洪泉赵佩林孙印臣王立忠【摘要l目的探讨外伤性大面积脑梗塞的发病机理,早期诊断及预防措施.方法回顾分析4例外伤性大面积脑梗塞的临床资料.结果按GOS评分:恢复良好1例,死亡3例.结论外伤性大面积脑梗塞与血液流变学改变,血管内膜损伤及治疗措施不当等有关.根据病情合理治疗,及时进行影像学检查,针对性的积极预防脑梗塞.早期诊断治疗,有助于提高治愈率.【关键词】外伤性脑梗塞;发病因素;预防【文章编号】1009153X(2007)02-0106-03【文献标识码】B【中图分类号】R651.15;R741,02外伤性脑梗塞是颅脑损伤后严重并发症之一,尤其是大面积脑梗塞,一旦发生,则导致病情急剧恶化,加重脑功能损害,严重影响预后.本文现对4例典型病例分析如下.1临床资料病例1,男,36岁,坠落伤,意识模糊2d,昏迷10h人院.入院时GCS6分,右侧瞳孑L散大,直径6.5mm,对光反射消失.CT示右额颞脑挫裂伤,右额脑内血肿,约40nll,中线结构移位1.5om.急诊行右额血肿清除,颞肌下大骨瓣减压术.术后瞳孑L无变化,立即复查CT示血肿清除彻底,无再出血,考虑右侧脑梗塞可能,给予脱水,扩血管等治疗.术后第1天复查CT证实右侧大脑半球梗塞,继续原治疗,病情无缓解,术后第4天呼吸停止.死亡.病例2,男,27岁,头部打击伤,昏迷2h入院.入院时GCS7分,左侧瞳孑L散大,直径5.0mm,对光反射消失.头颅CT示左颞顶急性硬膜外血肿,约7Onll,中线结构移位2.0om.急诊行左颞顶血肿清除,去骨瓣减压术,术后左侧瞳孑L缩小.术后16h左侧瞳孔再次散大,复查CT示左颞顶大面积脑梗塞,急诊手术扩大原骨窗减压.术后行脱水,扩血管等治疗,病情无缓解,术后第3天呼吸停止,死亡.病例3,女,46岁,车祸致头面部外伤,头痛3h入院.入院时GCSl3分,意识清楚,双侧瞳孑L等大等圆,对光反射灵敏,左侧鼻腔脑脊液鼻漏,上下颌牙齿咬合错位.头面部CT示左额小面积脑挫伤.左侧前颅底骨折,下颌骨左侧骨折,移位明显.行保守治疗后,患者病情逐渐好转,头痛减轻,脑脊液鼻漏停止.入院第9天出现烦躁,意识逐渐模糊,复查CT示左额颞顶大面积脑梗塞,急诊行去骨瓣减压术,术后行脱水,扩血管等治疗,病情逐渐加重,术后第6天呼吸停止,死亡.病例4,男,46岁,坠落伤,意识模糊4h入院.入院时GCS11分,双侧瞳孑L等大等圆,对光反射灵敏.头颅CT示右颞顶脑挫裂伤,脑内散在小血肿形成,中线结构移位不明显.行保守治疗.入院6h患者意识障碍加深,呈浅昏迷,右侧瞳孑L散大,直径约4.0mm,对光反射迟钝,复查CT示右颞顶原散在脑内小血肿增大,中线结构移位1.0om.急诊行右侧脑内血肿清除,颞肌下减压术.术后4h患者清醒,14h后意识障碍再次加深,复查CT示右颞顶枕大面积脑梗塞,急诊手术扩大原骨窗并切除右侧颞极.术后行脱水,扩血管治疗,第3天患者清醒.术后1个月,患者左上肢肌力4级.2讨论外伤性大面积脑梗塞一般指颅脑损伤后出现的梗塞灶直径>4cm,或超过大脑半球平面面积2/3的梗塞,梗塞部位可位于1个或多个脑叶.其症状,体征可于伤后立即出现或数天出现,大多在伤后2448h出现,文献【l】报道最长在伤后第16天出现.目前认为外伤性脑梗塞的发病基础主要包括:外伤后血液流变学改变和微循环障碍:颅脑损伤后因出血过多,血液浓缩,早期凝血系统激活,导致血液呈高凝状态,Sharma等I2】证实外伤后的高凝状态可引起非细菌性血栓性心内膜炎,从而引发致死性多发性脑梗塞.创伤性蛛网膜下腔出血刺激及脑组织损伤后产生的多种化学物质直接或间接导致微作者单位:中国人民解放军第251医院神经外科(河北张家1:3.07500O)中国临床神经外科杂志2007年2月第12卷第2期一lo7一血管过度收缩,痉挛,Kreiter等31研究证明蛛网膜下腔出血后血红蛋白刺激血管壁,致血管痉挛,引发脑梗塞,并导致严重的脑功能障碍.脑水肿及高颅压致使脑灌注压降低,血流缓慢,有研究问显示颅脑损伤后脑血流量下降,伤后第1天可降至正常值的一半以下.接近形成梗塞的阈值,且伤情越重下降越明显.创伤性血栓形成:受外力作用时,头颈部的旋转产生剪应力,直接导致颈内动脉,椎动脉及脑内大动脉发生牵拉,扭曲,动脉内膜剥离,造成管腔的堵塞,血肿及脑水肿引起的脑组织移位也可直接牵拉,扭曲颅底血管.脑疝形成过程中小脑幕或大脑镰游离缘对血管造成直接压迫;颅底骨折,下颌骨骨折移位对颅底或颈部动脉产生直接冲击挤压.以上这些因素均可导致血管内膜断裂,粗糙的血管内膜断裂面上可形成附壁血栓,血栓脱落或原位阻塞血管则可引发梗塞.有学者阁研究发现,有时头部轻微损伤也可导致大脑中动脉血管内弹力膜撕裂,导致血管内附壁血栓形成.齐岚平等61曾报道6例因颈部外伤颈内动脉血栓形成导致的大面积脑梗塞.本组病例3极可能是由于颅底骨折和下颌骨骨折对颈内动脉造成直接损伤,血管内膜断裂,引发血栓形成,导致梗塞.而其他3例则为多因素作用造成.除颅脑损伤本身原因外,医源性因素在外伤性脑梗塞中的作用也不可忽视,主要包括过度脱水,利尿,限制人量引起的血液浓缩及盲目使用止血药物引起的血液高凝状态.重型颅脑损伤患者早期血液已处于高凝状态,叠加医源性血液浓缩与高凝后,脑梗塞发生率将大大增加.国内已有多例术后预防性使用抗纤溶类药物引起血管栓塞的病例报道.本组病例受伤早期均使用了止血芳酸等药物,特别是病例1在外院保守治疗期间使用了大量脱水,止血药物,故止血药物的使用是否引起脑梗塞值得探讨与深思.外伤性脑梗塞临床表现缺乏特异性,易被外伤后的早期症状所掩盖,因此应密切注意病情变化.当临床表现不能完全以颅脑损伤来解释时,就要高度怀疑脑梗塞,并及时进一步检查.CT是诊断脑梗塞的有效方法,但在梗塞后7h内,多数病例CT无阳性发现.过分依赖CT而导致诊治延迟是本组病例死亡率高的原因之一.相对于CT,MRI则能更早确诊脑梗塞.另外,经颅多普勒超声,CT或MRI脑血管造影均可做出早期诊断,特别是CT数字减影脑血管造影可早期或超早期诊断脑梗塞,并可判断缺血半暗区范围,为临床治疗提供指导,所以在患者病情及医院条件容许情况下,临床应积极使用.外伤性大面积脑梗塞多为大动脉闭塞,引起该动脉供血区脑组织缺血,缺氧,最终导致大面积脑组织功能丧失.一旦发生,进展迅速,即使诊断及时,死亡率也很高.可达67%,所以一旦确诊,应立即行扩容,抗血管痉挛,高压氧及亚低温等治疗.保守治疗效果差时,应及早手术减压,防止梗塞面积扩大以及脑疝形成,对于颈内动脉血栓引起的梗塞可行血栓摘除或介入溶栓.但本病目前尚无快速有效的治疗药物或逆转手段,所以预防比治疗更重要.预防外伤性大面积脑梗塞,应注意以下问题:从治疗颅脑损伤开始就要预防,即使轻型颅脑损伤也不可掉以轻心.本病多发生于重型颅脑损伤,但轻型颅脑损伤后大面积脑梗塞也不少见,如病例3.重型颅脑损伤患者人院后前3d应常规复查头颅CT.病情变化则随时复查.高度怀疑而CT无表现者及时行MRI检查,不可一味地用颅脑损伤来解释难以解释的临床症状.及早应用抗血管痉挛药物,根据病情科学合理地进行脱水和补液治疗,监测患者24h液体出入量,避免医源性的血液高凝状态.保持呼吸道通畅.病情严重时行气管切开,防止低氧血症加重脑损伤而进一步导致产生过多的缩血管物质.伴有蛛网膜下腔出血或颅脑手术后患者早期行腰穿放出血性脑脊液,以减少对血管刺激.合并口腔颌面骨折且移位明显或严重的颅底骨折或小脑幕切迹疝患者要高度警惕,必要时早期行经颅多普勒血管超声检查,了解血管有无闭塞及血管内膜有无损伤.术中尽量减少对侧裂区血管的刺激,去骨瓣减压要彻底,防止脑组织嵌顿,皮层动脉受压.发现外减压效果差时,应果断切除颞极行内减压.术中可撕破蛛网膜促使血性脑脊液流出,手术结束前要彻底冲洗硬膜下积血.根据患者凝血功能检查结果使用止血药物,如果没有明确的纤溶亢进指标.尽量不用.术后渗血一般24h左右可自行停止.只要术中止血彻底,术后无需预防性应用止血药物.参考文献lBunaiY,NagaiA,NakamuraI,eta1.Postrumaticthrombosisofthemiddlecerebralartery【J】.AmJForensicMedPatllol,2001,22(3):299-302.2SharmaS,MayberryJC,DelougheryTG,eta1.Fatalcere-broembolismfromnonbacterialthromboticendocarditisinatraumapatient:casereportandreviewfJ】.MilMed,2000,一l08一ChinJClinNeurosurg,Feb2007,Vol12,No2165(1):8385.3KreiterKT,CopelandD,BemardiniGL,eta1.Predictorsofcognitivedysfunctionaftersubarachnoidhemorrhage【J】.Stroke,2002,33(1):200-208.4郭京,赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题【J】.中华神经外科杂志,1998,14(1):61-64.5DeCareR,MunariPF,ParentiA.Middlecerebralarterythrombosisfollowingbluntheadtrauma【J】.ClinNeuropathol,1998,l7(1):1-5.6齐岚平,李路明,张丽贞.外伤性颈内动脉血栓所致大面积脑梗死的手术治疗【J】.中华神经外科杂志,2005,21(2):97-98.7黄绳跃,王开宇,黄克清.颅脑损伤与大面积脑梗塞【J】.中华神经外科杂志,1998,14(1):4849.(2OO6-0815收稿.20061018修回)重型颅脑损伤后脑积水的早期诊断及治疗探讨王国平詹荣举【摘要】目的探讨重型颅脑损伤后脑积水的早期诊断及治疗的临床效果.方法对2l例重型颅脑损伤后脑积水的临床表现,影像学资料及治疗方法进行回顾性分析.结果治疗后按GOS标准,恢复良好l9例,中残l例,重残l例.结论重型颅脑损伤后脑积水的早期诊断,及时实施脑室一腹腔分流术,术后积极进行综合治疗是改善患者预后的重要因素.【关键词】颅脑损伤;脑积水;脑室一腹腔分流术【文章编号】1009153X(2007)02-0108-02【文献标识码】B【中图分类号】R651.1+5;R742.7;R651.1l重型颅脑损伤后脑积水是引起患者持续昏迷,高致残率,病死率的重要原因之一l1.现对我科2003年至2005年21例重型颅脑损伤后脑积水病例资料进行回顾性分析,并探讨其早期诊断及治疗.1临床资料1.1一般资料本组男14例,女7例;年龄2165岁,平均43岁:均有头部外伤原发昏迷史,昏迷时间最长75d.交通伤15例,坠落伤4例,打击伤2例.21例均有不同程度的脑挫裂伤,硬膜外血肿3例,急性硬膜下血肿合并急性脑肿胀8例,脑内血肿6例,多发性脑内血肿4例,均经头颅CT证实.21例均行开颅血肿清除或去骨瓣减压术.1.2临床及影像学表现术后意识好转19例,但处于浅昏迷状态.16例于术后23周出现意识障碍加重,减压窗膨隆,呕吐等颅内压增高症状.头颅CT示脑室系统明显扩大,以侧脑室为着:侧脑室周围存在明显问质性水肿带,脑室扩大程度甚于脑池.另有5例在术后45周出现病情变化,逐渐出现痴呆,行走不稳,小便失禁,反应迟钝及行为异常,颅脑CT示脑室扩大而皮层萎缩不明显.1-3诊断与治疗术后颅内高压有所缓解后出现的急性颅内压增高,头颅CT示脑室有明显扩大,脑室周围渗出明显者,诊断为术后早期急性脑积水,本组有16例.而术后病情稳定一段时间出现智力障碍,行走不稳,小便失禁等症状,头颅CT示脑室扩大而皮层萎缩不明显,MRI示脑室体积增大,蛛网膜下腔体积减少者,诊断为慢性脑积水,本组有5例.腰穿监测脑脊液压力高于180mmHO17例,正常4例.患者均在全麻下行脑室一腹腔分流术(中压分流管由美国美敦力有限公司生产),将引流管脑室端置人侧脑室枕角.分流泵置于枕下.腹