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小学生日常生活行为习惯调查问卷学校 班级 姓名 同学们，今年我们将进行小学生日常生活习惯和行为规范养成教育的研究的课题研究，为了老师们对大家日常学习习惯、生活习惯、礼仪行为习惯等方面有一个初步了解，从而探究大家形成一些不良习惯的原因，研究矫正的策略，从而使同学们养成良好的日常生活习惯。现进行一次问卷调查，请你如实、认真填写，谢谢合作！（在正确答案上打“” ）1早晨到校后：你能自觉早读吗？能 不能 在老师或班干部的督促下能2上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）能 不能 在老师或班干部的督促下能3.上课时你能集中注意力认真听课吗？能 不能 在老师的督促下能4课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）会 不会 有时会5你每天能按时交作业吗？能按时交 有时按时交 经常不能按时交 6你对待作业中错误的态度是：分析错误原因并马上改正 只把正确答案改过来 置之不理7你写字的姿势正确吗？ 正确 不正确8在家里或学校，你读课外书吗？ 经常读 很少读 不读9你日常使用文明用语吗？ 经常用 有时用 不用10你和同学之间闹矛盾时怎么做？ 心平气和地与其交谈 寻求老师、家长、学校的帮助 不吵个脸红脖子粗决不罢休11课间，你会在走廊追逐打闹、相互拥挤吗？ 有时 经常 没有12你有上网吧或游艺机室吗？ 有时 经常 没有13上课或集会时，你遵守纪律吗？ 能遵守 不能遵守 有时会违反纪律14你遵守交通规则吗？ 能遵守 不能遵守 有时不遵守15你有参加危险的活动吗？（1）擅自去游泳 有 没有 曾经有过（2）乱动水电、煤气 有 没有 曾经有过（3）到危险处玩 有 没有 曾经有过（4）向楼下扔东西 有 没有 曾经有过16你有没有在桌椅上乱写乱画？ 有过 没有 经常乱写乱画17你有放学后不按时回家的行为吗？ 经常有 有时有过 从没有18.你践踏、采摘校园及其他公共场所的花草吗？ 经常有 有时有过 从没有19如果不能来上学，你会向老师请假吗？ 会请假 不会请假 20你挑食吗？ 挑食 不挑食21你有浪费粮食的行为吗？ 经常有 有时有 从没有22你每周的零花钱有多少？ 10元以下 10-20元 20元以上23用完水电后，你会自觉关开关吗？ 会 不会 有时会24你有没有乱扔垃圾？ 经常这样做 有时这样做 从不这样做25在学校看到垃圾，你会捡起来扔到垃圾桶里去吗？会 不会 有时会26在家里，自己的事情你能自己做吗？ 经常做 有时做 从不做27你如果有心事，会怎么做呢？ 告诉亲友 告诉老师 闷在心里28你能按时休息吗？ 能 不能 在家长的督促下能29你早晚洗脸刷牙吗？ 会 不会 有时会30你能天天坚持锻炼身体
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