胆道系统解剖学习PPT课件.ppt

胆道系统的解剖biliarysystemanatomy 黄文芩2013 01 31 南京军区福州总医院影像科 学习园地 1 胆道系统的胚胎学 胆道系统的起始于胚胎3cm长时由前肠腹侧的膨囊构成头侧演变成肝 尾芽演变成腹侧胰腺 中间部分发展成为胆囊中空的肝膨囊逐渐发展成为一个实质性的细胞团块 其中原始肝细胞相互再通形成毛细胆管 最终逐步形成肝内网状的肝内胆道系统 2 胆道系统 Biliarysystem 毛细胆管肝小叶的赫令管小叶间胆管肝段肝叶左肝管肝总管胆总管右肝管十二指肠乳头胆囊胆囊管胰管胆道体系 临床划分为 肝内 肝管分叉部以上 肝内肝外 分叉以下的 包括胆囊 肝门胆总管中部以上至肝门横沟内右 左肝管肝外 临床高位的胆管狭窄 肝内胆管结石 肝管分叉部肿瘤 3 肝细胞血供的超微结构 4 血液由肝动脉及门静脉供应进入各级小动脉后 通过肝血窦的滤过作用将蛋白输送到肝细胞中 随后血液再流经各级小静脉到达中央经脉回到肝静脉和下腔静脉进入体循环中 5 肝内微观胆道系统 胆汁排泌渠道 肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各级胆管 1 2级胆管 胆管和肝动脉及门静脉伴行出肝脏 进入胆囊进行浓缩 6 7 肝内胆管 Intrahepaticbileduct Glisson系统 肝内胆管 肝动脉 门静脉分支走行一致 被包围在Glisson鞘鞘内 肝内胆管分级分支 第1级左右肝管第2级分叶胆管第3级分段胆管 8 尾状叶同样分左右肝段胆管左侧胆管长 粗右侧胆管 9 10 肝外胆道系统 extrahepaticbileduct 肝总管 左右汇合 长约3cm 直径5mm 粘膜 粘膜下层 肌肉层 浆膜层 胆总管 肝总管与胆囊管汇合 7 8cm 直径6 8mm 缺乏肌层 11 胆总管分段 1 十二指肠上段3cm肝十二指肠韧带内手术暴露区2 十二指肠后段1 2cm门静脉下腔静脉相邻3 十二指肠下段 胰段 3cm变细管腔黏膜有瓣状皱襞 易发生结石嵌顿4 十二指肠内段 壁内段 该段为一狭窄管腔 总管开口之前内腔会有一轻度扩大 称之为Vater壶腹 开口于十二指肠乳头 12 13 胆囊三角 Calot三角 概念 胆囊管 肝总管 胆囊动脉形成的三角区域 临床 上界肝脏下缘内侧为胆管外侧为胆囊管 外科手术中该区是肝胆手术的关键部位 肝右A 胆囊A 副肝管 肝总管 14 15 副肝管 accessoryhepaticducts 来自右侧的肝段胆管与胆道的任何部位汇合形成的异位结合肝管 90 位于胆囊三角 开口 肝总管 右肝管 胆囊管 左侧重要性 胆囊切除手术中可能误切 16 17 胆总管末端括约肌 胆汁胰液排泄调节 胆总管括约肌 上下两部 控制胆汁排泄胰管括约肌 一肌环带 控制胰液壶腹括约肌 Oddi s括约肌 纵行肌纤维环形肌纤维 控制胆汁胰液的排泄 18 胆囊与胆囊管 gallbladderandcysticduct 胆囊 gallbladder 1 梨形囊腔 长5 8cm 宽2 3cm 容积30 50ml 附着于肝右叶底部的胆囊窝内2 体表投影为右侧锁骨中线与右侧第9或10肋软骨的交界处 相当于右侧腹直肌外缘交界处 19 3 胆囊分为底 体 颈3部分 4 储存胆汁 Hartmann袋 体颈部相连处漏斗状囊带状胆囊结石易嵌顿处 20 胆囊管 cysticduct 1 长2 4cm 内径2 4mm2 Heister瓣 黏膜呈螺旋样皱襞3 胆囊颈括约肌 肌纤维形成环状带 控制胆汁流通合 21 22 胆囊及胆囊管及其变异 胆囊通过胆囊管和肝总管汇合成为胆总管汇合分类 角型2 3平行型螺旋型手术中后两种易于造成肝总管或胆总管的损伤 23 24 胆道血供 胆道血供 肝动脉胆囊动脉胆囊床胆囊动脉来源 肝右A 肝总A 肝左A 胃十二指肠A 迷走肝A走行 前 浅 支后 深 支动脉分支 一支 二支 三支 术中必须注意结扎胆囊动脉并不意味着不会再出血 25 胆道静脉走行 与胆道动脉伴行汇合于胆囊颈部肠系膜上静脉门静脉 26 淋巴及神经系统 淋巴系统 胆囊 肝脏胆囊颈部 哨兵结 胆囊管部的淋巴结淋巴管 27 胆管 胆管上段肝门淋巴结腹腔淋巴结肠淋巴干乳糜池胸导管胆总管下段胰头淋巴腹腔淋巴 28 神经系统 神经支配 交感神经 腹腔神经丛 副交感神经 迷走神经分支腹腔及肝神经 膈神经 脊髓神经 29 胆系结石症 发生在胆管内的称为胆管结石 发生在胆囊内的称为胆囊结石 统称为胆结石症 choleithiasis 影像学表现 30 CT上 胆结石分为高密度 CT值 25HU 等密度 CT值0 25HU 低密度 CT值 0HU 高密度结石CT平扫容易显示 表现为单反或多发 圆形 多边形或泥沙状高密度 肝内胆管结石呈点状 结节状 不规则状表现 与肝管走行一致 常伴有周围胆管扩张 31 胆总管结石时上部胆管扩张 结石部位的层面 扩张的胆管突然消失 于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度的结石 形成所谓的靶环征或半月征 32 MRI上胆管结石 MRCP既可以观察到低信号的结石及其部位 大小 形态 数目等 又能显示梗阻上方胆管的扩张程度 MRCP显示的扩张胆总管下端呈倒杯口状充盈缺损影 为胆总管结石的典型表现 33 病例15772783女53岁 主诉 间断发热1月余 中上腹痛2周 34 35 36 病理示 部分肝组织及胆囊切除标本 1 多发性肝内胆管结石 汇管区小胆管增生伴轻度慢性炎症 2 慢性胆囊炎 胆石症 37 病例 15211299女61岁主诉 发现胆囊结石7年余 反复上腹疼痛10天余 38 39 40 病理示 灰褐色已剖开胆囊一枚 大小10 x4 5x3cm 胆囊壁显著增厚 约1 2cm 粘膜面粗糙 未见肿瘤 内见淡黄色结石一枚 直径1cm 胆囊切除标本 黄色肉芽肿性胆囊炎急性发作 胆囊壁增厚 水肿 粘膜脱落 溃疡形成 胆石症 41 病例 15719928女28岁主诉 反复呕吐5天 上腹痛3天 加重3小时 42 43 44 45 46 胆囊一枚 大小11x3x3cm 外膜光滑 腔内见墨绿色胆汁流出 囊壁厚0 2cm 黏膜面呈细颗粒状 另检出淋巴结一枚 胆囊切除标本 慢性胆囊炎 胆囊旁淋巴结 1枚 呈反应性增生 47 胆管癌为左右肝管及其以下的肝外胆管癌 而不包括肝内周围型胆管细胞癌 按其发生部位分为上段胆管癌 包括左右肝管 汇合部 肝总管的肿瘤 肿瘤位于肝门 因此也称肝门部胆管癌 48 中段胆管癌 指肝总管和胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤 下段胆管癌 为胆总管下段 胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤 49 病例