血液透析患者深静脉长期留置合并导管感染分析.doc

血液透析患者深静脉长期留置合并导管感染分析?842?ModemPracticalMedicine,August2009,Vo1.21,No.8血液透析患者深静脉长期留置合并导管感染分析吴凌慧,廖益飞,张小如,杨明正,彭建韫,李莉【摘要】目的探讨长期深静脉透析导管患者感染并发症的防治措施.方法回顾性分析146例长期深静脉透析导管忠感染i:发的Ii资料.结果146例导管酎时问38O个月,平均32个J.山口感染6例12次,隧道感染3例5久,导管_十1l天性菌血20例36次,共29例53次.3l例次导管血培养性,分离山菌3l株,1l金黄色伯萄球菌l3株(42%),表皮葡萄糖菌8株(27%),枯草芽他杆菌4株(13o),r人肠杆菌3株(9%),肠球2株(6%),肿炎兜ilifff-il株(3%).结论深静脉双腔透析导管的置硐怅应川赴安全有效的.严格fljl无蔺操作并预防性使j抗生索治疗仃利于减少感架并发症的发生.【关键词】血液透析滤过;深静脉;导符;感染【中图分类号】R459.5【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2009)08.084202对尿症忠而青,稳定,可靠的血僻通路赴进行血液透析的保证,IJfi时血僻通路插管方便,但保时问短,并发症多.我院从2002年2月开始,行永久性带涤纶套导管术.现埘使J7J长jfJJ导管的感染并发症情况作回顾分析,以探讨防治措施.l资料与方法1.1一般资料我院2002年2lJ至2008年l0月血透心146例,其I;1:I75例,女71例;龄l589岁.原发炳:慢性.小球肾炎89例,精尿瘸肾瘸290,两蚰LJj三.阡120,币肛Ltq-.阡瘸30,狼抡卤3侈0,多瞧30,慢?if-炎2侈0,f衙卉0肾病l侈0,f于结卡亥l0,阻?r肾20,造影齐0.j1侈0.所订心均仃颈内静脉僻.1.2导办法采川荚Quinton公刊Permcath带涤纶企(CUFF)双腔导符,:13.5Fr36cm.经颈内静脉插入,川Seldinger技术,采jtJ撕脱扩张导僻竹法,皮下竹部分(皮下隧道)Kl2l5cm,涤纶套距导竹支肤I口23cm.整个管操作tt格遵:l尢操作规定.l_3透析硐-到法所仃岢管仪JtJJm液透析,I业的透析室护:格遵循兀操作.徘次透析时意导ll口不II动静脉接头的消1先抽吐支导管内保的肝索及分残余m液约5mL;)l:弃出,作者单位:浙江丽水人民医院.浙江丽水323000作者简介:吴凌慧(1977一),_殳,浙江人元县人,三i治师,发表沦文2篇.入首剂肝索,常规透忻.透析结束I时动静脉端导管内注入叶豢2mL(1250lI,I),以防导倚内血栓形成.采川一次fttir豢帽.1.4导管感染的处理出口感染者可先局部抗感染治疗,加强导管口处护理和换药,保证f一i处脓性分泌物引流通畅常可治愈,局部抗生素选择可选用针对阳性球菌的药膏,包括金霉素药膏等.若治疗无效,可静脉使川抗生素治疗23周,股不需拔管.II感染合并菌血症按照导管斗fI关性身感染进行治疗.隧道感染,导管相j关性菌血症者行血,导管血培养,尽量根据药敏结果选J抗生素静脉应JIJ;迓J23刷;如无药敏结果则首选古豢.滴注抗生素多从导管的动脉或静脉进入,输液完毕_l_fJ_j肝素联合兜林索封管,基小上能控制感染并可以避免拔除带cuFF的rI心静脉管.2结果2.1使川管IbJliij146例导舒时州38O个,均32个JJ.j中46例肾移机成功拔,32例忠者并发多脏器衰鲻多匕,l8例IjiI故放弃透析,其余50例今继续使Jj.2.2感染发率口感染6例12次,隧道感染3例5次,导”11:卡H关性菌血2O例36次,29例53次,感染率0.87久/1000ll.2.3结31例次甘管血培养分离3l株,jI金黄色锕绚球菌13株(42%),表皮饷萄特菌8株(27%),枯他十1:诺f4株(13%),大JJ勿fI:菌3槲%),肠球菌2株(6%),帅炎兜需们菌I株(3%).3讨论近年米,长期深静脉留置导管的广泛使用为忠者提供了重要的血管通路,然而导符干H关并发症的发生,特别是导管相关性感染已成为皿液透析患者被迫拔管和死的:卜原冈本文结果显示长期髓倩的总感染率为0.8次/1000导管日.有报道,美罔透析人群J,使川长期留导管忠Jl4%17.5%IZl.中心静脉导管容易发生感染的原除与UK越天外,还与以下几个因素有关:(1)发疾病,Jean等报道征带CUFF-静儿水导篱发生感染的病人,IJ,栅球病病人发生感染的机会婴比非糖尿病病人高2.1倍.(2)全身素,老年,女,透析时较长,低尿素清除率,订外川jflL管动脉粥样硬化,低蛋白血,低铁蛋白血或低免疫抑制状态等崇,也J发牛感染.Tovbin报道火J67岁的老女一il-:c9个月内导管关性血痛发率为38%,一旦感染夕E亡牢高达55%,而低血:感染危险悱增加2.1倍,低的尿素消除率感染危险增加2.2倍.(3)局部因素,包括心静脉导管的封僻材料,导管的l=1常护l旦I!,心者鼻腔址携金黄葡萄球,址仃导1:感染史,足否订甘钳功能良或栓采析,心个人lJ生习惯或缺少关怀者.Jean等”报道心者舟带金黄铜球菌其导管感染发生几率比无金黄色葡萄球菌者高2.8倍,同时弭携带金黄色葡萄球者其致病菌85%以上为金黄色钳钓球菌.小研现代实用医学2009年8月第2l卷第8期究提示致病菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌.导管感染的治疗,应先明确致病菌,后敏感抗生素进行特异性抗感染治疗.由于导管感染有易播散,易复发,致死率较高的特点,为避免感染复发或造成全身的迁移性感染,抗生素使用疗程不应小于2周.同时应结合忠者体温控制和全身症状情况,埘于免疫功能低下的忠者应增加抵抗力和加强营养支持治疗.日前,预防感染多川庆大霉素一柠檬酸钠代替肝素封管以及抗生索封管.抗生索联合肝索局部封管和抗生素全身应用可有效控制导管斗1关性感染.研究表明,肝素或枸橼酸联合抗生索预防性封管与肝素单独封管卡比,降低了导管相关性感染的发生率.我科运刚克林霖素针(0.6eCmL)+JlT索封管,中心静脉导管感染率低.在簧管!l;位的选择上,优先考虑颈内静脉,其次是锁骨下静脉,同时导管外口位置应设定为开口朝下,一则不容4易形成移液,其次便于弓l流分泌物.所有操作过程必须严格消毒和无菌操作.对于导管感染的处理,经过正规抗感染治疗,大部分的感染可完全控制.长期留置f51导管对于不能行自体血管造瘘,又不采用腹膜透析忠者,是最佳替代办法.参考文献:【l】叶朝阳.血液透析血管通路的理沦与实践M】.上海:复旦大学出版社,上海医科6】大学出版社,2001:77.【2BakirT,DonnaC,SouheilS,eta1.Bacteremiaassociatedwithtunneleddialysiscatheters:comparisonoftwotreatmentstrategies71JlJKidneyInt,2000,57(5):2151.31JeanG,CharraB,ChazotC,eta1.Risksfactoranalysisforlong-termtunneleddi?-alysiscatheter-relatedbactenrtiasJ.Neph-ron,2001,91(3):399405.?843?TovbinD,MashalA,FrigerM,eta1.Highincidenceofseveretwinhemodialysiscatheterinfectionsinelderlywomen.PossiblerolesofinsumcientJ.nutritionandsocialsupportNephron,2001,89(1):2630.DograGK,HersonH,HutchisonB,eta1.Preventionoftunneledhemodialysiscatheterrelatedinfectionsusingcatheterrestrictedfillingwithgentamicinandcitrate:Aran-domizedcontrolledstudJ.JAmSocNephrol,2002,13:2l332139.KrishnasamiZ,CarltonD,BimboL,eta1.Managementofhemodialysiscatheter-re-latedbacteremiawithall删unctiveantibioticlocksolutionJ.KidneyInt,2002,61:1136-1142.DograGK,HersonH,HutchisonB,eta1.erophylaxisagainstdialysiscatheter-relatedbacteremiawithanovelantimicrobiallocksolutionJ.aInfectDis,2003.36:1539-1544.收稿日期:200812.20(责任编辑:孙海儿)(上接第835页)2_3两组不良反应比较两组的不良反应比较,对照纰以EPS为j蔓,包括静坐不能5例,震颤4例,动作迟缓2例,程度较轻,给予安lHJ等处理后缓解;研究纰主要为失眠8例,头2例.剐反应量表(TESS)评分治疗前后差异无显着性(/9>0.05).血常规,I:功能,心腑电检查均未发现异常.3讨论对阴性状的研究和治疗一l!=是精神科临床所关注的问题,经抗精神瘸约主婴作川fD2受体,埘I5_-t3fi-状疗效好,对阴性状疗效不显着.新型抗精神病药物的问,曾令人埘f5J】性状的治疗带来信心,但临床实际结仍然不容乐观.自1990年代以米,有人曾以氟iJtiT-等药物辅助治疗,但无定论,未被临床推r.舍【1林为SSRI类抗抑郁剂,临床使刚安全,除对5-HT有再摄取抑制作用之外,尚有其他SSRI类药物不具的D1,D2受体激活作用,I舒必利台用既可以激活D1义能阻断D2的H的,从理论上具有改善柑神分裂症阴性症状的作用.例内一些学者的Ilfi床研究也显示两者合治疗精神分裂症阴一H-3;l;状的潜在前:疑.本研究川舍Il1林合并舒必利治疗以阴性状为主的粘神分裂症患者,经与利培酮对照疗效基本相当(88.9%VS92.6%,P>0.05),但研究纰的SANS情感平淡,心维贫乏,兴趣缺乏子分项目的减分牢lJ显优于对照纰.lI前尚未见l刊样报道,为水研究案例较少,观察时l也较,待进一步随观察.参考文献:1王文清.脑与意识【M】.北京:科学技术文献出版社,1999:317321,334.335.【2徐俊冕.精神分裂症药物治疗的新经验.上海精神医学,20