腹腔镜手术的麻醉医学PPT.pptx

腹腔镜手术的麻醉管理 1 医药课件交流 创伤小内环境比较稳定 对免疫影响小恢复快术后疼痛轻 腹腔镜 优点 缺点 并发症 麻醉管理复杂 多严重恶性 2 医药课件交流 气腹对机体的影响 气腹和酸碱平衡呼吸系统的变化循环的变化脏器循环脑神经内分泌 3 医药课件交流 酸硷平衡影响 高碳酸血症PH下降 4 医药课件交流 肺血管收缩 PAP增加20 30 PaCO2 5 医药课件交流 循环系统 内分泌变化肾素 血管加压素 压迫腹腔脏器血管 后负荷增加 SVRPVR增加 前负荷增加 CO2 高碳酸血症 CO IAP D心肌抑制 I交感 PaCO2 气腹 6 医药课件交流 临床表现 1血压增高 心率增快2严重高CO2血压降低 心率减慢3心肌缺血心率失常 气栓 纵隔气肿 肺动脉 7 医药课件交流 脏器血流减少 主要与IAP有关 成人12 15 血管阻力增加 3h气腹门静脉肠系膜血流进行性下降 8 医药课件交流 PaCO2对脑血流影响 1 9 医药课件交流 气腹脑血流影响 2 PaCO2增加 不变CBFV增加大血管 脑压增加Ca jvDO2下降MAP增加微血管痉挛 脑组织摄氧和利用氧的能力降低 脑组织细胞水平氧合不足 警惕潜在 的脑缺氧 10 医药课件交流 气管内全身麻醉 防止误吸 术前抗酸剂 静吸复合麻醉 笑气 1 短小手术或新生儿 吸入诱导或0 08mg kgMZ 醚 肌松 2 长时间手术或较大儿童 2岁以上 常规快速诱导 异丙酚 0 8 1mg kg h 肌松维持 醚 麻醉选择 11 医药课件交流 新生儿和婴幼儿 6mmHg 8mmHg 儿童 12mmHg成人LC12 15mmHg新生儿 左心收缩力下降 顺应性下降 CO下降 气腹压力 12 医药课件交流 腹腔镜术中管理 一般管理呼吸管理 控制呼吸 监测和气腹相关的并发症 13 医药课件交流 操作方法 呼吸模式定压定容呼吸管理 通气参数的设定和调整 定容法 设定潮气量 VT 10ml kg 呼吸次数新生儿30次 分10次 分 6月以下25次 分5 10次 分6月以上20次 分5 10次 分气道压 20cmH2O 气腹 14 医药课件交流 T型管法及各种半开放回路存在的主要问题 麻醉药的浪费 室内空气污染 水 热量的丢失 操作不便 自80年代以来我科既致力于循环关闭法在小儿应用 但由于呼吸参数的确定 监测手段 适用于小儿的呼吸器等未得到解决 只限于20kg左右的小儿 现在已有性能良好 能自身调控消除环路膨胀 压缩容积 漏气等影响 维持潮气量比较准确 恒定的麻醉机 如Ohmeda79007100德尔格 循环紧闭法应用于小婴儿 10kg以下 15 医药课件交流 循环紧闭法的优点 应用机械通气可减少呼吸肌作功 减少氧耗 呼吸肌氧耗占全身氧耗的15 约是成人3倍 从而也减少了心脏负担 气道压力恒定可调 避免气压伤 基本克服了T型管的缺点 解放麻醉医师 16 医药课件交流 定压法的应用 改设定VT为设定气道Pp 通常设定为20cmH2O PETCO2及呼吸次数同上 开机后按定容法原则调整Pp及呼吸次数 PETCO2 45mmHg增加呼吸次数 PETCO2 35mmHg 则降低Pp 直至PETCO2达预期值 两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致 17 医药课件交流 机械通气目标 PETCO235 45mmHg气腹时 短小手术 30min 1h 不需要调整PETCO2不超过50mmHg 18 医药课件交流 术中低氧血症少见 支气管插管 气栓 误吸 新生儿先天原因 卵圆孔未闭 肺动脉阻力增加 皮下气肿气胸高碳酸血症 允许性 50mmHg以下正常儿童短小手术不用调节 长时间手术 应调节或间断放气气腹压不要过大气栓 少见但严重 CO2气腹并发症 19 医药课件交流 气栓 1心跳骤停和气栓1978root co2气腹1H死亡 X 线证明CROZIER 1989 1990年62例宫腹联合手术3例心跳骤停 HSIEH 腹腔镜切子宫心跳骤停 食道超声探测大量的肺气栓SCHMANDRA 所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓4 7伴有心律失常 20 医药课件交流 2CO2气栓的症状与诊断 临床 中枢神经系统 瞳孔散大 意识障碍 呼吸系统 呼吸困难发绀 SPO2低 PetCO2低至零循环系统 低血压 心动过缓 心律失常 心血管衰竭至心跳停止 21 医药课件交流 听诊 心脏磨房样杂音 PetCO2TEECVP气栓 最常见肺反向气栓到脑 冠状血管 检查 22 医药课件交流 腹腔镜监测的问题 ECGBP MAP CVP P HR SpO2 PetCO2 TEE 23 医药课件交流 气腹 通气血流比例失调PetCO2与PaCO2差别气栓 PetCO2 0 无明显肺疾患PetCO2 PaCO2 PACO2adulta etCO2 0 37kPachildrena etCO2 0 133kPa PetCO2 24 医药课件交流 小儿PetCO2监测的问题 PETCO2监测必须用小儿气体监测仪 且于屏幕上显示出垛口样典型PETCO2波形 其示值才正确可信 如波形不对 应查找原因如自主呼吸存在 呼吸环路或气管导管周围漏气 呼吸道阻塞等 应及时纠正 麻醉维持中小儿PETCO2受外界影响容易波动 如手术牵拉挤压 体位 刺激强度 麻醉深度等 25 医药课件交流 26 医药课件交流 结果不准确的原因 Vt VD的比率相对低呼吸频率快高流速新鲜气流对样本稀释仪器采样速率低于呼吸频率 27 医药课件交流 如何改善 远端采样 减少新鲜气流的稀释作用 降低新鲜气流量0 3L min 10kg 0 5L min 10 20kg PaCO2 PaO2 HbCO2降低死腔 28 医药课件交流 TEE 检查气栓有高度的敏感性MANN动物实验 气腹状态下 股静脉注入0 1 0 2 0 4ml kg气ETCO2只有在0 4ml kg能检测到而TEE能检测到0 1ml kg 29 医药课件交流 气栓的预防及处理 预防 注气速度1L MIN腹腔压力小于12MMHG处理 停气腹 头低左侧位是气离开右室流出道 CVP 吸出 吸高浓度氧 体外心脏按压挤破气栓 高压氧 30 医药课件交流 其他并发症 术后恶心呕吐 发生率30 40 重在预防 多模式