腹痛1例医学PPT.ppt

病例讨论与分享 1 医药课件交流 患者xx 男性 73岁 枝江人 农民 主诉 上腹痛18小时 2 医药课件交流 急性心肌梗死 根据主诉初步考虑什么病 3 医药课件交流 现病史 患者于2017年8月14日00 00左右突发上腹部疼痛 位于上腹部偏右 以胀痛为主 程度可以忍受 伴周身汗出 活动气促 呼吸困难 伴恶心欲呕 无头晕 头痛 黑曚 无心慌 无呕血黑便 无发热 未立即就诊 于当日08 00在枝江市人民医院就诊 行心电图 v1 v3导联ST段抬高 II III AVF导联QS 心肌酶谱 肌钙蛋白30 12ng ml BNP5960pg ml 考虑 急性心肌梗死 予阿司匹林肠溶片300mg 替格瑞洛180mg口服后送入我院急诊科 以 急性心肌梗死 收入我科 患病以来 患者食欲 睡眠不佳 大便未排 小便可 体力下降 体重无明显变化 4 医药课件交流 既往史 有慢性胃炎病史 否认高血压史 否认糖尿病史 否认肝炎史 否认结核史 否认输血史 否认手术 外伤史 否认食物 药物过敏史 预防接史不详 5 医药课件交流 体温36 3 脉搏100次 分 呼吸20次 分 血压110 65mmHg 双肺呼吸音清晰 未闻及啰音 无胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动正常 心浊音界正常 心率100次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹软 右上腹压痛 无反跳痛 双下肢不肿 体格检查 6 医药课件交流 辅助检查 2017 08 1408 00在枝江市人民医院就诊 行心电图 v1 v3导联ST段抬高 II III AVF导联QS 肌钙蛋白30 12ng ml BNP5960pg ml 全腹CT未见明显异常 血淀粉酶正常 7 医药课件交流 初步诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死 前间壁 下壁 killipI级2 腹痛待查 消化性溃疡并出血 肠系膜栓塞 慢性胰腺炎 肠梗阻 8 医药课件交流 初步处理 1 入院后病情评估 GRACE评分211分 CRUSADE评分42分 院内猝死及出血均为高危 治疗上存在矛盾 与家属充分沟通后 综合考虑 暂给予双抗 阿司匹林0 1gqd 氯吡格雷75mgqd 调脂稳定斑块 可定10mgqn 抑酸抑酶 防止消化道出血 生长抑素 PPI 等 2 抗感染 适当补液 纠正酸碱平衡及电解质紊乱 3 心电监测 吸氧 密切监测生命体征 记录24小时出入量等 9 医药课件交流 1 患者急性心肌梗死诊断明确 腹痛与心肌梗死直接相关吗 2 需要完善哪些检查以明确病因 问题 10 医药课件交流 病情变化 入院第2天 患者心电监护提示室性心动过速 随后患者意识模糊 立即行心肺复苏 电除颤后 转为窦性心律 给予无创呼吸机辅助呼吸 患者意识逐渐恢复 但血压低88 55mmHg 心率50次 分 继续全天心电监测提示有三度房室传导阻滞及室性逸搏 建议患者行临时起搏器保护 家属表示拒绝 遂给异丙肾上腺素静脉泵入 辅助检查 心电图提示三度房室传导阻滞 室性逸搏 综上分析 急性心肌梗死 尤其是下壁梗死 易并发致命性心律失常 三度房室传导滞阻 窦性停搏 室速 室颤 常伴有低血压 可适当补液 密切监测心功能 11 医药课件交流 病情变化 入院第3天 患者诉腹部胀痛加重 感气促呼吸困难 追问病史 患者已有3天未解大便 肛门未排气 考虑肠梗阻 请胃肠外科 消化内科急会诊 建议禁食 胃肠减压 芒硝热敷 必要时大黄灌肠 继续抑酸抑酶等对症处理 可完善全腹CT平扫 肠系膜动脉CTA等 辅助检查 血常规示Hb117g l WBC14 36 10 9 l 胃内容物潜血 白蛋白27g l 床旁胸片提示肺部感染 胸腔积液 复查心动图提示室性自主心律 床旁心脏彩超提示室壁节段性运动异常 综上分析 急性心梗患者 高龄 长期卧床 严重低蛋白血症 合并糖尿病 肺部感染 消化道出血 恶性心律失常 预后极差 遂暂停氯吡格雷 加强抑酸护胃 输注白蛋白 加强肠外营养 提高免疫力 加强抗感染力度 严格控制血糖 纠正电解质紊乱 12 医药课件交流 病情变化 入院第5天 患者突发呼吸困难 浅快呼吸40次 分 口唇发绀 下肢皮肤呈花斑样改变 考虑酸中毒 立即调整呼吸机参数 抽血气 查血糖 给予碳酸氢钠纠正酸中毒 胰岛素降血糖 辅助检查 血气提示代谢性酸中毒 血糖30mmol l 血酮体 血乳酸高 综上分析 2型糖尿病酮症酸中毒 病死率高 需快速控制血糖 加强补液 纠正酸中毒 但补液同时应兼顾心功能 不可过快过量 适当利尿 边补边利 动态复查血酮体 乳酸 BNP CVP等指标以指导补液 13 医药课件交流 病情变化 入院第7天 经禁食 胃肠减压 灌肠 芒硝外敷 抑酸护胃 补液 抗感染治疗后 患者诉腹痛腹胀缓解 复查上腹部CT排除了肠梗阻 胰腺炎 胆囊炎 肠系膜血栓等急症 综上分析 对于腹痛腹胀病因不明患者 尤其是合并消化道出血患者 禁食 胃肠减压 抑酸护胃 维持酸碱电解质平衡 抗感染等治疗尤为关键 环环相扣 相辅相成 14 医药课件交流 病情变化 入院第8天 患者无腹痛腹胀 大便通畅 复查大便 潜血 血红蛋白无下降趋势 消化道出血停止 遂加用阿司匹林 氯吡格雷双抗治疗 择期考虑行冠脉造影 PCI 综上分析 对于拟行PCI患者 术前务必评估患者出血风险 并排外出血方可手术 对于出血风险高的患者或合并消化道出血患者 必须先处理出血问题 最大程度的降低出血风险 为PCI手术做充分的准备 15 医药课件交流 病情变化 入院第10天 患者病情尚平稳 无明显不适 考虑费用问题 暂不考虑手术进一步治疗 要求带药回当地医院继续保守治疗 给予办理出院 16 医药课件交流 小结 1 急性心肌梗死 病情危急 病死率高 易合并多种并发症 如急性心力衰竭 恶性心律失常 心脏破裂 心源性休克 消化道出血 肺部感染等 两两间相互影响 可形成恶性循环 并发症越多 预后越差 2 急性心肌梗死 尤其是下壁梗死 易并发致命性心律失常 如三度房室传导滞阻 窦性停搏 室速 室颤 常常伴有低血压 需要适当补液 同时也要兼顾心功能 边补液边利尿 3 急性心肌梗死合并消化道出血 治疗上存在矛盾 需准确评估出血 梗死风险 谨慎治疗 优先处理消化道出血 待出血停止后 尽早恢复抗栓治疗 二者兼顾以平衡 17 医药课件交流 小结 4 急性心梗合并糖尿病酮症酸中毒 病死率高 抗栓治疗的同时 需快速控制血糖 加强补液 纠正酸中毒 但补液同时应兼顾心功能 不可过快过量 边补边利 监测BNP CVP等指标以指导补液 5 对于腹痛腹胀病因不明患者 尤其是合并消化道出血患者 禁食 胃肠减压 抑酸护胃 维持酸碱电解质平衡