肝硬化患者合并曲霉菌感染患者课件.ppt

重度肝硬化合并曲霉菌感染患者使用伏立康唑剂量的调整 1 2020 3 7 患者男 56岁 身高176cm 体质量100kg 因HBsAg阳性6年 乏力 尿黄1月余 发热伴咯血3天入院 检查提示 ALT218U L AST167U L 总胆红素409mol L 双肺CT平扫 双肺多发大小不等类圆形高密度影 其内可见空洞 临床诊断 1 乙型病毒性肝炎 肝炎肝硬化 2 急性肝功能衰竭 3 肺部感染 4 慢性肾功能不全 给予护肝 降酶 退黄 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 免疫等对症治疗 住院期间2次痰培养均为烟曲霉菌 给予卡泊芬净治疗1周后患者咳痰增多 发热 最高达39 2 外院专家会诊建议加用伏立康唑治疗 2 2020 3 7 肝功能损害者用药 急性肝损害者 ALT AST增高 无需调整剂量 但监测肝功能 轻度到中度肝硬化患者 Child PughA和B 建议伏立康唑的负荷剂量 6mg kg 不变 但维持剂量减半 重度肝硬化者 Child PughC 目前尚无研究 ABX指南肝功能受损时剂量 轻中度肝功能不全 6mg kgq12h 负荷量 其后2mg kgivq12h 监测血药浓度 抗微生物治疗指南 热病41版 IV 6mg kgq12h治疗侵袭性曲霉菌病和严重霉菌感染 4mg kgq12h 有中度肝脏损伤者 维持剂量减半 3 2020 3 7 检索文献 检索工具 数据库 CNKI Pubmed检索途径 高级检索关键检索词 伏立康唑 肝功能异常 Voriconazolen LiverCirrhosis severeliverdysfunction 检索时间 2005 2017年检索结果 中文文献 38篇 英文文献 24篇 文献筛选原则 研究内容的有效性 文献类型 系统评价或meta分析 RCT 综述等 新颖度 质量等文献筛选结果 4篇 4 2020 3 7 AlteredPharmacokineticsofVoriconazolenaPatientwithLiverCirrhosis A45 year oldmale bodyweight 100kg Fatty livercirrhosis Child PughclassC modelofend stageliverdiseasescore 20 whowaslistedforlivertransplantationandshowedsignsofportalhypertension esophagealvaricesandascites andcholestasis plasmabilirubinlevel 20 26mg dl or346 mol liter Received2mgofVRC kgofbodyweightorallytwiceadaybecauseofsuspectedpulmonaryaspergillosis Atday30ofclinicaltreatmentwithVRC hewastransferredtotheICUbecauseofunconsciousness GlasgowComaScalescore 5of15 andhyperventilation 文献1 肝硬化患者使用伏立康唑的药代动力学变化 5 2020 3 7 半衰期 4 7h 53 1h 清除率 253 91 4mg h kg 文献1 肝硬化患者使用伏立康唑的药代动力学变化 6 2020 3 7 conclusions Inpatientswithmoderatelivercirrhosis Child PughclassB areductionofthemaintenancedoseby50 isrecommendedforpatientswithmildtomoderatehepaticinsufficiency Forpatientswithseverelyimpairedliverfunction adosereductionofmorethan50 appearstoberequired andtherapeuticdrugmonitoringwillgreatlyimprovetherapeuticsafety 文献1 肝硬化患者使用伏立康唑的药代动力学变化 7 2020 3 7 Between1999and2009 wescreenedalladultpatientsadmittedtotheLiverIntensiveTherapyUnit LITU atKing sCollegeHospitalinLondonandidentifiedpatientswhohadaModelforEndStageLiverDisease MELD greaterthan9andhadreceivedatleast4dosesofvoriconazole 文献2 伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性 8 2020 3 7 文献2 伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性 9 2020 3 7 给予负荷剂量的患者有13人 44 8 其余16人直接给予治疗剂量 平均负荷剂量 302 45 9mg dayor4 6 0 7mg kg day 200 400mg day 3 3 5 5mg kg day 治疗剂量 218 6 41 4mg dayor3 63 0 7mg kg day 160 300mg day 2 58 4 33mg kg day 给药次数 25人为Qd 4人为Bid平均治疗天数 39 7 51 7days 5 180days 文献2 伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性 10 2020 3 7 文献2 伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性 11 2020 3 7 69 ofpatientstreatedwithvoriconazoleshowedchangesinliverfunctiontests LFTs duringtherapy ThecontrolgroupdevelopedalterationsintheLFTsinonly10 3 ofpatients Theyshowedelevatedtransaminasesin35 cholestasisin15 oracombinationofbothin45 AccordingtotheCTCclassification allpatientswithhepatotoxicityhadaseverereaction Therewasacorrelationbetweeninitialloadingdosegreaterthan300mg 4 5mg kg andtheriskofhepatotoxicity p 0 001 VoriconazolehepatotoxicityinsevereliverDysfunction JournalofInfection 2013 66 80 86 文献2 伏立康唑在严重肝功能障碍患者的肝毒性 12 2020 3 7 文献3伏立康唑联合卡泊芬净成功治疗2例肝功能衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病 说明卡泊芬净与伏立康唑联用有一定的协同作用 LiD ChertL DingX eta1 Hospital acquiredinvasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithhepaticfailure J BMCGastroenterol 2008 31 32 本研究中2例患者均采用了伏立康唑 卡泊芬净静脉应用和两性霉素B脂质体雾化吸入的三联抗曲霉菌治疗 未出现因药物因素导致的肝功能和 或 肾功能进一步加重的表现 耐受性较好 并于联合用药后感染得到控制并逐渐好转 13 2020 3 7 文献4 末期肝病或急性肝衰竭患者曲霉菌感染 14 2020 3 7 TreatmentofIAischallenginginpatientswithsevereliverdisease Thedrugofchoiceisvoriconazole butthisdrugispotentiallyhepatotoxicandismetabolizedbycytochromeP 450isoenzymescausingimportantdruginteractions Thus itshouldbeusedwithcautioninpatientswithseverehepaticfailure Thealternativeoptionsarerepresentedbylipid formulationsofAMB whicharelessnephrotoxicthanAMBdeoxycholate AngeliP MerkelC Pathogenesisandmanagementofhepatorenalsyndromeinpatientswithcirrhosis JHepatol2008 48 Suppl 1 S93 103 文献三 文献4 末期肝病或急性肝衰竭患者曲霉菌感染 15 2020 3 7 1 关于重度肝功能异常患者使用伏立康唑研究目前甚少 且具体给药剂量调整无法统一 今后仍需更多研究以评估和指导临床应用 2 目前研究的文献量数量少 局限性大 缺乏大规模的药动学 安全性等方面的研究 3 目前研究无法明确种族 基因型的差别对伏立康唑药动学及药效学的影响 有待临床进一步研究 明确并指导临床合理用药 体会与建议 16 2020 3 7 对于重度肝功能异常患者可用伏立康唑 应监测肝功能变化和血药浓度 提高治疗的安全性和有效性 对于重度肝功能异常患者使用伏立康唑负荷剂量应小于300mg 4 5mg kg 维持剂量应减少高于50 棘白菌素类与唑类联合使用有一定的协同作用 对于侵袭性肺曲霉菌患者 也可以选择两性霉素B脂质体作为替代药物 体会与建议 17 2020 3 7 AlteredPharmacokineticsofVoriconazoleinaPatientwithLiverCirrhosis J Antimicrobialagentsandchemotheray Sept 2007 3459 3460PaniaguaMartinMJ MarzoaRivasR BargeCaballeroE eta1 Efficacyandtoleranceofdifferenttypesofprophylaxisforpreventionofearlyaspergillosisafterhearttransplantation J TransplantProc 2010 42 3014 3016 Invasiveaspergillosisinpatientswithliverdisease J MedMycol2011May 49 4 406 13王玮 赵彩彦 王亚东 等 乙型肝炎病毒相关肝功能衰竭合并侵袭性肺曲霉菌