咯血诊断与治疗课件.ppt

咯血的诊断与治疗 1 定义 咯血 喉部以下呼吸器官出血 常伴随咳嗽 血液经口腔咯出称为咯血 它是许多疾病的一个症状 大咯血威胁人的生命 是呼吸系统急症之一 2 大咯血指24h咯血量超500ml 或一次咯血量超过100ml者 约占整个咯血病人的5 但死亡率高达7 32 中等量咯血 指24h咯血量在100 500ml 小量咯血 指24h咯血量不足100ml者 3 对大咯血患者可结合有无并发症 咯血量及速度及全身情况来综合判断 1 因咯血导致窒息者 低血压休克者 2 单次咯血量 100ml或者24H咯血量 500ml或48H 600ml者 3 老年肺功能差 24H咯血量 100ml均可视之为大咯血 咯血量临床难以估计 1 因积郁气道或咯出后后咽 咯血量并非实际出血量 2 肺功能及全身状态不同 3 相同咯血量对病人危害程度不同 大咯血大 大 因包括咯血量大和对患者有较大影响 由于气道生理无效腔容积约150ml 从量上以低限判断 大咯血的危险因素 4 肺动脉及其分支低压力系统供给约95 的肺组织血供 支气管血管系统来源于主动脉 高压力系统 供给约5 的肺组织血供主要供给气道和支持组织 血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 5 支气管血管系统 一侧肺组织由1 2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉 较少起源于肋间动脉 为气道 淋巴系统 脏层胸膜 部分纵隔器官提供富含养料的血供 在某些情况下 支气管循环畸形扭曲 可能成为大咯血的原因 对于咯血而言通常比肺循环更为重要 6 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1 在某些病理 如TB 支扩等 情况下 其血流量可升至4 在原发性肺癌可增至7 肺循环一般很少引起咯血 除非在结核空洞 坏死性的肺栓塞等 大咯血90 来自支气管动脉 其他来源者不足10 这决定支气管动脉栓塞术是诊治大咯血的有效手段 支气管血管系统 7 不同咯血量的出血机制 炎症 结核 肿瘤等病变侵及血管 破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管 使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高 病变侵袭小血管引起血管破溃 病变损害血管可形成假性动脉瘤 动静脉瘘 小动脉 动静脉瘘 支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础 小量咯血 中等量咯血 大咯血 8 1 支气管疾病 结核 支气管扩张 炎症病变 邻近血管破坏 支气管壁的假动脉瘤 支气管癌 侵蚀大血管壁 咯血 9 2 肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀 破坏血管 小动脉 空洞内假性动脉瘤 咯血 10 3 心血管疾病 二尖瓣狭窄 左心衰 肺静脉压力升高 静脉曲张破裂 肺栓塞 肺动脉高压 支气管动脉扩张 破裂 咯血 11 咯血的诊断 症状学诊断 病因诊断 12 2 消化道出血 1 上呼吸道出血 口腔 鼻咽部 咯血的症状学诊断 需与以下情况鉴别 需与以下情况鉴 13 咯血与鼻咽部 口腔出血鉴别 后鼻腔 咽喉部 口腔黏膜出血均经口腔排出 极易误认为咯血 认真做鼻咽部 口腔检查 必要时借助鼻镜 喉镜检查 14 咯血与呕血的鉴别 15 咯血的病因诊断 中年咯血丝痰或少量咯血 慢支 支气管肺癌 既往史 诱因 心肺疾患 血液病 结核病接触 生活习惯及居住地 肺吸虫病 钩端螺旋体病 流行性出血热等有地区性 生食石蟹史应注意肺吸虫 肺结核家族史或肺结核患者接触史 进行性消瘦者 活动性肺结核与支气管癌 而支扩 肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可 青壮年咯血 支扩 肺结核 风心病二尖瓣狭窄 16 粘稠暗红色 肺梗塞 暗红色 二狭肺淤血 铁锈色 肺炎球菌肺炎 肺吸虫病 肺泡出血 砖红色胶冻样 肺炎杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样 左心衰肺水肿 鲜红 肺结核 支扩 支气管结核等 咯血的颜色和性状 17 支扩 肺结核空洞 晚期肿瘤 肺结核 肺脓肿 肺癌 肺结核 慢支 肺炎 支气管结核 结石 肺结核 支扩 二尖瓣狭窄 咯血量 痰中带血 中等量咯血 少量咯血 大咯血 18 1 咯血伴随症状 伴发热 肺炎 肺脓肿 肺结核 肺出血型端螺旋体病 流行性出血热等 伴胸痛 大叶性肺炎 肺结核 肺梗死 支气管肺癌等 伴脓血痰 肺脓肿 空洞型肺结核 支气管扩张症 伴呛咳 支气管肺癌等 伴皮肤粘膜出血 血液病 流行性出血热等 伴黄疸 大叶性肺炎 肺栓塞 钩端螺旋体病 伴杵状指趾 支扩 肺脓肿 原发支气管肺癌 19 咯血的病因诊断 固定性湿罗音 支扩的体征 两肺散在干湿罗音 慢喘支发作期的体征 杵状指 趾 为支扩 肺癌 肺脓肿等的体征 心尖部病理性舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄的体征 如固定同一部位局限性哮鸣音 支气管肺癌的体征 2 体格检查 20 咯血的病因诊断 3 胸部影像学检查 如 肺尖部浸润性阴影多为肺结核 团块状或类圆形边缘有毛刺 有切迹的阴影多为肺癌 肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平 胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等 21 咯血的病因诊断 4 痰液检查 细菌学和脱落细胞学检查 提供病因诊断 此项检查取材方便简单经济 不可忽视 要反复送验 取材要正规 5 支气管镜检查 确定出血部位 止血后1周内进行 取组织活检 取支气管分泌物作细菌学 细胞学检查 6 超声检查 如风心二狭 7 血液常规检查 如血液病 22 咯血的病因诊断 CT及支气管镜在出血定位方面无差异 但CT能提供更多的大咯血病因 CT与支气管镜具有互补性 病人相对稳定时优先考虑肺部CT检查 病人窒息或循环不稳定则优先考虑急诊内镜检查 可在检查同时进行止血治疗 结合病史 体征及必要辅助检查 血液常规检查 痰细菌学 细胞学检查 X线 支气管镜 超声检查 可作出咯血的病因诊断 23 支气管扩张症 既往 肺炎病史 特别是麻疹 白日咳 流感等继发的支气管肺炎 经常有慢性咳嗽 咳脓痰伴有小量的咯血 一般在咯血前有肺部感染阶段 有大量脓痰 每天达数百毫升 起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧 咳痰增多 痰液可分层 肺癌 胸痛 咳嗽 痰中带血丝 晚期可反复咯血 胸部CT 痰细胞学找到瘤细胞可确诊 常见咯血疾病的特征 肺结核咯血 症状 咯血 咯血量可多可少 少者为痰中带血 多者大咯血 颜色鲜红 浸润性肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 结核性支气管扩张症 干酪性肺炎 咯血时发热 有结核中毒症状 痰结核菌检查有助于确诊 24 常见咯血疾病的特征 肺泡出血综合征 特征 肺泡腔内的出血 属免疫失调疾病以及血管炎 肺含铁血黄素沉积症 迅速进展型肾小球肾炎 风湿性疾病 混合结缔组织病 类风湿性关节炎 抗磷脂综合征 血管炎 过敏性肉芽肿血管炎 白塞氏病 肺实质病变 白血病 淋巴瘤 转移瘤等 药物中毒性肺泡出血 D 青霉胺 华法令过量 风性病二尖瓣狭窄 25 咯血的常见病因 请在此输入您的文本 请在此输入您的文本 请在此输入您的文本 请在此输入您的文本 请在此输入您的文本 26 四 咯血的治疗 咯血的治疗主要是病因治疗 但咯血时应据咯血量多少 病人状态 病情急缓采取相应的止血处理 包括一般止血处理和大咯血的抢救 27 1 2 3 4 5 6 咯血的治疗 病因治疗 常规处理 止血药物的应用 纤维支气管镜的应用 支气管动脉栓塞术 外科手术 7 大咯血窒息治疗 28 咯血治疗 病因治疗 肺癌 抗肿瘤 支扩 肺炎 抗感染 肺结核 抗痨 29 常规处理 1吸氧 保持呼吸道通畅 2体位 平卧位或略呈患侧卧位 禁向健侧卧位和坐位 避免血液或血块堵塞对侧支气管 禁止患者起床活动3饮食 温凉饮食 进食流质或半流质有营养 易于消化的食物 少食多餐 禁热 辛 辣等刺激性食物4保持大便通畅 大便时禁用力或屏气 必要时用润滑剂或缓泻剂5解除患者紧张情绪 鼓励患者尽量将血咯出6咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药 禁止使用吗啡等强镇咳药 对老年 体弱 COPD 肺功能中度减退以下患者 尽量不用镇咳药 避免抑制咳嗽反射而导致窒息 30 止血药物的应用 1 缩血管药物 垂体后叶素 内含催产素及加压素 其中加压素具有强烈的缩血管作用 可使肺毛细血管 小动脉 小静脉收缩 肺内血流量锐减 肺静脉压下降 破裂血管血流缓而形成血凝块止血 因半衰期短而需要持续滴注维持止血效果 对冠心病 心力衰竭 肺心病 高血压 肠结核及孕妇忌用 常规可予静脉泵入 也可6 12U 生理盐水20 30ml雾化吸入 避免全身用药不良反应 对小 中量咯血效果好 大咯血有待进步验证 催产素 直接扩张血管 减少回心血量 不含加压素故副作用较垂体后叶素明显减轻 注意事项 孕妇 心衰 高血压 冠心病等患者慎用或禁用 有恶心 呕吐 头晕 腹痛 腹泻 便意等副作用 可致抗利尿激素分泌综合征 而发生急性稀释性低钠血症 31 止血药物的应用 2 扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物 硝普钠 硝酸甘油等 作用于植物性神经系统药物 阿托品 654 2 普萘洛尔等 其他如普鲁卡因 氯丙嗪等 主要是扩张体循环血管 增加体循环血液滞留 同时肺小静脉扩张减轻肺淤血 从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量 减慢破裂血管血流而止血 对合并肺心病 高血压病 冠心病者有利 主要保证有效血容量 32 止血药物的应用 3 促进凝血止血药物 促凝剂立止血 凝血酶 鱼精蛋白等 抗纤溶剂6 氨基乙酸 止血芳酸等 增加血管致密性安络血 维生素C等 其他止血敏 维生素K及中药等 其可防止血块溶解脱落而再出血 在血管活性药物基础上作为主要辅助药物使用 4 奥曲肽 作用机制可能主要与其减少内脏血流量和降低肺循环压力有关 其次其具有激素活性 亦可维持细胞膜的稳定性 33 止血药物的应用 5 糖皮质激素 在一般止血药物及垂体后叶素治疗无效的肺结核伴顽固性咯血可以考虑使用激素 在有效的抗结核治疗的基础上 为控制病情 减少出血 短期使用糖皮质激素治疗肺结核大咯血及顽固性咯血是安全有效的 机制 减轻局部炎症 抑制气道分泌 降低血管通透性而有利于止血 使肥大细胞脱颗粒 退行性变 减低血中肝素水平 改变血管壁的反应性 收缩毛细血管 活动性或重症结核 肾上腺皮质功能不全 替代治疗 34 止血药物的应用 6 利尿剂 增加尿量浓缩血液 提高凝血因子浓度 促进血管收缩 血栓形成 促进缩血管物质生成及释放 7 H2受体阻滞剂 西咪替丁 可能与其阻滞组织胺引起的血管扩张作用有关 减轻炎性物质对血管壁的侵蚀 8 凝血酶雾化吸入9 联合用药 已成趋势 但仍要结合病因和个体化选择 35 选择性支气管动脉栓塞术 文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段 成功率高达90 因为肺部双重供血 存在潜在交通通道 具有相互调节或互补 故支气管动脉栓塞不会引起支气管与肺组织坏死 适用于双侧病变或多部位出血 心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管 选择性支气管动脉造影确定出血部位明胶海绵 氧化纤维素 聚氨基甲酸乙酯 无水酒精脊髓动脉与出血的支气管动脉共干 是栓塞禁忌症 可造成脊髓损伤 截瘫 1 36 支气管动脉栓塞术 栓塞治疗大咯血具有良好的疗效 但有复发的可能 近期和中期复发率达9 21 栓塞治疗后出现咯血复发的原因 1 支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血 不能控制来源于肺动脉的大血管2 支气管动脉再通而致咯血3 栓塞后经过一段时间 明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血 37 外科手术 反复大量咯血内科治疗无效者适应症 24H咯血量超过1500ml 或24H内1次咯血量达500ml 经内科治疗无止血趋势 反复大咯血 有引起窒息先兆时 一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变 如支气管扩张 空洞性肺结核 肺脓肿 曲霉菌等 禁忌症 出血原因不是原发性肺部疾病两肺广泛弥漫性疾病 出血部位不明确合并严重心 脑 肾及其他全身慢性疾病 无法耐受手术者晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者方法 肺叶切除术或叶 段支气管结扎术或叶 段肺动脉结扎术 38 纤维支气管镜的应用 适用于顽固性咯血或大咯血者 先硬质镜后纤支镜 内径细 管壁软 易被阻塞 可尽快了解出血部位 实行局部止血 可给凝血酶 副肾素 立止血局部止血 操作中注意及时清理气道 吸氧 检测生命体征 局部用药 1 将凝血酶200 或500 直接涂于出血灶 或将0 1 肾上腺素0 3 0 5ml对准出血灶滴入2 气囊导管止血 大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁 用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管 充水或充气压迫支气管 下段出血可用吸引器吸引 3 冷盐水灌洗 4 冷盐水500ml或加肾上腺素 mg 一次注入50 100ml 保留 分钟后抽回 应用时注意给氧 勿使血氧饱和度过低 39 放射治疗 有部分文献报道 对不适合手术及支气管栓塞的晚期癌症及部分曲霉菌感染引起的大咯血患者 局限性放射性治疗可能性有效 可能引起照射局部的血管外组织水肿 血管肿胀和坏死 造成血管栓塞和闭锁 起到止血效果 40 大咯血窒息的处理 窒息是大咯血病人最主要 最常见的死亡原因 要严加防范 积极抢救1 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道 体弱 咳嗽无力 咳嗽反射功能差 无力将血液咯出 患者极度紧张 诱发喉头痉挛 41 2 咯血窒息前的症状 1 咯血突然减少或停止 2 面色苍白 胸闷烦躁或神情呆滞 喉头噜噜作响 大汗淋漓 3 一侧或双侧呼吸音消失3 紧急抢救措施 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 体位引流 将患者取头低脚高45 俯卧位 轻