心力衰竭治疗进展.ppt

心力衰竭治疗进展 心力衰竭定义 心脏在足够静脉回流条件下 心搏量不能满足机体代谢需要 或有赖于充盈压升高的病理状态心力衰竭为一综合征 不同于心肌衰竭或循环衰竭 心力衰竭患病率及病死率 患病率有症状心衰 1 3 1 5 LVEF65岁 4 6 病死率2年 30 以上 男37 女33 6年 70 男82 女67 NYHAIV级 1年80 病因 冠心病 占2 3 风湿性瓣膜病 扩张型心肌病 高血压 心衰时神经激素激活 心脏损害神经激素激活RAAS交感神经疾病进展心室重塑心肌细胞肥大心肌细胞凋亡心肌间质胶原增生 心衰症状 气短乏力液体潴留 NYHA心功能分级I级无心衰症状II级气短 乏力 轻度活动受限III级轻微活动出现症状 日常活动受限IV级休息时出现症状 心衰时神经内分泌调节变化 儿茶酚胺去甲肾上腺素RAAS血管紧张素II醛固酮缓激肽前列腺素 NO抗利尿激素抗利尿激素 血管加压素 心房利钠肽心房利钠肽脑钠肽脑钠肽 CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系 RAAS系统 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素I 血管紧张素II AT1 AT2 胃促胰酶 肾素抑制剂 ACEI 缓激肽 羧氨酸 ARB 阻断RAS 心衰治疗目的 改善血流动力学 改善症状提高生活质量及运动耐力减少反复住院提高生存率 对心衰的认识过程 40 60年代心肾模式洋地黄利尿剂70 80年代血流动力学模式血管扩张剂正性肌力药90年代神经内分泌紊乱ACEI 受体阻滞剂AAARB 洋地黄 洋地黄是传统的正性肌力药 还有神经内分泌作用 可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用 降低SNS和RAS的活性 增加迷走神经张力正性肌力作用特点 作用弱 不耐药 唯一能保持EF持续增加的药物 可减轻症状 提高运动耐量是否降低死亡率 DIG试验 TheDigitalisInvestigationGroupStudy 评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响6800例心衰患者 LVEF 0 45988例心衰患者 LVEF 0 45随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验随访平均37月 最长5年 结果 地高辛不降低心衰患者死亡率地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率 药物干预左室重塑及心衰进展降低死亡率 ACE抑制剂 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂其他 醛固酮拮抗剂螺旋内脂 醛固酮致水钠潴留 排钾醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变长期ACEI治疗发生脱逸现象RALES试验 RandomizedAldactoneEvaluationStudy 1663例缺血性和非缺血性心肌病 NYHAIV级 随机安慰剂及螺旋内脂25mg d 常规治疗基础上 随诊24月螺旋内脂组降低死亡率27 因心衰的住院率降低36 任何原因死亡和住院危险降低22 P均 0 0002 ACEI治疗心衰机制 抑制RAAS 循环及组织内 血流动力学效应抑制心室重塑作用于缓激肽酶II 抑制缓激肽降解 提高缓激肽水平 前列腺素生成 抗增生 ACEI临床试验 CONSENSUSII试验 CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy 1992 6090例AMI发病24h内给Enalapril 与安慰剂比较不降低6个月死亡率 低血压发生增多SOLVD试验 StudyofLeftVentricularDysfunction 1991 2569例慢性CHF EF 35 与安慰剂相比 enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率 下降16 和死亡或心衰住院降低26 P 0 0001 ACEI临床试验 SAVE试验 SurvivalandVentricularEnlargement 1992 2231例AMI后3 16天 EF 40 溶栓及常规治疗基础上 captopril 随诊42月 与安慰剂相比 captopril降低死亡危险性19 P 0 019 提高对地高辛和利尿剂的反应性AIRE试验 TheAcuteInfarctionRamiprilefficacy 1993 1968例AMI后心衰 AMI后3 10天ramipril或安慰剂治疗随诊15月 与安慰剂比较 ramipril降低死亡危险27 P 0 002 ACEI临床试验 V HeFTII VasodilatorHeartfailureTrialII 1991 比较enalapril和肼苯达嗪 二硝对慢性CHF的效果804例慢性CHF M 心胸比例 0 55 LVEDd 2 7cm m2 EF 45 运动耐力降低 平均随诊2 5年 与肼苯达嗪 二硝比较 enalapril显著降低2年死亡率 18 vs25 P 0 016 NYHAI级及II级 1 2 3 4年猝死危险性下降33 6 28 2 14 0 10 3 ACEI临床试验 30多项7000多例 安慰剂 对照临床试验评价ACEI对心衰的作用死亡率下降16 28 显著改善AMI后心功能不全的预后缓解症状 提高运动耐力 减少心衰住院改善左室功能 EF升高减少利尿剂用量防止及延缓心衰发生 ACEI用法 用于所有左室收缩功能不全的患者LVEF3mg dl 2 血钾高 3 双肾动脉狭窄 4 有过ACEI引起的致命性不良反应 如血管性水肿 声带水肿 肾功能不全 ATLAS试验 AssessmentoftreatmentwithLisinoprilandSurvival 1999 评价大剂量和小剂量ACEI治疗CHF在降低死亡和住院危险方面的效果及安全性3164例NYHAII IV级 LVEF 30 随诊39 58月 中期45 7月 在降低死亡和住院危险性的联合终点方面 大剂量 lisinopril32 5 35mg d 比小剂量 2 5 5mg d 好 联合终点降低12 P 0 002 任何原因住院降低13 P 0 021 心血管原因住院降低16 P 0 05 因心衰住院降低24 P 0 002 耐受性两组相同 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 与ACEI比较阻滞AgII更直接 完全 阻滞ACE和非ACE途径产生的AgII与AT1受体结合 用ARB后 血清AgII水平上升 和AT2受体结合加强 可能发挥有利作用对缓激肽代谢无影响 不增加血液中的缓激肽水平 AT1和AT2受体的作用 ARB临床试验 ELITEII EvaluationofLosartaninTheElderly 2000 3152例 60岁NYHAII IV级 EF 40 随诊1 5年losartan与captopril比较 死亡和住院方面无差异losartan咳嗽显著少于captopril ARB临床试验 RESOLVD RandomizedEvaluationofAtrategiesforLeftVentricularDysfunction 1999 评价candesartan enalapril 两者合用对CHF的疗效768例NYHAII IV级 EF 40 6m步行 500m随诊43wCandesartan和enalapril治疗心衰都有效 安全 耐受二者合用可减轻左室扩张 较单一用药组明显死亡和心衰住院三组无差异 ARB临床试验 Val HeFT ValsartanHeartFailureTrial 2000 5010例NYHAII V级 EF2年Valsartan 联合终点危险下降13 3 住院下降27 5 已用ACEI和 受体阻滞剂者 联合终点危险未下降单独用valsartan 联合终点下降44 5 Val HeFT结论 缬沙坦能显著减少患者病死和病残率危险的联合终点达13 3 明显减少心力衰竭住院率达27 5 明显提高NYHA心功能分级 射血分数以及症状 体征明显提高生活质量亚组分析显示缬沙坦对未服用ACEI或 受体阻滞剂的患者得益更明显 ARB在心衰治疗中的作用 代文是唯一有效治疗心衰的ARB ACEI和ARB均阻断RAS系统 联合应用增加疗效 用于不能耐受ACEI及治疗效果不满意的病人 不发生咳嗽 人体心脏肾上腺素能受体介导的生物反应 生物反应肾上腺素能受体介导心肌细胞生长 1 2 1正性变力反应 1 2 1 轻微 正性变时反应 1 2心肌细胞毒性 1 2 1 细胞凋亡 1 长期交感神经系统激活 NE水平升高 受体兴奋心肌细胞心肌需氧心肌肥厚心律失常RAS激活凋亡坏死增加心肌缺血心肌受损心衰恶化 受体阻滞剂治疗CHF 受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程 受体阻滞剂 第一代负性肌力 外周阻力增加非选择性普萘洛尔CO降低阻滞 1 220 以上不能耐受第二代CO和血管灌注减少程度选择性美托洛尔较第一代小阻滞 1比索洛尔小剂量79 100 耐受第三代阻滞 1 2 1卡维地洛 降低后负荷 抵消负性肌力 受体阻滞 布新洛尔血流动力学效应 CO 扩血管剂 肺毛压 外周阻力 肺阻力 90 以上耐受小剂量 卡维地洛具有抗氧化作用 受体阻滞剂慢性心力衰竭多中心安慰剂对照试验 试验药物主要终点获得主要终点其他结果MDC美托洛尔发病率 死亡率否 住院MERIT HF美托洛尔缓释剂死亡率是 住院CIBISI比索洛尔死亡率否 住院CIBISII比索洛尔死亡率是 住院PRECISE卡维地洛次极量运动否 住院MOCHA卡维地洛次极量运动否 死亡和住院MildCarvedilol卡维地洛心衰进展是SevereCarvedilol卡维地洛生活质量否COPERNICUS卡维地洛死亡率是BEST布新洛尔死亡率否 MERIT HF美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验 3991例LVEF 0 40NYHAII IV缺血和非缺血性心脏病美托洛尔缓释剂12 5mg d 25mg d 200mg d平均随诊1年结果 与安慰剂比较 总死亡率 34 P 0 00009 心血管死亡率 38 P 0 00003 猝死 41 P 0 0002 心衰恶化死亡 49 P 0 0023 CIBISII TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII 2647例NYHAIII IVLVEF 0 35缺血和非缺血性心脏病比索洛尔1 25mg d 10mg d随诊16月结果比索洛尔死亡156 1327安慰剂死亡228 1320比索洛尔降低死亡率34 P 0 0001 美国卡维地洛试验 缺血和非缺血性心脏病 PRECISE ProspectiveRandomizedEvaluationofCarvedilolonSymptomsandExercise MOCHA MulticenterOralCarvedilolHeartfailureAssessmentStudy MildHeartFailureSeverHeartFailure卡维地洛降低死亡危险65 P 0 0001 COPERNICUS CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvivalTrial 随机 安慰剂 平行对照 多中心研究2289例缺血性和非缺血性心脏病 严重慢性心衰 LVEF 25 心衰常规治疗 ACEI及利尿剂 2月Carvedilol3 125mg d 25mg d或最大耐受剂量结果Carvedilol降低死亡率35 P 0 00014 74 的患者可耐受目标剂量 50mg d 受体阻滞剂目标剂量与效果关系 目标剂量死亡率MetoprololMDC100 150mg d不降低MERIT HF200mg d 34 BisoprololCIBISI5mg d 20 NS CIBISII10mg d 34 心衰时 受体阻滞剂用法 慢性病情稳定的心衰 NYHAII III LVEF 40 治疗前心衰常规治疗 ACEI 利尿剂 地高辛 2 4w小剂量开始 每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量开始剂量 Carvedilol3 125mgbid Metoprolol6 25mgbid Bi