周围神经损伤教案.doc

长 沙 医 学 院 教 案课程名称外科学授课题目（章节或主题）第五十二章 周围神经损伤教授教师杨将所属系（部）临床系所属教研室外科职称助讲授课时间2011 年4月 18日第 9周星期一 第 10节第 1次课授课时数学时 1授课班级 临床医学 专业 专科 2009 级 1班教学课型 理论课 理论 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间外科学第六版 梁力建主编 人卫版 2008 年 4 月教学目的和要求： 掌握：各种周围神经损伤的临床表现和诊断熟悉：上、下肢易损伤周围神经损伤的特征了解: 相关的治疗原则重点：（一）周围神经损伤的临床表现和诊断（二）上肢周围神经损伤的特征（三）下肢周围神经损伤的特征 难点: （一）周围神经损伤后肢体畸形的形成机制（二）周围神经损伤后定位诊断 教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 PBL（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容 周围神经损伤什么是周围神经 在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动 （刺激）特点：1、传导性 2、混合性 3、再生性一、周围神经损伤的分类及病理变化1、神经神经传导功能障碍最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤等外观及组织结构无变化可能有细胞或分子水平的改变（近年的研究观察）神经（干、束）暂时性失去传导功能。 A肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 B感觉迟钝，但无消失。 C有生物电反应。临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。可自行恢复，无需手术。一般几周后恢复，最迟不超过6个月。2、神经轴突断裂病因：挫伤、牵拉伤大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但 呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘），（电线比喻） 但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血， 血肿肌化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧 失，电反应消失。可手术或不手术治疗。3、神经断裂病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等。神经连续性完全中断（缺如）。远、近两端神经无任何组织连续。临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌萎缩，无电反应。必需进行手术修复。二、诊断 1、外伤史：部位、性质、时间。2、临床表现：运动：主动运动、肌张力消失。感觉：深、浅感觉消失或减弱自主神经功能障碍：支配区皮肤早期潮红，皮温升高；后期因血管收缩而出现皮温降低、苍白、萎缩发亮、变白无汗等现象Tinel征（N干叩击试验） 神经电生理检查 无动作电位引出三、治疗 原则：正确诊断，近早修复（一）闭合性N损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤 （神经传导障碍或轴突断裂）l 保守治疗非手术治疗l 理疗，局部按摩。l 电针刺激。l 自我“ 意念性”训练神经营养及生长因素应用 3m的仍无恢复或恢复不佳 外松解 内松解 神经松解 手术探查 改善神经周围 条件（环境）（二）开放性神经损伤（完全断裂）1、一期修复：即时2、延期修复：13周内3、二期修复：12个月4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）（三）神经修复手术方式1、神经缝合术 对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端侧缝合2、神经松解 3、神经移植 4、神经植入5、神经移植入（替代）上肢神经损伤臂丛神经损伤l 病因：牵拉伤，使头部与肩部向相反方 向分离l 上臂丛：C 5，6，7 三角肌肉和肱二头肌肉麻痹l 下臂丛：C8T1，尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹l 全臂丛：迟缓性瘫，臂丛损伤的治疗l 早期探查：开放伤，手术伤，药物性损伤l 闭合性：定期观察，3个月无明显恢复时，手术探查l 根性撕脱伤：早期手术，膈神经、副神经、颈丛、肋间神经、健侧C7移位等l 部分损伤：肌腱移位术和关节融合术正中神经损伤l 组成l 分支：旋前圆肌等l 腕部损伤：拇指对掌障碍和手的桡侧半感觉障碍，猿手畸形l 肘部损伤：拇指和示、中指屈曲功能障碍尺神经损伤n 组成：n 分支：前臂手部n 腕部损伤：爪形手畸形；指内收和外展障碍n 肘上损伤：环、小指末节屈曲障碍n 治疗：手内在肌功能恢复较差，特别是高位损伤。可采用束膜缝合法桡神经损伤u 组成：u 分支：u 肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形u 深支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍u 治疗股神经损伤 组成：L2，3，4 分支：缝匠肌、股四头肌 损伤：股四头肌麻痹所致伸膝障碍 治疗：尽早手术修复坐骨神经损伤 组成： 分支：股二头肌、半腱肌和半膜肌 高位损伤：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂，跨越步态 中下部损伤：屈膝正常胫神经损伤 分支：小腿后侧屈肌群和足底感觉 股骨髁上骨折和膝脱位时损伤，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍 观察2-3个月，无恢复，则探察腓总神经损伤l 分支：小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤l 在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍l 尽早手术探查；晚期行肌腱移位或踝关节融合此列为提示栏（包括重点、难点、教学方法、教学手段、更新教学内容、教书育人等）了解熟悉掌握熟悉熟悉掌握掌握掌握熟悉熟悉熟悉时间分配2分钟8分钟8分钟6分钟4分钟6分钟6分钟6分钟2分钟2分钟2分钟小结及做作业：2分钟 l 正中神经损伤的典型表现l 尺神经损伤的典型表现l 桡神经损伤的典型表现授课的创新点：1以问题为中心贯穿始终，激发学生的兴趣和思考。2注重理论和实践的联系3紧密结合图片等教学手段做到重点突出，难点讲清。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：外科学(本科):第七版教研室意见