重症患者的营养与免疫课件.ppt

重症患者 营养与免疫调理 内容 重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗 Malnutrition Hospitalmalnutritionisthemostcommondiseaseinthehospital 10 住院病人 外科病人可达20 43 老年病人30 65 危重症 Itisrelatedtoincreased 呼吸驱动力受损和呼吸肌无力 并导致呼吸机长期依赖增加感染性并发症的发生率延长住院时间 LOS 增加医疗费用 Costs 增加死亡率 MalnutritioninICU 重症患者营养的理论基础 危重病人在应激状态下 表现为机体的分解代谢明显高于合成代谢 具体表现为负氮平衡 脂肪廓清加速 血糖升高高代谢反应 可迅速导致营养不良的发生 使机体免疫功能下降 并发多器官功能障碍 传统的营养评估手段不适用于危重病 白蛋白前白蛋白人体测量学 1 高热卡营养支持的否定2 代谢支持 metabolicsupport 提供最低需要的营养底物 减少机体的负荷3 代谢调理 metabolicintervention 应用药物或生物制剂 降低分解代谢或促进合成代谢 理念的转变 1 在重症疾病的急性期和开始阶段 外源性能量补充不应超过20 25kcal kg 1 d 1 否则可能会对患者转归造成不良影响 在重症疾病处于分解恢复期时 外源性能量摄入应提供25 30kcal kg 1 d 1的能量 C级推荐 ESPEN指南 2006年中国重症病人营养指南 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg d 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg d C级 理念的转变 2 营养作用的再认识 JournalofParentiralandEnteralNutrition JPEN 2009 Vol 33 No 3CritCareMedVol 37 No 5 营养支持 nutritionsupport 营养治疗 nutritiontherapy 营养治疗 nutritiontherapy 胃肠功能 PN EN 无 有 热量是否合适 胃肠功能合适 否 PN补充 无 试EN 耐受性 有 继续EN 是 重症患者的营养评估 定义 内容 重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗 严重感染的免疫cross talk 2003nejm 免疫麻痹 immunoparalysis 免疫麻痹 免疫 阴与阳 HLADR的表达 内容 重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗 免疫调控可能的方向 临床可选择的治疗措施 乌司他丁胸腺肽a1免疫营养 谷氨酰胺 精氨酸和鱼油 免疫治疗 蛋白酶抑制剂 IntensiveCareMedDOI10 1007 s00134 014 3278 8 29 医药交流课件 免疫治疗 蛋白酶抑制剂 IntensiveCareMedDOI10 1007 s00134 014 3278 8 印度7个ICU参加多中心 前瞻 双盲 随机 安慰剂对照122例入组 114完成治疗组 乌司他丁20万单位 2次 日 30 医药交流课件 免疫治疗 蛋白酶抑制剂 IntensiveCareMedDOI10 1007 s00134 014 3278 8 31 医药交流课件 免疫治疗 蛋白酶抑制剂 IntensiveCareMedDOI10 1007 s00134 014 3278 8 32 医药交流课件 免疫治疗 蛋白酶抑制剂 IntensiveCareMedDOI10 1007 s00134 014 3278 8 33 医药交流课件 免疫治疗 蛋白酶抑制剂 IntensiveCareMedDOI10 1007 s00134 014 3278 8 34 医药交流课件 免疫治疗 胸腺肽 1 免疫治疗 胸腺肽 1 前瞻 多中心 随机对照研究6个ICU中心366例入组 361完成 免疫治疗 胸腺肽 1 胸腺肽 1用法 1 6mg 皮下注射 Q12H 五天1 6mg 皮下注射 QD 两天其他治疗 SurvivingSepsisCampaign internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 IntensiveCareMed2008 34 17 60 免疫治疗 胸腺肽 1 免疫治疗 胸腺肽 1 死亡率治疗组26 对照组35 免疫治疗 胸腺肽 1 免疫治疗 胸腺肽 1 次要研究终点SofascoremHLA DRvaluesCD4 CD8 免疫治疗 胸腺肽 1 T 1快速恢复mHLA DR改善脓毒症患者的免疫功能 所有亚组中都观察到死亡相对风险降低的趋势 Analysisoftheratesandrisksofdeathfromanycausewithin28daysinprespecifiedsubgroups mHLA DR mHLA DR恢复与较好的预后有关CD4 CD8 本研究没有证实CD4 CD8 与脓毒症预后有关 免疫指标评价 ConclusionsT 1与传统治疗措施联合可有效改善严重脓毒症患者的临床转归 免疫治疗 胸腺肽 1 述评 免疫治疗 脓毒症治疗的新希望 述评 免疫治疗脓毒症治疗的新希望 免疫治疗 胸腺肽 1 前瞻 随机 双盲 对照研究研究目的评价早期使用胸腺肽T 1对重症急性胰腺炎 SAP 患者免疫功能和临床结果的影响研究方法24例重症急性胰腺炎患者随机分为两组 治疗组 胸腺肽Ta1 日达仙 3 2毫克 每天两次 连续7天 对照组给予安慰剂观察指标CD3 CD4 CD4 CD8 mHLA DR动态变化 28天感染发生率等 50 wang Inflammation Vol 34 No 3 June2011 免疫治疗 胸腺肽 1 胸腺肽T 1早期应用于重症急性胰腺炎 医药交流课件 免疫治疗 胸腺肽 1 胸腺肽T 1早期应用于重症急性胰腺炎 wang Inflammation Vol 34 No 3 June2011 51 医药交流课件 wang Inflammation Vol 34 No 3 June2011 免疫治疗 胸腺肽 1 胸腺肽T 1早期应用于重症急性胰腺炎 52 医药交流课件 免疫治疗 胸腺肽 1 胸腺肽T 1早期应用于重症急性胰腺炎 wang Inflammation Vol 34 No 3 June2011 53 医药交流课件 胸腺肽 1迅速且显著提高HLA DR表达 WangXetal Inflammation2011Jun12 研究结果 降低28天感染发生率 p 0 012 降低脓毒症的发生率 p 0 036 缩短ICU住院时间 p 0 014 降低需要手术的患者比率 p 0 036 迅速且显著提高mHLA DR表达 P 0 01 55 免疫治疗 胸腺肽 1 wang Inflammation Vol 34 No 3 June2011 医药交流课件 Pro inflammatoryeffect T 1免疫调节机制 Anti inflammatoryeffect 胸腺肽 1诱导机体巨噬细胞形态改变 Serafinoetal Ann NewYorkAcad Sci 2012 Zadaxintreatmentalsoledtoincreasedphagocytosisandmacrophage relatedproteolyticandkillingactivity 2014中国严重脓毒症 脓毒性休克治疗指南 免疫营养 谷氨酰胺精氨酸鱼油 谷氨酰胺 外源性补充谷氨酰胺可以改善肠道粘膜萎缩和渗透率 减少细菌移位有增强免疫细胞