腹腔感染医学PPT.ppt

腹腔感染 赣县人民医院张声飞 1 医药课件交流 肠瘘并腹腔感染的细菌学调查 1998年1月至2001年1月 收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例 40 5 外伤48例 31 4 胰腺手术和重症胰腺炎22例 14 4 肝胆手术15例 9 8 腹腔放疗或化疗术后6例 3 9 2 医药课件交流 肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因 早期 首次或再次手术原则错误 引流部位不合理或不畅 以腹腔残余脓肿为主 原发或继发性腹膜炎引流不充分 残留的病灶在抗生素的选择压力下 产生了典型的耐药菌株后期 ICU获得性感染肠道菌群易位 胃肠道是没有引流的脓腔 3 医药课件交流 细菌耐药 全球性难题 1920 1960年G 菌葡萄球菌链球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱B 内酰胺酶 G IB诱导性B 内酰胺酶 G 4 医药课件交流 国内外文献 重要的耐药致病菌 革兰阴性杆菌 超广谱b 内酰胺酶 ESBLs 产I型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌 革兰阳性菌 肠球菌耐万古霉素肠球菌 VRE 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮 淋球菌 大肠艾希菌铜绿假单胞菌 5 医药课件交流 腹腔脓液细菌培养结果 157株 大肠杆菌38例 25 铜绿假单胞菌19例 12 金黄色葡萄球菌17例 11 阴沟肠杆菌16例 10 肺炎克雷伯菌13例 8 鲍曼氏不动杆菌6例 4 摩根氏摩根菌5例 3 产酸克雷伯菌5例 3 其它各种细菌各一例 6 医药课件交流 细菌对抗菌药物的耐药机制 7 医药课件交流 细菌耐药的主要机制 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内 占12 改变抗生素的作用靶位 青霉素结合蛋白PBPs 阻止抗生素与之结合发挥作用 占8 产生 内酰胺酶 水解 内酰胺类抗生素 占80 Chenwenbing ChineseJournalofInternalMedicineVol37 1998 9 产生 内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制 8 医药课件交流 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变孔蛋白改变 细胞壁 膜通透性改变 9 医药课件交流 b 内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响 b 内酰胺酶水解的部位 COOH R S O OH H H COOH R COOH S S S COOH H H OH O CH3 CH3 CH3 CH3 O O N N Penicillin Cephalosporin 进攻部位 AdaptedfromGenreLA GermanyTS ArchInternMed 1991 151 236 10 医药课件交流 b 内酰胺酶的分子结构分类 类别例子ATEM SHV 革兰氏阴性菌 PC1金黄色葡萄球菌B金属 b 内酰胺酶CAmpCDOXA 1 OXA 4 Ambler Philos Trans R Soc LondonBiol Sci 1980 289 321 11 医药课件交流 12 医药课件交流 结构分类功能分类名称来源代表酶 Ambler Bush 丝氨酸 LamC1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM 1 2 SHV 12be超广谱酶质粒TEM 3 29 SHV 2 62br耐酶抑制剂广谱酶 IRTs 质粒TEM30 61 TRC 12c羧苄青霉素酶质粒PSE 1 CARB 32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI 1 NMC A Sme 1D2d氯唑西林酶质粒OXA 1 PSE 24青霉素酶染色体Zinc LamB3金属酶染色体L1 b 内酰胺酶分类及其特性 认识AmpC酶 13 医药课件交流 b 内酰胺酶和耐药性 最低抑菌浓度 mg l 大肠杆菌肺炎克雷伯菌 TEM 1 TEM 1 TEM 26 TEM 26氨苄西林8 1024256 1024头孢他啶88 0 5256 14 医药课件交流 超广谱b 内酰胺酶的分子结构情况 氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM 1 0 12GluArgGluTEM 124 32GluSerGluTEM 1064GluSerLysTEM 26256LysSerGlu 15 医药课件交流 革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别酶ABCD质粒染 质染 质质 染代表底物代表菌ESBL金属酶AmpCESBLTEM 3 4代头孢大 肺 SHV 3 4代头孢大 肺 CTX M 头孢噻肟大 肺 产 阴OXA 头孢 卡巴不动杆菌持续高产AmpC 3代头孢阴 枸Imp 等 27 卡巴 头孢粘 绿 嗜 洋 气 16 医药课件交流 ESBLs 属于分子分类法的 类和功能分类法的2be组 自TEM型 90 和SHV型 20 酶衍生而来质粒介导 酶位点突变而来克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦等 内酰胺酶抑制剂可抑制ESBLs大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌属 普罗威登菌属和肠杆菌属细菌发生率 0 40 17 医药课件交流 对ESBLs的认识过程 1982年美国首次报道 KOX 1983年德国报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL SHV 2 1985年德国报道KPN产ESBL 0 75 1987年德国 8 40 1988年法国 11 0 1989年智利报道SHV 51990年美国报道耐头孢他啶的KPN TEM 10 12 26 1993年ArletG报道KPN耐氨曲南 TEM 22 18 医药课件交流 主要由肠杆菌科细菌 特别是克雷伯氏菌和E coli产生可水解青霉素类和某些三代头孢菌素 如头孢帕肟酯 Cefpodoxime 头孢他啶 Ceftazidime 头孢曲松 Ceftriaxone 头孢噻肟 cefotaxime 以及单环 内酰胺类抗生素氨曲南 aztreonam 等多数可被克拉维酸 clavulanicacid 抑制由质粒介导 由普通的 内酰胺酶基因 TEM 1 TEM 2和SHV 1等 突变而来 对ESBLs的认识过程 19 医药课件交流 临床上对 内酰胺类 青霉素 头孢菌素和氨曲南等 耐药 即使体外药敏试验敏感 临床上也不应该使用这些 内酰胺类抗生素 ESBL基因常与其他耐药基因连锁 常使其产生菌呈多耐药性 如同时耐氨基糖甙类和SMZco等 多不能水解非典型 内酰胺类抗生素 如碳青霉烯类 亚胺培南 头霉烯类等 故ESBL产生菌对这些抗生素敏感 对ESBLs的认识过程 20 医药课件交流 ESBLs产生的原因 第三代头孢菌素 如头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟的滥用 使得一些产 内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产 内酰胺酶的基因发生1 4个位点突变而变成ESBLs产生基因 21 医药课件交流 对于细菌感染患者不做致病菌的分离 鉴定和药敏 凭经验随意选择三代头孢进行治疗 细菌感染患者的不彻底治疗 一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后 症状体征明显好转的情况下 尚需继续用药三天左右 如停药过早 杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌 ESBLs产生的原因 22 医药课件交流 抗感染药物的频繁更换 一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊 经治医生不断更换 各医生根据自己的用药习惯更换抗生素 致使致病菌突变为耐药株 抗生素未按规定方法使用 如剂量不足或每日给药次数减少 致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下 突变为耐药株 ESBLs产生的原因 23 医药课件交流 ESBLs产生菌的严重性 该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时 体内疗效却不佳该菌常呈多药耐药性 给治疗带来一定困难该菌耐药基因由质粒介导 故可在同种或异种菌间通过接合 转化和转导而转移 使敏感菌变为耐药菌 引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散 24 医药课件交流 超广谱 内酰胺酶 ESBL 的定义 质粒介导能水解三 四代头孢菌素 单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠 肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行 25 医药课件交流 对头孢他啶的耐药性 16年来水解头孢他啶的TEM和SHV变体增长的情况 19821998TEM 1超过60种TEMsTEM 2SHV 1超过12种SHVs 26 医药课件交流 临床意义重大ESBLs类别和数量Http www lahey org studies webt htm 2002年 TEM92SHV41OXA14CTX M24Others 10 27 医药课件交流 非TEM 非SHV型CTX M型ESBLs 1990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶 对头孢噻肟水解力强 对头孢他啶水解力弱的 能被克拉维酸抑制 与TEM型和SHV型酶同源性很差 不到40 但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶 它们被称为头孢噻肟酶 包括CTX M和Toho系列 28 医药课件交流 所有的肺炎克雷伯菌都有位于染色体上的SHV 型b 内酰胺酶基因这些基因能为SHV型超广谱b 内酰胺酶提供原材料 并为TEM型超广谱b 内酰胺酶提供 保护 肺炎克雷伯菌和超广谱b 内酰胺酶 29 医药课件交流 超广谱b 内酰胺酶耐药性比率 1997 1998的 FromtheSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram 1997and1998 UniversityofIowaCollegeofMedicine BMS 监控地区耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 参加者所在地 化验标本 血液肺炎伤口尿道美国 30 1206 8 67 42 74 8加拿大 8 247 0 010 35 67 5拉丁美洲38 735 541 632 6 10 507 30 医药课件交流 上海复旦大学中山医院ESBL菌株测试情况 2000年6月 8月 31 医药课件交流 上海华山医院ESBL情况 1999年1月 12月 引自中华传染病杂志 2000 18 3 57 25 0 20 40 60 肺炎克雷伯菌 318 559 大肠艾希菌 108 427 发生率 32 医药课件交流 南京总院普外科腹腔感染ESBL情况 1998年 2001年 33 医药课件交流 上海华山医院ESBL敏感率 引自中华传染病杂志 2000 18 3 34 医药课件交流 上海华山医院ESBL敏感率 引自中华传染病杂志 2000 18 3 35 医药课件交流 耐头孢他啶的大肠杆菌的进化 一位病人 日期TEM SHVPFGE型孔蛋白对头孢他啶的耐药性10 28 A3 11 6 A3 11 29 1 A22 12 23 8 A32 12 26 8 A42 12 27 8 A53 Rasheed etalAntimicrob AgentsChemother1997 41 647 53 36 医药课件交流 革兰阴性菌中Beta 内酰胺酶的研究动态 80年代中 阴沟肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌 绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株 能使青霉素类 1 2 3代头孢菌素 氨曲南 复合抗生素失活80年代末 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 沙门菌 奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶 攻击1 2 3 4头孢菌素 可被克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦抑制 爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC 成为新的压力 它攻击3代头孢菌素 头霉菌素 卡巴培南 后者需同时丢失外膜孔 可医院内爆发流行 37 医药课件交流 内酰胺酶 ESBLsAmpC耐酶抑制剂的TEM酶碳青酶烯酶 38 医药课件交流 对抗 内酰胺酶的主要策略 研发新的对 内酰胺酶稳定的 内酰胺类抗生素碳青霉烯类 包括亚胺培南 越来越多的细菌对其出现耐药四代头孢菌素 如头孢吡肟 对抗I型 内酰胺酶 AmpC酶效果良好 无抗ESBLs功能 未解决临床耐药问题发展特异的 内酰胺酶抑制剂他唑巴坦 舒巴坦和克拉维酸具有 内酰胺环 可以和 内酰胺酶结合能有效地抑制ESBLs抗生素干预策略减少三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少耐万古霉素肠球菌 VRE 发生 Chenming junetal ChineseJournalofInternalMedicineVol 38No 81999 39 医药课件交流 抗菌药物合理应用的3R原则 RightTime恰当的时机RightPatient合适的病人RightAntibiotic正确的抗菌药物 40 医药课件交流 腹腔感染的治疗原则 正确的外科手术原则与方法合理使用抗生素提高免疫功能 免疫营养 微生态营养 41 医药课件交流 中重度腹腔感染应用抗生素的进展 传统的抗生素 如三代头孢 半合成青霉素 内酰胺酶抑制剂降阶梯策略性换药 42 医药课件交流 含氧亚胺基的抗生素无抗ESBLs功能 未解决临床耐药问题 43 医药课件交流 含氧亚胺基的抗生素无抗ESBLs功能 未解决临床耐药问题 44 医药课件交流 内酰胺酶抑制剂的作用机制 45 医药课件交流 他佐巴坦是目前抗耐药活性最强的 内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂抗耐药活性比较 46 医药课件交流 47 医药课件交流 加用哌拉西林 他佐巴坦使医务人员了解这一问题鼓励医生避免使用头孢他啶 干预措施 Rice etal ClinInfectDisease1996 23 118 24 48 医药课件交流 肺炎克雷伯菌标本中对头孢他啶和哌拉西林 他佐巴坦耐药性的比率 MONTH Rice etalCID1996 23 118 24Riceetal unpublished 49 医药课件交流 1 GorvachSL jAntimicrobChemother31 67 78 19932 NeuHC EurJSurg 7 18 1994 3 JonesRN ChallengesInfectDis1 1 6 19934 JonesRN DiagnMicrobiolInfectDis12 489 494 19895 VonRosenstielN Aetal Anti infectDrugsChemother14 187 199 腹腔内感染的细菌学研究 致病菌检出率 1对特治星的敏感性 2 5大肠杆菌6596变形杆菌属2596克雷伯氏菌属2094假单胞菌属1583肠球菌1592 粪肠球菌 链球菌10100 B型 脆弱类杆菌801004类杆菌属301005梭状芽胞杆菌属651003消化链球菌属251003消化球菌属151003梭状菌属201005 需氧菌 厌氧菌 50 医药课件交流 降阶梯治疗 对危及生命的感染 直接使用强力抗生素广覆盖 泰能 哪些指征应注意的问题真菌感染 诱导性极强 诱导的菌株基本为多重耐药菌 如绿脓 不动 阴沟等 51 医药课件交流 纽约M C Queens医院 1995 96 19951996 的变化所有的头孢菌素 gms 55581106 80亚胺培南 gms 197474140院内感染15084 44耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每100p d 0 750 48 36耐亚胺培南的绿脓杆菌6711368 7耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌08100 Rahal etalJAMA 1998 280 1233 37 52 医药课件交流 铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理 机理铜绿假单孢菌外层细胞壁通透性降低流出泵碳青霉烯酶 例子通道蛋白OprD丧失MexA MexB OprM系统金属 内酰胺酶 53 医药课件交流 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理 机理鲍曼不动杆菌外层细胞壁通透性降低碳青霉烯酶 例子33 36kDa蛋白质丧失金属 内酰胺酶OXA型 内酰胺酶 54 医药课件交流 55 医药课件交流 策略性换药 有意识地更换下列目的抗生素的使用高危病人手术的预防性用中重度感染病人的经验性用药 56 医药课件交流 易产AmpC酶的菌株肠杆菌属 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌 易产ESBL的菌株大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌绿脓杆菌 易产AmpC酶与ESBL的菌株 57 医药课件交流 阴沟肠杆菌染色体型AmpC酶的产生机制 AmpR ampC AmpC lactamas PBPs AmpG 细胞壁碎片 中间产物 AmpD 内膜 外膜 对ampC基因有激活作用 对ampC基因有遏制作用 58 医药课件交流 策略性换药可显著降低细菌的耐药性 报告者耐药干预结果Mebis J头孢他啶耐药的可诱导马斯平 阿米卡3年间肠杆菌属和枸等 1998 的肠杆菌传播星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少 万古霉素80 100 Struelen MJ头孢他啶和环丙沙星马斯平替代头孢1年间肠杆菌耐药减等 1998 耐药产气肠杆菌传播他啶和环丙沙星少75 产气肠杆菌耐药减少10倍Kollef MH耐药GNB引起医院感染环丙沙星替代6月间GNB VAP抗等 1997 传播 败血症 肺炎 头孢他啶生素耐药率降低78 Rice LB头孢他啶耐药的肺炎克哌拉西林 三唑巴9个月后肺炎克雷伯菌等 1996 雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶感染耐药率降低75 StruelensMJ etal ClinMicrobiolInfect1995 5 S19 S24 59 医药课件交流 Pena etal AntimocrobAgentsChemother1998 42 53 8 95年1 12月减少三代头孢和亚培南胺的使用 增加特治星的使用 ESBLs显著降低 94年1 12月减少三代头孢菌素使用增加亚培南胺的使用 93年1 12月ESBLs日益严重 受到耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌定植或感染的病人 60 医药课件交流 2000 2001NPRS前5位耐药菌分布情况 Gram Negativeisolates N 2020 Patients 1603 菌株菌株数病人数铜绿假单孢416382大肠杆菌361349不动杆菌296285肺炎克雷伯菌259249阴沟肠杆菌182175 61 医药课件交流 革兰阴性菌 62 医药课件交流 63 医药课件交流 64 医药课件交流 潘发愤 等 非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究 中华医院感染学杂志2002 12 3 224 特治星对非发酵菌的作用最强 65 医药课件交流 特治星对非发酵菌的作用最强 潘发愤 等 非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究 中华医院感染学杂志2002 12 3 224 66 医药课件交流 潘发愤 等 非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究 中华医院感染学杂志2002 12 3 224 特治星对非发酵菌的作用最强 67 医药课件交流 1 建立细菌耐药监测系统 采取有效控制措施2 谨慎合理的使用抗生素 严格控制三代头孢菌素的使用 采用对产酶菌株诱导作用小的品种3 加强消毒隔离 减少交叉感染 汪复等中华传染病杂志2000 18 3 149 150 预防和控制产 内酰胺酶耐药菌的原则 68 医药课件交流 抗生素干预策略 三代头孢菌素 克雷伯菌属大肠艾希菌 产ESBLs 亚胺培南 过度使用 三代头孢菌素不覆盖 真菌 肠球菌属 耐药 万古霉素 选择 耐万古霉素肠球菌