股骨头坏死课件.ppt

股骨头坏死 1 医药交流课件 股骨头坏死的命名 股骨头坏死 是由于多种原因导致的股骨头局部血不良 从而引起骨细胞进一步缺血 坏死 骨小梁断裂 股骨头塌陷的一种病变 自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这疾病至今 股骨头坏死已由少见病转变为多发常见病 造成股骨头坏死的发病原因到目前为止尚未完全清楚 因此在股骨头坏死的命名上也不统一 有称股骨头无菌性坏死 股骨头缺血性坏死 非创伤性股骨头缺血坏死 特发性股骨头缺血坏死等 这些主要是根据病因或病理来命名的 2 骨坏死为什么容易发生在股骨头 人体在任何部位都可能发生骨坏死 仅就缺血性坏死已经发现40余处 而股骨头坏死发生率最高 骨坏死为什么容易发生在股骨头 这主要由生物力学和解剖学方面的特点来决定的 1 负重大 髋关节是人体最大的关节 支撑着整个上半身的重量 而且负重区只占股骨头的1 4 头与臼之间压力较大 长期保持着这种较大的压力 不但容易造成骨结构上的损伤 而且影响局部的血液循环 3 骨坏死为什么容易发生在股骨头 2 剪力大 髋关节不同于其它负重关节那样两骨端关节力线垂直 股骨干与股骨头颈之间形成127度的角 股骨颈向前倾10 15度的角 躯干的重力是由髋臼通过股骨头和股骨颈移行至股骨干 力线不垂直 就形成了剪力 因此 头颈所承受的生理压力要比其他关节大得多 4 骨坏死为什么容易发生在股骨头 3 活动范围大 髋关节的活动范围仅次于肩关节 是屈曲 后伸 外展 内收 旋转等三轴关节 活动范围大 损伤的机会也较多 5 骨坏死为什么容易发生在股骨头 4 血供少 股骨头血供来源有三个 1 股圆韧带内小凹动脉 来自髂内动脉分支闭孔动脉 只供应股骨头凹窝部分 有的人此动脉是缺少的 2 股骨干的滋养动脉升支 来自股动脉的分支 股深动脉 对股骨头少部分供血 3 来自股深动脉的旋股内外侧动脉是股骨头血供主要来源 二者在股骨颈基底部组成一个动脉环 其中旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因 6 股骨头坏死的病因 股骨头坏死分创伤性坏死和非创伤行坏死两类 如股骨颈骨折及髋关节脱位等外伤 引起的股骨头缺血坏死 还有很多疾病也可以造成股骨头坏死 1 创伤性原因造成股骨头坏死外伤主要是造成股骨头周围的血管损伤 受伤后骨组织的血运被阻断8小时 即可造成缺血性骨细胞坏死 由此可见 在有移位的股骨颈骨折中 骨坏死很早即可发生 移位性股骨颈骨折占股骨头缺血坏死的85 无移位股骨颈骨折占15 25 髋关节脱位造成股骨头缺血坏死的约有10 有时对髋部的直接打击也会造成股骨头坏死 7 股骨头坏死的病因 2 激素原因造成股骨头坏死由于近年来免疫性疾病 过敏性疾病 皮肤性疾病增多 股骨头坏死是激素类药物在临床上广泛应用中被公认的并发症 有些农 牧 渔业也不同程度使用添加含有激素的饲料等 也导致了股骨头坏死的发病率上升 因此目前激素原因导致的股骨头坏死占发病原因的首位 8 股骨头坏死的病因 3 酒精原因造成股骨头坏死酒精中毒 特别是慢性中毒 与发生股骨头坏死有明显关系 这一发病原因愈来愈引起学者们的注意 通过临床观察和分析表明 慢性酒精中毒可以导致股骨头坏死 酒精中毒的标准很难肯定 有个体差异性 以及酒的质量 浓度而异 一般认为饮酒过量引起脂肪代谢紊乱是酒精造成股骨头坏死的原因 9 股骨头坏死的病因 4 先天性髋臼发育不良造成股骨头坏死由于先天性髋臼发育不良 髋臼发育与正常人相比过浅 髋关节滑膜萎缩 髋臼及股骨头软骨磨损坏死 引起髋关节间隙狭窄 退行性骨关节病 同时造成髋臼及股骨头缺血 而形成股骨头坏死 10 股骨头坏死的病因 5 强直性脊柱炎病造成股骨头坏死强直性脊柱炎侵犯髋关节的滑膜 使髋关节滑膜萎缩或消失 这时髋臼和股骨头表面软骨失去髋关节滑膜的营养 软骨下骨细胞坏死 另一种病理改变是 可使髋臼外缘周围的韧带骨化 形成退行性骨质增生 髋臼骨赘包容股骨头 造成髋关节功能障碍 形成强直性脊柱炎合并股骨头坏死 11 股骨头坏死的病因 6 儿童骨骺外伤造成股骨头坏死外伤主要是造成儿童股骨头骨骺缺血性骨坏死 儿童股骨头坏死 在早期时一般无疼痛症状 当发现跛行时才能诊断为股骨头坏死 所以早期儿童股骨头坏死不容易发现 更容易发生误诊 对于小儿股骨头坏死症早期诊断的失误 就给后来的治疗带来了很大的难度 同时也给孩子带来了更大的痛苦 因此对儿童骨骺外伤造成股骨头坏死这里重点强调一下 务必要求每一位医师和家长 如发现孩子有以下四种状况 就可以怀疑孩子是否是股骨头坏死症 应立即在医院做详细检查 以免延误病情 12 儿童股骨头坏死早期诊断 一 无缘无故膝关节疼痛 走路跛行 二 在膝关节痛的同时 用手按压髋关节周围 按压时有压痛点 三 让孩子平卧位 将患肢往上抬 达不到45度髋关节有疼痛感 四 做 4 字实验 将患肢4字型搭于健侧大腿上 膝盖往下压 压时髋关节有疼痛感 13 成人股骨头坏死临床症状 早期症状有腰痛 患侧臀部疼痛 患侧腹股沟疼痛 患肢膝关节疼痛 患肢畏寒 酸痛 易疲劳 这是股骨头坏死的早期症状 中期股骨头坏死症状是非常明显的 主要有跛行 行走疼痛 髋关节功能发生障碍 这时及时到医院作CT ECT或核磁共振检查 都能发现中期股骨头坏死情况 晚期股骨头坏死 患者跛行更加严重 髋关节疼痛 行走困难 明显感到腿短 严重影响患者生活质量 14 成人股骨头坏死诊断 早期诊断股骨头坏死 有时比较困难 如果非专业人员接诊病人 一般人员很难注意髋关节的情况 大多数情况下还容易误诊 病人经过ECT MRI的检查有时发现了阳性结果 而病人一般不会立即治疗 要经过自己怀疑 肯定 否定 再肯定这样的一过程 就是说 即使是早期发现了股骨头的坏死 有时也很难得到及时的治疗 病人到 股骨头坏死专科医院 就诊时 股骨头一般已经发生了形态学的改变 从这一点来说 普及股骨头坏死的知识是十分重要的 为便于我们理解和掌握 同时也帮助我们选择合适的治疗方法 借鉴国内外骨坏死理论 结合 核磁共振 线等辅助检查结果 国内骨科专家对股骨头坏死进行了比较合理的分期 常分为四期 15 成人股骨头坏死X线分期 期 软骨下溶解期 股骨头外形完整 股骨头承重区关节软骨下骨质中 可见1 2mm弧形透明带 构成 新月征 有助早期诊断 期 股骨头修复期 囊性变期 股骨头外形完整 关节间隙正常 股骨头承重区软骨下密度增高 周围有点片状低密度影及囊性改变 期 股骨头塌陷期 股骨头承重区 软骨下骨质碎裂 变扁 塌陷 股骨头外形不圆滑 关节间隙正常 shenton氏线完整 期 股骨头脱位期 扁平髋 股骨头承重区严重塌陷 变扁 髋臼不能遮盖住股骨头 股骨头向外上方移位 shenton氏线不连续 关节间隙变窄 髋臼外上缘有骨赘形成 16 股骨头坏死鉴别诊断 1 腰椎间盘突出鉴别相当一部分早期股骨头坏死患者 首先出现的临床症状不是髋关节周围疼痛 而是首先出现腰部疼痛症状 当病情逐渐严重时才出现髋关节周围疼痛症状 腰椎间盘突出症与股骨头坏死的好发人群 以及好发年龄段极为相似 因此早期股骨头坏死极易被误诊为腰椎间盘突出症 早期股骨头坏死的腰部疼痛症状是在腰骶关节部位 也就是我们的腰部下2厘米处 疼痛点非常固定 腰部疼痛症状从不移动 这种疼痛症状也不会因体位改变而加重或消失 并且没有腰椎的神经疼痛伴随症状 也就是我们所说的疼痛症状不会到处游走 股骨头坏死和腰椎间盘突出症的确诊 主要还是要靠影像学检查 17 股骨头坏死鉴别诊断 腰椎管狭窄症鉴别一部分早期股骨头坏死患者 在早期不出现髋关节周围疼痛 行走跛行症状 而是首先出现腰部位的疼痛症状 当股骨头坏死发展为中期时才逐渐出现髋关节周围疼痛症状 所以早期股骨头坏死患者也经常被误诊为腰椎管狭窄症 椎管狭窄症的好发年龄是中年以上男性 它的主要症状是间歇性跛行 即行走不远的距离就会感到双下肢疼痛 无力 麻木 并且这种症状逐渐加重 当略微下蹲 稍坐或卧床休息片刻 症状立即缓解 还有一个重要特点就是腰部向前弯曲时 腰腿疼痛症状减轻 腰部向后弯曲时 腰腿疼痛症状加重 以上症状和体征 在股骨头坏死患者身上是不存在的 18 股骨头坏死鉴别诊断 3 类风湿关节炎鉴别有一少部分股骨头坏死患者的出现髋关节疼痛症状时被误诊为类风湿关节炎进行治疗 这两种病出现的髋关节周围疼痛症状 行走跛行症状非常类似 另外 为治疗类风湿关节炎时 很多患者使用大剂量的激素药物 也可导致股骨头坏死的发生 这就是股骨头坏死被误诊为类风湿关节炎的原因 股骨头坏死的髋关节疼痛症状在发病的初期是髋关节突然疼痛 同时伴有行走跛行症状 并且这种髋关节疼痛症状初期是间歇的 4字试验阳性 但是做4字试验时髋关节功能不受限制 腹股沟动脉搏动点有压痛 这就是股骨头坏死的髋关节疼痛症状特点 类风湿关节炎累及髋关节比较少见 它主要表现为对称性 慢性 进行性的多个关节炎 损害的关节主要是四肢小关节 如指间关节 掌指关节 腕关节 肘关节 肩关节 膝关节 足趾关节等 亦可侵犯到颈椎关节 当累及到双髋关节时 其他四肢大小关节已有更加明显的损害 19 股骨头坏死鉴别诊断 4 强直性脊柱炎鉴别强直性脊柱炎与股骨头坏死的髋关节疼痛症状基本相似 这两种病都出现的髋关节疼痛症状 跛行 髋关节功能障 髋关节检查也完全相似 强直性脊柱炎大部分合并股骨头坏死 所以强直性脊柱炎经常被误诊为股骨头坏死 那么 强直性脊柱炎的髋关节疼痛症状有什么特点呢 强直性脊柱炎多发生于15 30岁的男性青少年 发病原因根源是遗传基因 导致形成强直性脊柱炎的病因是免疫功能紊乱 睡眠不足 气温寒冷 环境潮湿 创伤等诱发因素 从主要的临床表现来看 股骨头坏死最常见的早期症状是髋关节也就是胯部及大腿根部疼痛或膝关节疼痛 伴有髋关节活动受限 进而出现跛行步态 休息后可以缓解疼痛 而强直性脊柱炎早期 是以骶髂关节疼痛 晨起背部僵硬 腰背部疼痛 且这种背部僵硬症状在活动后减轻或消失 并且伴有四肢大关节疼痛肿胀 低热或高热症状 从实验室检查来看 股骨头坏死患者化验检查无阳性发现 而强直性脊柱炎患者的白细胞组织的相容抗原 即HLA B27阳性者占95 以上 强直性脊柱炎患者的活动期血沉加快 免疫功能检查异常 通过影像学检查 股骨头坏死患者主要是股骨头受累表现 而强直性脊柱炎主要是骶髂关节受累 股骨头软骨和髋臼软骨受累 大部分强直性脊柱炎患者晚期合并股骨头坏死 在治疗上应该同时合并治疗 才能取得良好效果 20 股骨头坏死鉴别诊断 5 髋关节化脓性关节炎鉴别也有股骨头坏死患者出现髋关节疼痛症状时被误诊为髋关节化脓性关节炎进行治疗 这两种病都出现髋关节周围疼痛症状 所以股骨头坏死患者也被误诊为髋关节化脓性关节炎 髋关节化脓性关节炎髋关节疼痛特点好发于5岁以下的婴幼儿 其主要临床表现为发病急 全身症状明显 周身乏力 寒战 高热 髋关节疼痛剧烈 红肿并有明显压痛 髋关节各方面活动均受限 化验检查可见白细胞增高 血沉加快 血培养有致病菌生长 关节穿刺可呈脓性浑浊液 早期X线检查可见关节软骨组织脓肿及关节囊阴影增大 关节间隙宽 中期关节软骨破坏 关节间隙变窄 软骨质疏松破坏 晚期出现股骨头骨脓肿 很快出现骨质破坏 塌陷 关节间隙消失 最后发生纤维性髋关节强直 骨性融合形成死关节 因此根据发病年龄 急性发病的炎症表现 本病很容易与股骨头坏死相区别 21 股骨头坏死治疗 病人要遵循这样的原则 能够不吃药恢复的最好不吃药 能够吃药治好的就不要打针治疗 能够打针治好的就一定不要开刀做手术 也就是说能够采取非侵入治疗方法 就不要采取侵入性治疗方法 但很多疾病必须采取破坏性治疗方法才能彻底解决 才能摆脱疾病的困扰 股骨头坏死治疗同样也分保守和手术治疗两种方法 22 股骨头坏死治疗 保守治疗是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗 它主要包括三方面内容 其一为药物治疗 根据中医辨证分型论治 拟定系列中药 通过内服及外治法 敷 浴 熏 擦 熨等 两条途径进行治疗 其二为采用一些电疗 光疗 针炙 推拿 运动疗法等手段来进行系统化治疗 其三为牵引与拐杖的应用 牵引与拐杖的合理应用减轻股骨头的压应力 减轻骨骼肌的痉挛 改善髋关节血运 双髋病变中期 股骨头囊性变多于硬化者 最好坐轮椅 为促进股骨头的修复 提供一良好的条件 目前把介入疗法 髓芯减压 股骨头内注射药物等疗法也列入为保守治疗方法 因其创伤小 跟其它手术治疗有着根本的区别 23 股骨头坏死治疗 保守治疗通过保守治疗把股骨头死亡的骨细胞吸收掉 也就是通过治疗把死亡的骨细胞用吞噬细胞把它吃掉 再全部清除体外 使股骨头骨细胞坏死停止 不再有新的骨细胞继续坏死 这就是股骨头坏死临床治愈 不论通过什么样的保守治疗方法 只是仅能够治疗股骨头塌陷前早期股骨头坏死 临床验证 骨质修复必须依据骨质生长的过程及规律方可奏效 任何违背骨质生长过程的方法将不利于骨质修复 也无从使骨质趋于好转 相反 则无可避免的使骨质继续坏死下去 这便是众多患者多方求医久治无效 甚至越治越重的根本原因 从科学的角度讲没有一种治疗方法对疾病有100 的疗效 一种治疗方法能够有80 左右的有效率就是非常成功的了 那些承诺保证治愈的是江湖医生的一种骗人把戏 坏死骨细胞是根本不可能复活的 不论是什么细胞死亡后都不能复活 这一点是不用讨论的 股骨头坏死能够临床治愈是指股骨头坏死临床治愈后患者行走不疼痛 髋关节功能比治疗前好转 而坏死的股骨头外形不可能变的比以前好 患者的心理期望自己的股骨头能够变圆是一个不正确期望 也成为那些江湖医生骗取口才信任的突破口 24 股骨头坏死治疗 手术治疗现代医学认为股骨头坏死中晚期患者治疗方法是手术治疗 这是彻底解决疾病的困扰是一种正确的选择 手术治疗在股骨头坏死的各期 都有相应的手术治疗方法 25 股骨头坏死手术治疗的科学选择 股骨头缺血性坏死的手术治疗 方法很多 主要可分为保留股骨头 保头 和不保留股骨头 即用人工假体股骨头置换 换头 的手术治疗 国内外专家均主张早期手术采取姑息手术 即保留股骨头 如 核心减压 带血管骨移植术 血管植人术等 即保留股骨头的手术治疗 26 股骨头坏死手术治疗的科学选择 1 钻孔减压术 又称中心减压术 这种方法可以降低骨内压 重建血液循环 促进修复过程 适用于早期患者 尤其对年轻病人极具意义 可延迟全髋置换术 对由于各种原因不适于进行较大手术的股骨头严重损害的病人 也可行钻孔减压术 但只能作为减轻疼痛的姑息治疗 有学者认为 钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效 但对控制股骨头坏死 塌陷与非手术治疗并无差别 27 股骨头坏死手术治疗的科学选择 2 植骨术 骨移植可刺激股骨头内血管再生 促进修复和愈合 同时防止股骨头塌陷 适用于年轻的股骨头坏死 期患者 可延缓病程发展和全髋置换的时间 若结合生长因子或电刺激等促进骨折愈合的方法 可望提高疗效 对于钻孔减压效果较好的早期股骨头坏死患者 亦可考虑同时植骨 28 股骨头坏死手术治疗的科学选择 3 带血供的骨移植 其治疗股骨头坏死与单纯骨移植相比 能更好地促进股骨头内血管再生 移植骨能更好 更快地与受区骨质融合 较钻孔减压术的疗效明显为优 可保护股骨头的功能 减轻疼痛 可推迟做人工全髋关节置换术 适用于严重的股骨头坏死 期股骨头坏死 29 股骨头坏死手术治疗的科学选择 不保留股骨头的手术治疗 即晚期人工关节置换术治疗方法 较常用的有两种 其一是单纯人工股骨头置换术 是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头 因使用寿命有限 目前只适用于部分高龄或身体条件较差的患者 其二是人工全髋关节置换术 即用人工假体取代整个髋关节 疗效确切 是目前治疗股骨头坏死的常规手术 术后可缓解疼痛 获得满意的功能 尤适用于双侧坏死者 但适应症选择较严格 30 股骨头坏死手术治疗的科学选择 对于股骨头坏死 究竟该 保头 还是 换头 这取决于股骨头坏死的病期 期和 期这两期股骨头坏死 一般不影响髋关节功能 无论采用药物或手术治疗 绝大多数能够保住股骨头 股骨头坏死发展到 期 尽管髋关节功能受到一定程度的影响 如能及时 恰当治疗 使骨坏死不再发展 可以保留髋关节大部分功能 保住股骨头的希望是很大的 如果股骨头坏死继续发展 就进入 期 髋关节功能会受到严重影响 甚至导致髋关节僵直 完全丧失活动能力 到了这种地步 多需 忍痛割爱 全髋置换术是最佳选择 人工关节置换术就很难避免了 当然 股骨头坏死的分期 并非是 保头 和 换头 的惟一标准 除身体条件和经济承受能力外 年龄也是重要因素 因为目前人工股骨头置换后 其寿命是有限的 有些人在术后7 15年 不得不 二进宫 这对一个普通百姓而言 无论从心理上和经济上都是难以承受的 所以对50岁以下的中青年 除特殊情况外 一般不考虑 换头 或人工全髋关节置换术治疗 31 股骨头坏死疗效判断 治愈 股骨头骨密度数值恢复至正常值范围 临床治愈 股骨头骨密度数值恢复至正常值的70 90 有效 股骨头骨质高密度区的骨密度数值下降 低密度区的骨密度数值上升 无效 股骨头的骨质密度无改善 32 股骨头坏死疗效判断 金标准是