骨科手术围术期特点及血液保护课件.ppt

骨科血液保护的综合措施 主要包括以三个方面 这里主要阐述第一项措施 自身输血围术期药物应用合理的输血指征 精确监测和围术期血液保护指南 1 自身输血术前自体血贮存 术中及术后自体血回收 急性等容血液稀释 2 术前贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存 在手术期间输用血红蛋白 110g L手术前3 7天采血每次 500ml 或自身容量的10 两次采血间隔不少于3天 3 骨科手术中矫形大手术 脊柱固定术 创伤骨科手术均是自体血回收的重点据统计欧洲自体血液回输每年有约300000例 骨科手术占60 约175000例 心血管占30 其他占10 术中自体血液回输 4 术中自体血回收的各类骨科手术脊柱手术胸 腰椎减压椎间融合术特发性脊柱侧弯术上肢手术肱骨切复内固定术肱骨人工关节置换术下肢手术股骨截骨矫形内固定术股骨干内固定术髋关节手术髋臼切复内固定术人工股骨头置换术全髋置换术全髋翻修术膝关节手术双膝置换术 5 骨科手术的失血呈间断性 但有时又失血较快 血球损坏大 需较多清洗液部分病例回收血中含有较多的脂肪 可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放10 20min 脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除骨科手术常有骨碎片 并时有多量骨水泥 需冲冼后再回收抗凝剂相对不足时 可形成纤维凝块 需适当加量 一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术常有骨碎片 并时有多量骨水泥 需冲冼后再回收抗凝剂相对不足时 可形成纤维凝块 需适当加量 一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除 骨科手术失血特点 6 回收血禁忌症 血液流出血管外 超过6小时 怀疑血液被细菌 粪便 羊水或消毒液污染 怀疑血液含有癌细胞 血液严重溶血 凝血功能减退 自体血为浓缩红细胞 血小板及凝血因子极少 故自体血回输在1500 2000ml以上 需要适当补充冻干血浆 回收血并发症 血红蛋白血症 系游离血红蛋白清洗不够所致 对少尿患者有害 高氯性酸中毒 大量生理盐水清洗所致 需纠正 也可用平衡盐液代替 7 1 大关节翻修术伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的方法 回收血液的设备起着重要的作用 可单独使用或与其他方法联合应用 8 47例髋关节翻修术 术中采用自体血回收 与未用组比较结果 回收组异体血用量为2U 对照组为6U p 0 0006 平均减少4U两组术前术后血红蛋白无显著差异结论 术中自体血回收可显著减少异体血的应用 BridgensJP JBoneJointSurgAm 2007 89 2 270 5 9 126例髋关节翻修术中采用自体血回收 96例未行自体血回收作为对照222例根据手术类型再分组 股骨头组 A组 髋臼组 B组 股骨头加髋臼修复组 c组 结果 c组术中全血丢失明显高于A组和B组 A组与B组失血量相似 术中平均血液回收量 分别为A组356ml B组374ml 和C组519ml 回归分析显示C组与B组纯失血量较对照组明显减少 分别为p 0 0001及p 0 002 而A组无差异 结论 术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的失血 是一种保存血容量的有效方法 ZarinJ JBoneJointSurgAm 2003Nov 85 A 11 2147 51 10 2 脊柱手术胸 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术等 术中失血多 是术中血液回收的指征 11 70例特发性脊柱侧弯手术38例采用一种或多种血液保护手段 32例不用作为对照 研究组仅2例输异体血 而对照组均输异体血 VermaRRJBoneJointSurgBr 2006Sep 88 9 1187 91 12 评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果50例后路腰椎融合术病人分为二组 术中自体血回收组 A n 25 不回收组 B n 25 结果 A组回收血880 216mL A组输异体血175 202mL B组输异体血908 244mL费用 A组995 447euro B组1220 269结论 选择性腰椎融合术 术中自体血回收可有效地减少异体血输注 并有良好的成本 效益比 SavvidouC TransfusMed 2009Aug 19 4 202 6 13 55例青年特发性脊柱侧弯 采用后固定融合术术前PAD2U 术中自体血回收 术后引流 300ml则采用术后血液回收术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血平均失血量每例为1055ml 手术平均融合11个节段 每节失血约91ml每例回收平均391ml 压积46 12例手术后平均回收300ml 无1例输异体血术前Hct35 6 7d32 4 JSpinalDisord1998 11 6 532 14 3 骨科创伤手术创伤是常见的骨科急诊手术 15 回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果 53例回收血 65例不回收作为对照 结果 回收组减少47 异体血量 743 1403ml 回收组减少45 用血病例 45 82 但术后引流量回收组多 465 301ml 16 围术期异体输血的危险因素 胸 腰椎创伤 Hct20术中血液回收更适用于上述三种患者 异体输血的标准 Hct50 脊髓损伤及冠心病患者 30 PT降低30 输血浆对脊柱创伤病人 与其他选择性骨科手术不同 术中自体血回收是仅有的一种有效血液保护方法 研究显示 二组在血小板计数 PT和APTT的变化无显著差异 但术后引流量回收组多 因而术后回收是必要的 Jtrauma1994 36 5 639 17 北京积水潭医院术中自体血回收回顾 表1北京积水潭医院10年术中自体血回收统计 年 例 ml 1999443234627200061129398920017073602832002855451433200310164956312004118456682820051375626835200614136021012007167065178920081973751463112475034979 18 5034979ml 25175人次献血 19 表206年各类骨科手术术中自体血回收情况 n 自体血总量 ml 每例平均 ml 上肢109 8 0 31034285下肢221 16 3 100790456脊柱363 26 6 109841303全髋459 33 7 244956490髋关节208 15 4 93149448总计1360 100 579770426 20 3 术后自体血回收 Postoperativebloodsalvage 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法 通常采用过滤血液的装置 但有争议 清洗的方法更理想 21 60例TKA分为术后血液回收组与对照组 观察3d 结果 术中失血 术后引流量相似 术后即刻 术后3d二组Hb相似输异体血量 回收组0 15U 对照组0 46U输异体血 例 回收组4 22 对照组13 21回收量平均425 180 620 mlJorthopaedicSurgery05 13 120 22 综述矫形骨科术后回收滤过血的特性 质量和安全性 包括红细胞的代谢状态 活性 凝血系统和免疫介质 脂肪颗粒及其它组织碎片的清除 以及污染和肿瘤的扩散等 所得的结论是 滤过血的回输是安全 保质的 可明显减少异体血的应用 MunozGomezM RevEspAnestesiolReanim 2001Mar 48 3 131 40 23 未洗涤回收血存在的问题 可能回输 D 二聚体和纤维蛋白降解产物促炎反应物质游离血红蛋白细菌 脂肪 骨水泥部分溶血 可能含有细胞因子 IL6 8 可能诱发 发烧 急性呼吸衰竭 低血压 上呼吸道水肿组织碎块如脂肪颗粒有增加脂肪柱塞的危险 有认为未洗涤回收血的使用上限是 1000mL 也有将安全界限定在占患者血容量的15 有主张不用未洗涤回收血 而用洗涤回收血 24 Postoperativewashedredcellreinfusionreducesallogeneictransfusionrequirementsaftertotalkneereplacement220例全膝置换术113例术后采用OrthoPAT血液回收 另107例不回收作为对照 Hb 8 0g dL 输异体血 观察组97例平均回收自体血283 180m Hct66 4 用异体血 回收组21 19 对照组53 50 平均用血量分为0 35U和0 86U P 0 01 25 术后感染率分别为 5 4 3 vs 12 11 4 P 0 05 深静脉血栓分别为 1vs5例术后恢复行走能力 回收组早1天住院日缩短1天 P 0 01 术前Hb 13 0g dL增加用血量 需要加用其它血液保护方法 结论 术后采用OrthoPAT血液回收方法 是减少异体输血的有效方法 CarreroA TransfAlternTransfMed2006 8 203 209 26 表1 术后感染率和住院周期的影响对照组回输组P患者例数 n 107113术后并发症 n 深静脉血栓610 056感染1250 049行走能力 days 5 1 1 74 3 1 10 001住院周期 days 8 7 3 07 3 1 90 001 27 表2 全膝关节置换术后血液回输对于减低异体输血的影响对照组回输组p 患者例数 n 107113术后6小时失血 ml 502 289515 3510 763输血率n 53 50 21 19 0 001输血单位93390 001输血单位分解 n 0unit54 50 92 81 1unit18 17 7 6 2units31 29 11 10 2units4 4 3 3 CarreroA TransfAlternTransfMed2006 8 203 209 28 4 急性等容血液稀释 acutenormovolemichemodilution ANH 麻醉后 抽取一定量自身血 同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释 Hct 减少术中血液有形成份丢失 29 血液稀释的目标 Hct降至27 30 一般不 25 Hb降至90 100g L血小板 60 109 L血容量维持正常或偏高 30 ANH时计算采血量 成人一般采500ml Hct可下降4 按15 20ml Kg采血 采血可达20 按公式计算可采血量 CV Hct1 Hct2 Hct1 31 血液稀释