钙剂在慢性肾脏病患者的应用课件.ppt

钙剂在慢性肾脏病患者的应用 医药课件交流 钙剂在普通人群中广泛用于骨质疏松的防治 在慢性肾病患者中的应用如何 最近有研究提示钙剂单独或者联合活性维生素D能够调控肾病患者骨相关的代谢 一项研究 入选50例维生素D缺乏的CKD患者 其中CKD2期16 CKD3期58 CKD4期26 一组给予钙500mg 骨化三醇500mcg 另一组给予钙剂500mg 血清25 OHD ng ml P 0 001 P 0 001 医药课件交流 ZhangL WangF WangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 我国CKD患者众多 以早中期为主 我国CKD患者数量近1 2亿 CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 5 一项大型研究 从中国不同的13个省份中选取47204名受访者 其中CKD患者比例为10 8 医药课件交流 慢性肾脏病患者骨质疏松 骨质疏松症 以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 世界卫生组织 WHO 1994 2009年KDIGOCKD MBD指南 骨质疏松症的定义对于CKD1 3期成年人是适用的 对于3期以后的CKD患者 BMD BoneMineralDensity 低者应该被称为 CKD MBD伴低BMD 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 医药课件交流 骨质疏松的流行病学 目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据美国数据显示 绝经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD 1 3期 123 CKD3 4期的成年女性患者合并有BMD下降2与肾功能正常的人群相比 CKD人群中低BMD者的比例明显增高2 1KidneyInt 2009 76 suppl113 S1 S1302中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013年 医药课件交流 骨质疏松合并CKD发生率 女性 CCr 60ml min 61 CCr 35ml min 24 KlawanskyS etal OsteoporosInt2003 14 570 576 N 7120女性 肾功能损伤不同程度时 骨质疏松 骨量减少和正常的比例 医药课件交流 CCr 60ml min 46 5 CCr 35ml min 11 KlawanskyS etal OsteoporosInt2003 14 570 576 N 6711男性 骨质疏松合并CKD发生率 男性 肾功能损伤不同程度时 骨质疏松 骨量减少和正常的比例 医药课件交流 CKD患者低BMD的可能因素 蛋白尿导致的钙流失增加糖皮质激素使用导致的骨量流失肾功能下降导致的活性维生素D不足维生素D受体 钙敏感受体下调继发甲旁亢导致的骨钙动员 医药课件交流 2013USRDSannualdatareport volumeoneCKDpartdprescriptiondrugcoverage 早中期CKD患者往往更重视对症治疗 易忽略潜在的矿物质代谢异常的防治 根据美国肾脏数据系统中的CKD患者用药情况 非透析CKD患者接受的主要药物往往是治疗高血压 蛋白尿等 而使用量靠前的药物中并没有纠正矿物质代谢异常的药物 提示对CKD早期患者 目前临床上对矿物质代谢异常的早期干预不多 医药课件交流 2013USRDSannualdatareport volumeoneESRDpartdprescriptiondrugcoverage ESRD阶段 临床开始耗费大量资源治疗矿物质代谢异常 根据美国肾脏数据系统中的ESRD患者用药情况 透析患者处方量第一的是磷结合剂 提示对于终末期肾病患者 临床开始消耗大量资源纠正矿物质代谢异常 ESRD 终末期肾病 医药课件交流 中国血液净化2012年7月第11卷第7期 360 363 中后期CKD患者低钙高磷和SHPT发生率高 CKD3 5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析 CKD3 5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析 医药课件交流 中国血液净化2012年7月第11卷第7期 随CKD进展血钙持续降低 PTH大幅度升高 医药课件交流 GlenT Schumock DennisL Andress StevenE Marx etal NephronClinPract2009 113 c54 c61 SHTP显著增加CKD进展和死亡风险 透析风险 HR 6 7 P 0 0001 死亡风险 HR 2 3 P 0 0301 透析 死亡风险 HR 5 2 P 0 0001 Kaplan Meier分析 一项回顾性匹配队列研究对703例非透析糖尿病肾病患者进行72个月的随访 旨在对比合并SHPT和未合并SHPT的患者在医疗服务的使用情况 花费和进展至透析或死亡风险 医药课件交流 SaabG BombackAS McFarlaneSI etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 12 4414 4421 PTH即使轻微升高 透析前死亡风险可显著上升高达86 第1五分位41 59pg mL第3五分位 59 80pg mL第4五分位 80 114pg mL第5五分位 114pg mL 研究共纳入10823例KEEP研究中的CKD3 5期非透析患者 旨在研究PTH与进展至ESRD的风险和进展至ESRD前死亡的风险的相关性 多因素校正 对年龄 种族 性别 高学历 是 否 健康保险 是 否 肾病或透析家族史 是 否 糖尿病 是 否 心血管疾病 是 否 高血压 是 否 癌症 是 否 脂代谢异常 蛋白尿 是 否 BMI Hgb水平 抽烟状态 基线eGFR 血钙 血磷进行多因素校正 医药课件交流 PTH升高同样会作用于骨 影响骨骼健康 PTH升高PTH进一步刺激成骨细胞和破骨细胞活性 促进骨骼中钙磷释放高转换加速骨重建来不及将钙磷再矿物质化以沉积于骨骼导致骨的完整性丢失 易发生骨折最常见的类型为囊性纤维性骨炎 PTH 钙 镁 磷 甲状旁腺增生 OhJetal Circulation 2002 106 1 100 5 Dr ekeTB KidneyInt 2008Mar 73 6 674 6 医药课件交流 庹素馨 钱一欣 杨丽 等 慢性肾脏病患者骨密度与骨代谢生化指标变化及其关系研究 J 中国全科医学 2013 16 10 3422 342 PTH水平与骨密度呈显著负相关 选取2011年3 12月肾内科收治的慢性肾脏病患者228例 根据EPI公式计算估计eGFR 检测所有患者iPTH水平及跟骨BMD 医药课件交流 HuMC ShiizakiK Kuro oM etal AnnuRevPhysiol 2013 75 503 33 EdwardM Brownetal PhysiologyReviews 2001Vol81 No 1 239 297 PTH升高是弥补患者低钙状态的代偿途径 即使血钙仅有1 2 的降低 也会刺激PTH的分泌 PTH快速作用于肾脏 增加肾小管对钙的重吸收 从而维持较高的血钙水平 PTH也会作用于骨 释放其中的钙和磷 如果低血钙维持数周或者数月 会引起甲状旁腺细胞的增大和增生 医药课件交流 MuntnerP JonesTM HyreAD etal ClinJAmSocNephrol 2009Jan 4 1 186 94 早中期CKD患者 钙摄入与iPTH 70pg ml的发生率呈显著负相关 NHANES研究 eGFR 30的CKD患者 n 3949 钙摄入量越高 同时补充VD患者 iPTH水平较低 P trend 0 001 元素钙摄入 mg 日 iPTH 70pg ml的发生率 医药课件交流 MuntnerP JonesTM HyreAD etal ClinJAmSocNephrol 2009Jan 4 1 186 94 早中期CKD患者 血钙水平与iPTH 70pg ml的发生率呈显著负相关 NHANES研究 eGFR 30的CKD患者 n 3949 血清钙水平越高 iPTH平均值越低 iPTH大于70pg ml的患者比例越小 P trend 0 001 血钙水平 mg dL P trend 0 001 iPTH 70pg ml的发生率 医药课件交流 ClinJAmSocNephrol7 820 828 2012 相似的钙摄入量 CKD患者血钙低于正常人群 PTH高于正常人群 提示CKD患者对钙的需求更大 一项研究纳入12位CKD患者和12位健康人 通过调整钙和骨化三醇摄入 来对比评估两类人群每天矿物质代谢波动变化 包括血钙和PTH的变化情况 医药课件交流 DavidM SpiegelandKateBrady KidneyInt 2012June 81 11 1116 1122 提高钙摄入量有助降低iPTH水平 一项交叉性研究 对比CKD患者每天摄入800mg和2000mg钙后 分析CKD患者的钙平衡状况 以及iPTH的变化情况 医药课件交流 研究发现 大剂量碳酸钙 低剂量骨化三醇可显著纠正早期CKD患者的生化指标异常 BianchiML ColantonioG CampaniniF etal NephrolDialTransplant 1994 9 11 1595 9 一项回顾性研究 纳入17位患者 随访30个月 0 6进行观察 6 30月进行24个月的1000mg碳酸钙和0 25ug骨化三醇联合治疗 旨在观察疗效 观察期 治疗期 医药课件交流 PraveenKandula etal ClinJAmSocNephrol 2011January 6 1 50 62 普通维生素D可以显著降低CKD患者PTH水平 平均差异 100 50050100 支持维生素D组 安慰剂 未治疗组 31 5pg mlP 0 02 普通维生素D使PTH水平降低 检索MEDLINE 1966年至2009年9月 SCOPUS 1980至2009年9月 以及肾病学大会中的随机对照和观察性研究数据 排除活性维生素D的临床研究 荟萃分析评价非透析CKD患者 透析患者 肾移植患者补充维生素D的获益和风险 对照组为安慰剂或为治疗组 医药课件交流 KooiengaL FriedL ScraggR etal AmJKidneyDis 2009Mar 53 3 408 16 CaD有助控制CKD患者PTH水平在正常范围 eGFR 60mL min 1 73m2iPTH目标 60pg mL eGFR45 59mL min 1 73m2iPTH目标35 70pg mL eGFR 45mL min 1 73m2iPTH目标35 70pg mL CKD3期 iPTH目标70 110pg mL CKD4期 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选639例老年CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进的女性患者 接受1200mg钙和800IU维生素D复合制剂 钙剂1200mg及维生素D800IU 或安慰剂治疗 评价对血全段甲状旁腺激素 iPTH 的影响 对照组和治疗组iPTH水平有显著差异 p 0 01 iPTH pg mL iPTH pg mL iPTH pg mL 时间 月 时间 月 时间 月 安慰剂 安慰剂 安慰剂 Ca剂 VD制剂CaD复合制剂 Ca剂 VD制剂CaD复合制剂 Ca剂 VD制剂CaD复合制剂 医药课件交流 慢性肾脏病患者骨质疏松的治疗 基础治疗均衡膳食 补充钙剂合理运动避免嗜烟 酗酒 慎用影响骨代谢药物骨折高风险患者要防止跌倒 慎用增加跌倒危险的药物加强自身和环境的保护措施药物治疗双膦酸