第一节医疗机构及药学服务体系.ppt

第十三章医疗机构药事管理 提要 1 医疗机构药事管理 指发生在医疗机构中的药事管理活动 2 最终目的 保障人民用药安全 有效 维护人民身体健康 3 意义 医疗机构药事管理不仅是整个药事管理链的必要环节 也是对前期药品研究开发管理 生产管理和经营管理成果的检验 4 医疗机构药事管理暂行规定 2002年1月颁布 主要内容 第一节医疗机构药事管理概述第二节医疗机构药品调剂 处方及供应管理第三节医疗机构制剂管理第四节药物临床应用管理 第一节医疗机构药事管理概述 一 概念1 医疗机构药事管理 是指医疗机构内以医院药学为基础 以临床药学为核心 促进临床科学 合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作 内容包括 组织管理 业务部门管理 物资设备管理 技术管理 质量管理 经济管理 药物信息管理等 医疗机构药事管理具有专业性 实践性和服务性很强的特点 1 专业性指医疗机构药事管理不同于一般行政管理工作 具有明显的药学专业特征 2 实践性医疗机构药事管理是各种管理职能和方法在医疗机构药事活动中的实际运用 3 服务性突出了医疗机构药事管理的目的 即保障医疗机构药学服务工作的正常运行和不断发展 高质高效地向病人和社会提供医疗卫生保健的综合服务 2 医疗机构 institutions 是依法设立的 以救死扶伤 防病治病 保护人们健康为宗旨 从事疾病诊断 治疗活动的社会组织 二 医疗机构药事管理部门及其职责 1 药事管理委员会组成 5 7人 医疗机构药事管理暂行规定 明确规定 二级以上的医院应成立药事管理委员会 其它医疗机构可成立药事管理组 三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学 临床医学 医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成 二级医院药事管理委员会可由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成 其它医疗机构的药事管理组 可由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成 药事管理委员会 组 的职责 1 认真贯彻执行 药品管理法 2 确定本机构用药目录和处方手册 3 审核本机构拟购入药品的品种 规格 剂型等 审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请 4 建立新药引进评审制度 5 定期分析本机构药物使用情况 提出淘汰药品品种意见 6 组织检查毒 麻 精神及放射性药品的使用和管理情况 发现问题及时纠正 7 组织药学教育 培训和监督指导本机构临床各科室合理用药 药事管理委员会的作用 1 宏观调控作用 2 监督指导作用 3 信息反馈作用 4 咨询教育作用 2 药学部门 医疗机构应按照精简高效的原则设置相应的药学部门 药学部门应按 药品管理法 及相关法律 法规和本单位的规章制度 具体负责本机构的药事管理工作 组织管理本机构临床用药和各项药学技术服务 三级医院药学部门负责人应由具有药学或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职称者担任 二级医院药学部门负责人应由上述专业专科以上学历并具有本专业中级以上技术职称者担任 一级医院和其他医疗机构药学部门负责人应由具有药学专业中专以上学历并具有药师以上药学专业技术职称者担任 三 我国医疗机构药学服务模式的发展建国以来 我国医疗机构药学服务模式经历了调剂 制剂 临床药学和药学保健四个阶段 1 50 60年代 单纯的调配药剂和药品保管 2项基本任务 2 60 80年代 调剂与制剂相结合的工作模式 3 80 90年代 临床药学兴起 促进合理用药 4 20世纪90年代起 美国兴起 以患者为中心 的医疗机构药学服务模式 药学保健 PharmaceuticalCare PC 又称全程化药学服务或药学监护 目前我国有条件的大中型医疗机构也在积极推行药学保健 推行 药学保健 的背景 1 合理用药呼唤医和药的融合医学与药学的精细分科 使医师与药师的工作职能相对独立 也使得医和药相对分离 医药分家不协手 合理用药难保障 2 医师渴望改善知识结构 在我国 医师拥有药品处方权 用药是否合理 其药学知识结构与素养起决定性作用 3 药学基础教育薄弱与药学直接相关的仅有药理学 药剂学等很少的课程 以后也没有相关的继续教育 这种课程设置不能满足临床实践的需要 4 药品说明书缺乏针对性 药品说明书对合理用药很有帮助 但对临床医师缺乏针对性 以前 我国多数药品说明书没有药理毒理药动学 药物相互作用等方面的材料 医师只重视药物用法用量 禁忌 不良反应 而忽略药物药理毒理 药动学 药物相互作用 这给药物配伍和个体给药埋下隐患 第二节医疗机构药品调剂 处方及供应管理药品调剂工作是药学技术服务的重要组成部分 是药学部门直接面对临床患者的服务窗口 其工作量约占整个业务工作的50 70 调剂管理 可概括为运转管理和技术管理 运转管理涉及维持调剂工作正常进行各个方面 包括调剂工作流程的合理化 候药室管理 药品分装等 技术管理主要指从接受处方到向病人交代用药注意事项全过程技术方面的管理 包括药品分装质量 调剂技术和设备 处方 用药指导等方面的内容 一 药品调剂管理1 概念调剂 dispensing 又称调配处方 指收方 配药 配方 发药 2 调剂步骤包括 收方 检查处方 调配处方 包装与贴标签 核对处方 发药 3 药学专业技术人员在调剂处方时应做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 规格 数量 标签 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 4 中药调剂工作管理 1 中药处方特点 组成复杂 处方一般由 君臣佐使 药物组成 并开药物 指两味药合在一起开写 如青陈皮 常规用药 指每一种药的习惯用法 附有脚注 简单嘱咐或要求 2 中药调剂工作程序 审查处方 调配处方 核对处方 三查 查配方 查用法 查禁忌 四对 对药名 对实物 对分量 对剂量 发药 5 医疗机构药品调剂模式我国医疗机构药品调剂模式可分为 门诊 急诊 调剂和住院部调剂 调剂流程和步骤 1 门 急 诊调剂工作模式门 急 诊调剂工作根据医院门诊量和调配处方量 选择适宜的配方方法 实行窗口发药的配方方法有3种方式 独立法 流水法 结合法 独立法发药窗口的调剂人员从收方到发药均由一人完成 优点是节省人力 责任清楚 但对调剂人员要求较高 易发生差错 本配方发药方法适合小药房和急诊药房的调剂工作 流水法收方发药由多个人协同完成 1人收方和审查处方 1 2人调配处方 取药 另设1人专门核对和发药 优点是分工具体 效率较高 可减少差错 但需较多的人力 这种方法适用于大医院门诊调剂室以及候药病人比较多的情况 结合法独立配方与分工协作相结合的方法 每个发药窗口配备2名调剂人员 1人负责收方 审查处方和核对发药 另外1人负责配方 这种配方方法吸收了上述两种方法的长处 配方效率高 差错少 人员占用较少 普遍适用于各类医院门诊调剂室 2 住院部调剂工作模式 住院部与门诊调剂有所不同 既要准确无误 将患者所需的药剂定期发送到病区 而且要考虑有利于提高患者的依从性 目前我国医院大多采用以下方式 凭方发药医生给住院病人开出处方 然后护士凭处方到住院调剂室取药 调剂室依据处方逐件配发 该发药方式现在多用于麻醉药品 精神药品等少数的临床用药 优点 使药师直接了解病人的用药情况 便于及时纠正临床用药不当的现象 促进合理用药 缺点 增加药剂人员和医生的工作量 小药柜制病区使用药品请领单向住院调剂室领取规定数量的常用药品 存放在病区专设的小药柜内 每日医师查房后 治疗护士按医嘱取药发给病人服用 优点 便于病人及时用药 有利于护理工作 同时也便于住院调剂室有计划地安排发药时间 减少忙乱现象 缺点 药师不易了解病人的用药情况 不便及时纠正 此外由于病区和科室分别都保存相当数量的药品 如果护士管理不善 而药师及护士长检查不严 容易造成积压 过期失效甚至遗失和浪费 不利治疗 摆药制根据病区治疗单或医嘱由药工人员或护士在药房将药品摆入病人的服用杯 盒 内 经病区治疗护士核对后发给病人服用 摆药室的人员多由药剂士和护士组成 摆药方式 摆药 查对均由药剂人员负责 护士摆药 药剂人员核对 护士摆药并相互核对 摆药制优点便于药品管理 避免药品变质 失效和损失 能保证药剂质量和合理用药 减少差错 提高药疗水平 护士轮流摆药 不但能提高护士知识水平 而且可了解药品供应情况 自觉执行有关规定 密切了医 药 护的关系 二 医疗机构处方管理 2006年11 27经卫生部通过 2007 5 1施行 处方管理办法 为规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 依据 执业医师法 药品管理法 医疗机构管理条例 等有关法律 法规 制定本办法 一 处方概念 组成及意义l 处方 prescription 是指由注册的医师在诊疗活动中为患者开具的 由药师审核 调配 核对 并作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 2 处方组成 由处方前记 处方正文和处方后记三部分组成 1 前记包括医疗机构名称 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病区和床位号 临床诊断 开具日期等 可添列特殊要求的项目 2 正文以Rp或R 拉丁文Recipe 请取 的缩写 标示 分列药品名称 剂型 规格 数量 用法用量 3 后记医师签名或者加盖专用签章 药品金额以及审核 调配 核对 发药药师签名或者加盖专用签章 R头孢拉丁胶囊0 5g 12sig 0 5gqid必嗽平片16mg 9tid氨茶碱片0 1g 9tid医师 XXX药师 XXX发药 XXX 3 处方的意义 1 处方反映医 药 护各方在药物治疗中的法律权利与义务 并可作为医疗事故责任的证据 具有法律上的意义 2 处方记录了医生对病人药疗方案的设计和正确用药的指导 具有技术上的意义 3 处方的经济意义表现在它是病人药费支出的清单 同时可作为调剂部门统计特殊管理和贵重药品消耗的单据 二 处方的管理 1 处方权限注册执业医师在执业地点取得相应的处方权 注册执业助理医师开具的处方 应经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效 经注册的执业助理医师在乡 民族乡 镇 村的医疗机构独立从事一般的执业活动 可在注册的执业地点取得相应的处方权 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后 方可开具处方 2 处方书写处方书写应符合下列规则 1 患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 2 每张处方限于一名患者的用药 3 字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 4 药品名称应使用规范的中文书写 无中文名称的可使用规范的英文名称 医疗机构或医师 药师不得自行编制药品缩写名称或使用代号 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体 但不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 5 患者年龄应填写实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 6 西药和中成药可分别开具处方 也可开具一张处方 中药饮片应单独开具处方 7 开具西药 中成药处方 每一种药品应另起一行 每张处方不得超过5种药品 8 中药饮片处方的书写 一般应按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 调剂 煎煮的特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对饮片的产地 炮制有特殊要求的 应在药品名称之前写明 9 用法用量应按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 10 除特殊情况外 应当注明临床诊断 11 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 12 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致 不得任意改动 否则应当重新登记留样备案 13 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量使用法定剂量单位 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 为单位 容量以升 L 毫升 ml 为单位 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 为单位 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂以支 瓶为单位 软膏及乳膏剂以支 盒为单位 注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片以剂为单位 3 处方限量处方一般不得超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 特殊管理药品 毒性药品每张处方不得超过2日极量 为门 急 诊患者开具 麻醉药品 第一类精神药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日常用量 为门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者开具 麻醉药品 第一类精神药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过15日常用量 其他剂型 每张处方不得超过7日常用量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 4 处方有效时间处方开具当日有效 特殊情况下需延长有效期的 由开具处方的医师注明有效期限 但有效期最长不得超过3天 5 处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色 急诊处方印刷用纸为淡黄色 右上角标注 急诊 儿科处方印刷用纸为淡绿色 右上角标注 儿科 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色 右上角标注 麻 精一 第二类精神药品处方印刷用纸为白色 右上角标注 精二 6 处方保管普通处方 急诊处方 儿科处方保存1年 毒性药品 第二类精神药品和戒毒药品处方保留2年 麻醉药品和第一类精神药品处方保留3年 7 处方审查审核内容包括 1 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 2 处方用药与临床诊断的相符性 3 剂量 用法的正确性 4 选用剂型与给药途径的合理性 5 是否有重复给药现象 6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 7 其它用药不适宜情况 三 医疗机构药品供应管理 1 药品管理指对医院医疗 科研所需药品的采购 储存 分配 使用的管理 分类 1 按管理对象分一般医疗用药管理 麻醉药品 精神药品和毒性药品的管理 科研用药品 特别是研究中新药的管理 中药材 饮片 的管理 2 按管理类型分质量管理和经济管理 医院药品管理目标 保证医疗 科研所需的药品供应及时 准确无误 贯彻药事法规 保证所供应的药品质量好 安全有效 符合医院经济 财政管理政策和制度 贯彻减轻病人和国家负担 医院和药房有一定经济效益的原则 2 药品采购管理药品采购计划是一项预测性较强的工作 计划合理可以减少浪费和不必要的损失 采购原则 质量第一原则 价格合理原则 药品供应商资质审核原则 主渠道进货原则 3 药品验收 入库 药品管理法 明确规定 医疗机构必须建立并执行药品进货检查验收制度 第三节医疗机构制剂管理 一 医疗机构制剂的定义和范围1 医疗机构制剂 指医疗机构根据本单位临床需要经过批准而配制 自用的固定处方制剂 药品管理法 对医疗机构制剂实行 医疗机构制剂许可证 制度 2 制剂品种范围 临床常用而疗效确切的协定处方制剂 某些性质不稳定或有效期短的制剂 市场上不能满足的不同规格和容量的制剂 其它临床需要的以及科研用的制剂等 二 药品管理法 的规定 1 医疗机构配制的制剂 应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种 2 医疗机构配制制剂 必须按照国务院药监部门的规定报送有关资料和样品 经省 自治区 直辖市药监部门批准 并发给制剂批准文号后 方可配制 3 制剂合格的 凭医师处方在本医疗机构使用 4 医疗机构配制的制剂 不得在市场销售或者变相销售 不得发布医疗机构制剂广告 5 医疗机构制剂许可证 有效期为5年 分正本和副本 二者具有同等的法律效力 三 医疗机构制剂注册管理1 为了加强医疗机构制剂管理 2005 8 1施行 医疗机构制剂注册管理办法 试行 其主要包括四个内容 申报与审批 调剂使用 补充申请与再注册 监督管理 2 有下列情形之一的 不得作为医疗机构制剂申报 市场上已有供应的品种 含有国家药监部门未经批准的活性成分的品种 除变态反应原外的生物制品 中药注射剂 中药 化学药组成的复方制剂 特殊管理的药品 其他不符合规定的制剂 第四节药物临床应用及药学保健一 药物临床应用管理概述药物临床应用 是用药物预防 诊断和治疗疾病的医疗过程 药物临床应用须遵循安全 有效 经济的原则 一 临床药学管理1 工作模式要转变 以药品为中心 以病人为中心2 临床合理用药临床用药管理的基本出发点和归宿是合理用药 rationaldruguse 1 合理用药的定义 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础 安全 有效 经济 适当地使用药品 将适当的药物 以适当的剂量 在适当的时间 经适当的途径 给适当的病人使用适当的疗程 达到适当的治疗目标 2 临床不合理用药的表现 用药不对症 使用无确切疗效的药物 用药不足 用药过分 使用毒副作用过大的药物 不适当合并用药 不合理给药方案 重复给药 合并用药又称联合用药 指在一个病人身上同时或相继使用两种或两种以上的药物 治疗一种或多种同时存在的疾病 Eg 阿司匹林 卡托普利 阿司匹林能抑制前列腺素的合成 可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用 补充 国内外不合理用药的状况1 医疗机构不合理用药 有世界性 WHO对加拿大抗生素使用调查 儿外科不合理使用占63 儿内科占 30 据美国国家用药失误数据库1999年对6224例用药失误报告显示 3 的187例出现短暂损害 5例永久损害 1例危及生命 1例死亡 2 我国医疗机构不合理用药严重 缺乏明确指证或适应证过宽 2001年对某市20所三级甲医院调查前10位用药中抗菌药使用情况分析 均值4种占40 6所6种 2所5种 6所4种 4所2种 2所1种12所医院前10位药中抗菌药用药金额 50 前10位药中白蛋白的不合理使用 白蛋白第1位占2所第2位4所 2001年上半年某直辖市9所三甲医院调查前10位药中抗菌药占数量和金额 均值3 9种占54 69 2所占2个20 金额占17 05 与37 31 3所占4个40 金额占41 58 51 91 1所占5个50 金额占58 20 3所占6个60 金额占59 20 71 61 注意 前两份调查是前10位用药分析不是全部药品金额分析 分析 医务人员缺乏完整系统抗菌药和合理用药知识常用抗菌药已有10几类100多种 医务人员忙于本专业知识提升 忽视抗菌药和合理用药知识学习与更新 中医药医务人员更需学习提升 医疗机构合理用药教育体制未建立或不完善 知识不足造成误区 用药中求新就贵 新药比老药好抗菌药新一代比老一代好贵的比价低的好 过度使用预防用药 有目的预防一 二种特定病原感染可能有效若无目的想防止任何菌感染则不可取不管切口类别 大小 手术时间长短都用 用药常超过48h麻醉诱导 术后48h内 病人出院才停药 致院内感染增加 且常是耐药菌感染 千篇一律用三代头孢作预防药 万古霉素用于手术常规预防用药 缺乏相关病原检查抗菌药主要用药于细菌感染 否则常会失败 应首先采标本作监测 必要时先经验治疗再调整用药 采标本常在用药后 准确性差 目前门诊监测约10 住院病人约20 联合用药知识不足回顾性调查分析显示 理论值 某医院报导 2种4 18 3种11 1 4种16 5 7种38 46 某院对43155张处方分析 2种2 2 6种18 6 某直辖市10所医院972份病历用药分析有相互作用的14 7 国外报导处方或用药医嘱相互作用发生率4 7 8 8 临床有症状造成损害 注意 上述分析 我国为理论值国外为有实际损害 3 不合理用药的因素 医师因素医师是疾病诊断和治疗的主要责任者 掌握着是否用药和如何用药的决定权 即只有具有法定资格的医师才有处方权 医生个人的医药知识 临床用药经验 药物信息 职业道德 工作作风 服务态度等都会影响药物治疗决策和开处方行为 会导致不合理用药 药师因素药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者 药师对不合理用药的主要责任 1 调配处方时审方不严 2 对病人的正确用药指导不力 3 缺乏与医护人员的密切协作与信息交流 护士因素护理人员负责给药操作 给药环节发生的问题也会造成临床不合理用药 病人因素病人不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为病人不依从性 non compliance 药物因素药物本身的作用是客观存在的 关键是药物的一些特性易造成不合理用药 药物固有性质导致的不合理用药 1 药物作用和使用 因人而异 2 多药并用 使药物不良相互作用发生机率增加 药物相互作用分体外相互作用 又称药物配伍禁忌 和体内相互作用 前者由药物之间的理化反应 药物与赋形剂之间的相互作用造成 后者包括药动学相互作用和药效学相互作用 社会因素主要是药品营销过程中的促销活动 广告宣传以及经济利益驱动等 4 不合理用药后果 延误疾病治疗 浪费医药资源 发生药物不良反应甚至药源性疾病 药源性疾病 指人类在治疗用药或诊断用药过程中 因药物或者药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应 致使机体某一 几 个器官或某一 几 个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状 药疗事故因用药不当所造成的医疗事故 药疗事故分级 三等 因用药造成严重毒副反应给病人增加重度痛苦者 二等 因用药造成病人残废者 一等 因用药造成病人死亡者 二 我国目前临床药学工作的主要内容 1 治疗药物检测 TD