icu手册第一部分--常见病诊疗规范.doc

宿州市立医院ICU工作手册xxx医院 ICU室科训：诚实 细致 感恩 名誉主编：xx 主编：xx 执行主编：xx目录第一章 ICU评分系统11.APACHE评分表12.SOFA评分表53.肺炎评分表64. Ranson评分表85.Ramsay 镇静深度评分表96.BRUSSELS镇静评分表 97. RASS镇静程度评估表108. 创伤指数109 ICU谵妄诊断的意识状态评估12第二章休克与多脏器功能障碍131.休克:132.多脏器功能衰竭163.感染性休克2012SSC指南184.常用血流动力学参数265.弥散性血管内凝血28第三章 呼吸系统301. 急性呼吸衰竭综合征302.规范化机械通气撤机流程313. 慢性阻塞性肺病344.呼吸力学监测41第四章 泌尿系统431.急性肾衰竭452.慢性肾衰竭463.血液净化47第五章.消化系统501. 急性胃肠损伤502. 急性肝损伤与急性肝衰竭543. 营养支持56第六章. 重症感染62第七章.知识点汇总64 临床医学常用计算公式83 ICU常用药物用量85第一章 ICU评分系统1.APACHE评分表APACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。变量432101234得分体温（0C）4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.929.9平均动脉压 mmHg160130-159110-12970-10950-6949心率 bpm180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸频率次/分5035-4925-3412-2410-116-95PaO2 FiO250%AaDO2 FiO2 50%7061-7055-6055500350-499200-349200动脉Ph值血浆HCO37.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.155241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.915血浆钠 mmol/L180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110血浆钾 mmol/.76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5肌酐 mg/L （急性肾功能衰竭加倍）3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.40.6HCT %6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBC4020-39.915-19.93-14.91-2.91Glasgow coma scoreE： V： M： GCS=（ ）15- GCS=总急性生理评分（APS）=12项评分总和A总急性生理评分（APS）=12项评分总和B年龄评分C慢性健康评分；器官功能严重不足或免疫力低下患者的评分；a、不能手术或急诊手术者 5分b、择期手术者 2分APACHE 评分=A+B+C的和A；APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分年龄（岁）评分值 44045-54255-64365-745 756Glasgow昏迷评分（GCS）睁眼（E）语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II评分）+ 0.603 +（诊断类型权重）其他：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II评分）+（诊断类型权重）诊断类型权重-非手术类诊断类型权重-非手术类（Diagnostic Category Nonoperative）分组疾病权重呼吸功能不全或衰竭哮喘或变态反应-2.108COPD-0.367非心源性肺水肿-0.251呼吸停止后-0.168误吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0肿瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血压-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191脓毒症（Sepsis）0.113心脏骤停后0.393心源性休克-0.259主动脉夹层动脉瘤0.731创伤多发伤-1.228脑外伤-0.517神经系统疾病癫痫发作（seizure disorder）-0.584脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他药物过量-3.353糖尿病酮症-1.507消化道出血0.334重要脏器受损代射性或肾性-0.885呼吸系统-0.890神经系统-0.759心血管系统0.470胃肠道0.501诊断类型-手术类（Diagnostic Category Operative）诊断类型-手术类（Diagnostic Category Operative）分组疾病权重手术多发伤-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手术-1.261肿瘤开颅手术-1.245肾肿瘤手术-1.204肾移植-1.042脑外伤-0.955胸部肿瘤手术-0.802脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血开颅手术（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除术或其他脊髓手术-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道肿瘤手术-0.248术后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060术后并发症脓毒症（sepsis）0.113心脏骤停后0.393呼吸骤停后-0.168NOS神经系统-1.150心血管系统-0.797呼吸系统-0.610胃肠道-0.613代谢性或肾性-0.1962.SOFA Sepsis Related Organ Failure Assessment（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板，109/L1501501005020肝脏胆红素，mg/dL1.21.21.92.05.96.011.912.0心血管系统平均动脉压，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day5005002003.肺炎评分表宿州市立医院ICU肺炎PSI评分表姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：第一步：分层风险I类和风险II-V类存在风险年龄大于50岁无，继续下一项 精神状态改变无，继续下一项 脉搏125次/分无，继续下一项呼吸30次/分无，继续下一项 收缩压90mmHg无，继续下一项体温35或40无，继续病史项病史肿瘤疾病无，继续下一项充血性心力衰竭无，继续下一项脑血管疾病无，继续下一项肾脏疾病无，继续下一项肝脏疾病无，风险级别为I级第二步：分层风险II、III、IV、V统计评估分数实际分数男年龄女年龄-10常住养老院+10合并症肿瘤疾病+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10体征精神状态改变+20脉搏125次/分+20呼吸30次/分+20收缩压90mmHg+15体温35或40+10实验室和影像学表现PH7.35+30血尿素氮9mmol/L+20血钠130mmol/L+20血糖14mmol/L+10红细胞比积30%+10PaO260mmHg+10胸水+10合计PSI分析分数死亡率风险解释I级00.1%低风险门诊治疗II级700.6%低风险III级71-902.8%低风险短期住院观察IV级91-1308.2%中度风险V级13029.2%高风险住院管理社区获得性肺炎CURB-65评分表临床指标分值意识障碍1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L)1 呼吸频率30次/分1 收缩压90mmHg或舒张压60mmHg1年龄65岁1 总评分分值 4分CURB评分死亡率（%）建议00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡风险增加，可考虑住院治疗2123或431.2高危，需要紧急住院治疗CURB-65=意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄4. Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时范围计分年龄age 551 16,000/L1 200 mg/dL (11.1mmol/L)1 350 U/L1 250 U/L1= 250 U/L0Ransom急性胰腺炎预后因素入院后第一个24小时范围Finding计分Points血清钙= 8 mg/dL（2 mmol/L）0红细胞压积比入院时下降 10%1无下降0比入院时下降 5 mg/dL (1.79 mmol/L)1无上升0比入院时上升 = 5 mg/dL (1.79 mmol/L)0动脉 pO2= 60 mm Hg0酸碱平衡代谢性酸中毒，碱缺失 4 mEq/L1代谢性酸中毒，碱缺失 = 4 mEq/L0正常或代谢性碱中毒0score = SUM (入院分值) + (入院后第一个24小时分值)解释 最低分：0 最高分：10 分数越高死亡率越高评分死亡率= 7100% 5.Ramsay 镇静深度评分状态临床症状分值清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应66.机械通气患者的BRUSSELS镇静评分Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护(镇静水平每4小时评测一次)状态水平无法唤醒1对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应3清醒，安静4激动5评分标准:1 或 2镇静过度; 3 或 4镇静适当; 5 镇静不足7. RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为 +3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应8. 创伤指数（TI）创伤指数（TI）项目 记 分 1 3 5 6 部位 皮肤 腰背部肢体 胸部、骨盆 头、颈、腹部伤型 裂伤 挫伤 刺伤、撕脱伤 弹片伤、爆炸伤、骨折 脱位、瘫痪、血腹血压 外出血 70-100mmHg 50-70 mmHg 50 mmHg脉搏 正常 100-140次/分 140次/分 无脉或55次/分呼吸 胸痛 呼吸困难、费力、浅快 发绀、血气胸或反 窒息或呼吸停止 或36次/分 常呼吸神志 嗜睡 木僵或淡漠、答不切题 浅昏迷、逆行健忘 深昏迷、再昏迷总分：TI总分越高，伤情越重：总分9：轻损伤，可门诊治疗；总分1016 ：中度伤；总分17分重度伤，应住院治疗；总分21分：死亡率剧增；总分29分：80一周内死亡创伤记分法（TS）呼吸（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10244正常1904正常21415525353浅或困难070903迟缓11113435250692无081031015015720000341 修正后的院前创伤（CRAMS）记分法为83%91.7%，特异性为49.9%-89.8%。参数210循环毛细血管充盈正常（sBP13.3Kpa）毛细血管充盈迟缓（13.3SBP11.4）毛细血管无充盈（sBP11.4Kpa）呼吸正常35次/分无自主呼吸胸腹均无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或深穿刺伤运动遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言回答切题错乱、语无伦次发音听不清或不能发用途：院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种，总分越低，死亡率越高。总分7分轻伤，死亡率15，转送至和级创伤中心。总分6分重伤，死亡率62 转送至级创伤中心。9 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM一ICU）临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（l）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？（4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）意识程度改变(指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当给予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流 第二章休克与多脏器功能障碍1.休克诊断条件:诊断条件：有发生休克的病因；意识异常；脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的两项，和、中的一项者，即可成立诊断。2.感染及相关概念:1. 感染(Infection): 微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定植和产生炎症病灶2.全身炎症反应综合症(SIRS) :任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应, 且具备以下2项或2项以上体征: 体温38或90次/min 呼吸频率20次/min或PaCO212.0109/L或0.103.脓毒症(Sepsis): 由感染引起的全身炎症反应, 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶, 其 诊断标准同SIRS4.严重脓毒症(Severe sepsis) : 脓毒症伴有器官功能障碍组织灌注不良或低血压。低灌注 或灌注不良包括乳酸酸中毒少尿或急性意识状态的改变5.感染性(脓毒症)休克(Septic shock): 可以被认为是严重感染综合征的一种特殊类型。感染性休克的标准：临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。脓毒症可能的症状和指标全身反应发热、寒战、心动过速、呼吸加快、白细胞总数改变感染表现血清C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学改变心排量增多，全身血管阻力降低，氧摄取率降低代谢变化血糖增高，胰岛素需要量增多组织灌注变化皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板减少，高胆红素血症等脓毒症临床诊断新标准感染a已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况b全身情况发烧（体温38.3）低温（体温36）心率90次/分钟或年龄正常值之上2SD（标准差）呼吸急促（R90次/分钟）意识障碍明显水肿或液体正平衡（24h持续超过20ml/kg ）高血糖症（血糖7.7mmol/L，原无糖尿病）炎症参数WBC增多（WBC12109/L）WBC减少（WBC4109/L）WBC计数正常但伴有不成熟细胞10%血浆C反应蛋白正常值2个标准差血浆前抑钙素正常值2个标准差血流动力学参数低血压b（SBP90mmHg，MAP70mmHg，或成人SBP下降幅度40 mmHg，或低于年龄正常值之下2SD）混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%b心脏指数CI3.5L/（minm2）器官功能障碍参数动脉血氧含量过低（PaO2/FiO2300）急性少尿尿量0.5ml/（kg h）肌酐增高44.2mol/L凝血异常（INR1.5或APTT60s）肠麻痹（听不到肠鸣音）血小板减少（100109/L）高胆红素血症（血浆总胆红素70mol/L）组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑3 休克分类及各型休克特点 低血容量性 心源性出血性 心肌病变（如，缺血）非出血性 机械性（如，瓣膜） 心律失常 分布性 梗阻性脓毒性 大块肺栓塞肾上腺危象 张力性气胸过敏性 心包填塞神经源性 限制性心包炎 _ 休克血流动力学特点休克类型心率心输出量左室充盈压系统血管阻力脉压混合静脉血氧饱和度心源性低血容量性分布性梗阻性 或N 或N 或N 或N 休克处理手段_血压 补液，应用血管收缩药或血管舒张药心输出量前负荷 补液，应用血管收缩药心肌收缩力 用正性肌力药后负荷 应用血管收缩药或血管舒张药氧含量血红蛋白 输血血氧饱和度 氧供给，机械通气氧需求 机械通气，镇静，镇痛，降温4.氧代谢监测1)氧输送(DO2): 500-600ml/min.m2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.0032)氧消耗(VO2):160-220ml/min.m2 VO2=CI(CaO2-CvO2)10 CvO2=Hb1.34SvO2+PvO20.0033)氧摄取率(O2ER): 23-30% O2ER=VO2/DO24)混合静脉血氧饱和度SvO2:从肺动脉抽取(参考值60-80%)5)中心静脉血氧饱和度ScvO2:从中心静脉抽取比SvO2高5-15%5.休克与MODS6.MODS的特点及诊断标准1.MODS临床分期及临床表现:2.MODS诊断标准:3.特点:1)单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的; 2)发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性; 3)休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因; 4)器官功能障碍的发生呈序贯特点 5)病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6)病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 7)发病前器官功能基本正常,或虽然受损但是处于相对稳定的状态 8)衰竭的器官往往不是病因直接损害的器官,而是原发损害的远隔器官 9)从开始打击到器官功能障碍有一定时间间隔，多大于24小时，多者为数日7.感染性休克2012SSC指南指南摘要：1）初始复苏治疗与感染相关问题A. 初始复苏治疗1.对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗。6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）：a.维持中心静脉压(CVP) 8 12 mmHgb.平均动脉压(MAP) 65 mmHgc. 尿量 0.5 mL/kg/hrd.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别 70%或65%2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）。B. 全身性感染的筛查及治疗改进1.推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（推荐级别为1C）2.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后（未确定级别）。C. 诊断1. 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）(1C)5. 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。H. 升压药物1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg (1C)2. 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)3. 当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）（未确定级别）6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管（未确定级别）I. 强心治疗1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略(1B)J. 皮质激素1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C)2. 建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1D)5. 使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式(2D)全身性感染的支持治疗K. 血液制品输注1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)2. 推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3. 如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4. 反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5. 对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数 10,000/mm3(10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3(20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平( 50000/mm350 x 109/L) (2D)L. 免疫球蛋白1. 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)M. 硒1. 建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)N. 有关重组活化蛋白C的推荐意见的历史1. 由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。O. 感染诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气1. 对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A）。2. 对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应 30 cmH2O (1B)3. 推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4. 对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS发生重度顽固性低氧血症，建议采用肺复张(2C)6. 全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)7. 对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30 45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B)8. 对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV (2B)9. 推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)10. 反对全身性感染诱发ARDS患者常规使用肺动脉导管(1A)11. 对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C)12. 如果没有特殊适应症如气道痉挛，反对使用2激动剂治疗全身性感染诱发的ARDS(1B)P. 全身性感染时镇静、镇痛与神经肌肉阻滞1. 对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)2012年指南予以删除。2. 推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3. 对于全身性感染诱发的早期ARDS患者