药学服务模式转变与临床药学服实践.doc

2006-11-11 1广东省人民医院药学部 杨敏2006-11-11 22006-11-11 32006-11-11 4 2002年 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理服务病人为中心 中心临床药学为基础 基础促进临床科学、合理用药的药学技术服务 技术服务相关的药品管理 药品管理工作临床药学工作的开展有章可循契机2006-11-11 5 2004年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物合理应用的指导性文件指导医师抗菌药物的应用规范医疗机构和医务人员的用药行为进一步提高抗菌药物的治疗效果降低不良反应、减少药源性疾病发生率合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平确保医疗质量和医疗安全降低不合理医药费用2006-11-11 6 2005年 医院管理年活动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”进一步加强医院管理，促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高服务质量，降低医疗费用临床药学 合理用药2006-11-11 7政府对医院药事工作的重视 政府对医院药事工作的重视 吴仪副总理两个与临床用药和药事工作重要批示（2004年）2006-11-11 82006-11-11 9 医学模式:人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括，不同的医学模式反映不同历史阶段医学发展的特征、水平、趋向和目标。2006-11-11 10 神灵主义医学模式 祈祷、巫术 自然哲学的医学模式 季节、气候西方体液病理学说中国的六气致病学说 机械医学模式 治疗为主2006-11-11 11 生物医学模式 biomedical model现代医学基础只关心病人的治疗，关心其局部病变，而不关心人的整体 biopsycho -socialmedical model关心其身心健康和社会适应及劳动能力的恢复卫生保健的第二次革命2006-11-11 12 生物心理社会医学模式背景：家庭、社会、学历、经历、心理状态对健康关注程度相同的疾病，相同的治疗方案心理和躯体反应不一样2006-11-11 13 对药物治疗反应及效果的观察，综合考虑心理因素的影响 最佳治疗效果，增加依从性，药物选择要满足患者的心理、生理需求，合理化 耐心解释，消除疑虑，增强信心，接受医疗建议2006-11-11 14 医学模式的转变，把医学引向更广泛、更深入和更复杂的研究层次。 现在，人们对医学的要求不仅仅是提供医疗服务，还要提供与高质量生活相适应的服务，如心理咨询和治疗、劳动保护、营养咨询和特殊护理等，以增进健康。2006-11-11 15 随着社会的发展、医学科学的进步，疾病构成（疾病谱、死因谱）、人口结构（年龄谱）、社会心理因素、环境因素、健康概念、卫生需求发生了变化，对科技进步的依赖性增强，人们对医疗保健的需求不断提高，对健康概念和医疗目的的认识进一步深化。2006-11-11 16 世界卫生组织健康的概念： “健康不仅仅是没有疾病，而是在人的整体上，在生理，心理，社会适应能力上均处于良好的状态。 医学模式的转变必然引起医疗卫生工作主导、中心、基础、重点、依托及目标等方面一系列的变化。2006-11-11 17 主导：从以疾病为主导转变为以健康为主导。 中心：从单个患者转变为各种群体以至全人群。 基础：从以医院为基础转变为以社会为基础。 重点：从诊断治疗转变为预防保健。 依托：从主要依靠医学科技和医疗卫生部门自身转变为依靠众多学科和全社会的参与。 目标：从疾病防治与身心健康转变为身心健全及其与环境的和谐一致。2006-11-11 18 随着医学模式转变 “病” “人” 医疗改革和临床药学的进展，药品供应和医院制剂功能转弱医院药学发展趋势 医院药学从传统的药品供应模式向以病人为中心的药学技术服务模式转变 “药”“人” 医院药学的核心内容：临床药学 药师观念和职能转变2006-11-11 19被动贡献-医技科 药物保障药剂科主动贡献-临床科 药物经济? 临床药学!2006-11-11 20 传统药学阶段手工作坊式药品制备阶段医药不分业 调剂阶段药学成为独立学科以药剂为主体：调剂、制剂、供应， 50 年代中期制剂逐步发展 60 年代中药制剂 80 年代鼎盛期 90 年代逐步削弱分设社会药房、医院药房医师、药师分工越来越细2006-11-11 21 临床药学阶段目的：提高临床用药质量，促进合理用药国外： 60 年代提出概念我国： 70 年代末引入，发展缓慢误区：重视实验室研究、血药浓度监测、药代动力学研究原因：医药差距凸现知识结构、更新严重滞后于医学发展2006-11-11 22以病人为中心成为新结合点药师进入临床，服务病人，实现药和人结合核心：建立临床药师制，参与临床用药，提供药物信息2006-11-11 23 (Pharmaceutical Care)80 90 2006-11-11 24PC背景： 科技进步、医疗卫生发展、健康概念更新、对药学服务要求提升 国家对药师职能重新定位药师参与、协助，并处理与药物治疗有关的问题（药害）意义：直接接触病人，更具社会价值2006-11-11 25医院药学的功能是由医院药学的性质所决定 医院药学传统制剂工作部分淡化或退出 开展 TPN 和化疗药静脉输液配置工作 调剂工作、门诊药房技术含量逐步提升，药师自身提高，承担责任2006-11-11 26 全面开展临床药学 贯穿整个药学服务 逐渐向药学保健（PC）过渡PC是在临床药学原有基础上扩展为以患者为中心的全方位服务，推进合理用药，提高人们的健康水平，降低卫生资源的消耗。2006-11-11 27 以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测 参与临床药物治疗和方案设计 提供用药咨询 收集药物安全性和疗效等信息 建立药学信息系统2006-11-11 28 临床药学：是以患者为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科。 临床药师：是以系统药学专业知识为基础、具有一定临床医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业基础知识与技能直接参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患者药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才。摘自吴永佩“临床药师培训基地试点单位培训班”2006-11-11 29 临床药学是面向病人、以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起。 摘自序现代临床药学主编高清芳等2006-11-11 30药师的任务是提供药学保健，药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果。2006-11-11 31 医院药学的核心内容决定了药师的观念和职能转变 药师要走进临床，与医师、护士一起，直接面对病人，参与药疗方案的选择、疗效确认和不良反应监测活动，从而达到医药护作为一个医疗团队服务病人的目的。2006-11-11 32 国外的经验表明，临床药师的作用不可替代。在一些发达国家中，以治疗团队的协作共同为病人服务。在这个治疗团队中，医生、药师、护士是核心成员，根据病人病情的不同，团队中还会配备营养师、心理医生，甚至是社会工作者。临床治疗除了以药物为主的治疗外，治疗方法中手术、物理治疗等也都不能缺少药物的辅助治疗，它们往往会直接影响治疗的效果。2006-11-11 33临床药师的基本要求 具有足够的药学知识与适量的医学知识 了解临床工作思路与方法 较强的临床药物应用技能 良好的交流沟通能力 较强的新信息、新知识、新技能获取能力2006-11-11 34 药师下临床要做的工作：（1）收集和整理具体患者的信息，这些信息包括患者基本情况、患者管理信息、医学指标、药物治疗情况、患者对药物的反应情况，患者的行为和生活方式、社会状况以及经济情况等。（2）将药物、疾病、实验室检查及具体患者的信息进行综合并作出结论，对患者的资料进行评估。（3）确定和记录与药物治疗相关的要素时应考虑患者总体上的需要和期望的结果以及其他卫生专业人员的评估、目标和治疗计划，改善或阻止患者健康的恶化。2006-11-11 35（4）药物治疗目标应综合药物、疾病、实验室检查以及具体患者的信息，同时要考虑到伦理和生命质量。（5）发现实际存在的和潜在的不良影响。（6）在患者的药历中做好治疗方案和监测记录。2006-11-11 36（7）与临床医师共同探讨，适时地建议调药物治疗方案。（8）监测药物治疗方案的结果。（9）评价治疗方案的合理性。（10）宣传合理用药的知识和不良反应的处理办法。2006-11-11 37 临床实践临床基本技能与基本知识临床思维与医护人员及患者的交流真正成为医疗团队中的一员2006-11-11 38 缺少临床思维 缺少病人感情 缺少交流合作平台 缺少基本的药物治疗知识与技能共同语言2006-11-11 39 提高药师队伍的地位，发挥其在疾病治疗中的作用，除去需要创造种种外部条件外，药师队伍自身的努力很关键。2006-11-11 40 对困难要有足够的认识 认清自身的不足补缺：临床药物治疗学、药学文献检索、沟通技巧、医学心理学、药物流行病学、医疗文书等有关内容的学习；掌握最新的相关的诊疗指南了解大规模临床试验的结果 熟悉临床过程的运作2006-11-11 41 找准切入点：临床需要和自己的兴趣，选择病情变化多、用药复杂或手术科室，如心血管、肾内科、神内科、呼吸科、泌尿外科等，从跟查房、听病例讨论开始，一点一滴地学习积累，并通过自学充实必要的知识，不断提高业务水平，逐步建立与医护人员的关系和患者的信任，在临床药物的选择与治疗方案的决策上提出建议和意见。2006-11-11 42 医护人员观念的转变 通过努力使得医护人员对药师下临床的理解和认同，使之认识到药师并不是重复医生与护士的临床业务，而是对其工作的互补，向医师、护士提供用药信息，提高合理用药水平，提高病人对治疗方案的依从性。 总之，要有备而战。2006-11-11 43我临床药学科工作： 1.药学部技术支撑：信息。 2.宣传大使：宣传安全用药知识。 3.为社会提供药学服务：公益用药咨询，宣教。 4.医院药学硕士培养点：与大学合作共同培养药学硕士生；卫生部临床药师培训基地单位招收培训药师。 5.临床药师培训基地：临床药师1年培训和短期培训。 6.药讯出版：不断提高可读性。 7.形式多样的用药咨询：通过电话和网站接受医生、护士、病人及药房工作人员的用药咨询服务。 8.不良反应跟踪：2006-11-11 44临床药师下临床工作程序 临床药师参与临床的主要内容包括：资料准备查房重点准备与医师讨论用药做查房记录整理典型病例药历用药教育等。2006-11-11 45 资料准备查询HIS系统（临床药师权限） 病区概况查看病人的医嘱、各类检验和检查与上次查房比较 了解医嘱变化、检查结果变化，进一步与病情相结合对潜在或实际存在用药问题的病人，做用药记录，如不能马上作出解释的，查阅各种资料，以便在查房讨论时发表意见。2006-11-11 46 查房 重点病人查房 大查房重点病人查房：应先翻阅病人的病历，了解病情的进展及用药情况，在医生汇报病情时仔细听取疾病的变化和病人的主诉，在病情讨论时记录主任的判断和处理思路及方法等。期间根据病人相关的病情联系相关的指南进行分析教学，在这个过程中可以接受到以前从未涉足过的医学问题和最新的用药讯息；查房后需作进一步消化、理解、吸收，以致今后应用。2006-11-11 47 重点准备 业务院长查房和医教处查房查房前先查看相应病区基本情况，发现潜在或存在问题的病人资料做整理，对于需要调整用药品种或需要调整用药剂量的等问题，药师在查房小结时发表自己的见解，并作查房记录归档，最后以书面形式把存在问题和建议提交给管理部门，以便下一步对一些共性问题督促改进。2006-11-11 48 与医护人员讨论发现潜在/存在或有疑惑的用药情况, 与相关医生进行交流，若医生认同所提意见会及时修改用药方案发现与护士给药相关的问题，与相关护士进行交流，达到用药安全、有效的目的2006-11-11 49 记录整理药师查房记录,查房后对查房情况做进一步的记录和整理，将特殊病例整理成药历，以便今后查阅。 用药教育告知服药方法及最佳服药时间，消除用药疑虑，关注多种药物使用后的情况，解答用药问题，出院带药用药安全教育等。2006-11-11 50关注 1.禁忌及慎用 （孕妇、哺乳妇、老年、婴幼儿） 2.药物相互作用配伍（禁忌、代谢酶）药动学（食物、病理、年龄、分布、蛋白结合率等）药效学（地高辛、华法林等）例如：P450 3A4 瑞格列奈和阿托伐他汀/氟伐他汀/ 辛伐他汀等，产生竞争抑制作用，有增加肌溶的可能，普伐他汀不通过P450 3A4代谢，合用更为安全。2006-11-11 51关注 华发林：协同作用:氟喹诺酮类药物将华法林从其所作用的蛋白结合位点上替换下来;同时抑制细胞色素P450介导的代谢反应；大环内酯类，增加出血危险。抗生素会使产生维生素K及凝血因子的肠道菌群数量减少;间接使华法林代谢速度减缓。CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶,这两个基因发生变异时,会增加华法林抗凝治疗时的出血危险。拮抗作用：利巴韦林2006-11-11 52关注 3.药物服药时间按时正确服药，是保证药物发挥疗效，达到治疗目的关键之一。口服药物：如降糖药、降压药、降脂药、消化系统药、抗生素等。2006-11-11 53关注举例： -内酰胺类药物常Bid或Tid给药，因受医护人员上班时间的影响，一日的药物常在早上8点至下午17、18点之间给完，由于药物为时间依赖型抗菌药，给药时间集中在白天将降低治疗效果，延长疗程，增加耐药性出现。与时间依赖型抗生素相关的PK/PD参数即TMIC，指血药浓度超过MIC的持续时间占两次给药间隔的百分比，一般来说，TMIC达40%50%时细菌清除率可达85%以上。2006-11-11 54关注 4.抗生素的用法用量问题用法 给药次数、溶媒、滴速、疗程用量 剂量例如：青霉素类，30-60min,克林（0.6g/100-200mlNS/GS稀释浓度不超过6mg/ml,不小于0.5小时）,林可（0.6-1g/100ml以上稀释，不小于1小时）,万古霉素，不小于1小时,喹诺酮类(环丙、氧氟：200mg不小于0.5小时；左氧100ml不小于1小时)2006-11-11 55关注 5.抗生素选择的合理性问题经验用药 病征 部位 细菌 用药史心内膜炎草绿、金葡PG丁卡氧哌嗪优普