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无创通气的临床应用 神经内科2014 10 28 无创机械通气 NoninvasiveVentilation 是指无需建立人工气道 气管插管 气管切开 所进行的机械通气 目前无创通气主要是指经口鼻罩 鼻罩 鼻枕实施的无创正压机械通气 与有创通气的区别 联系 无创通气 有创通气 有创通气 无创通气的连接方法 气管插管 鼻罩 面罩 气管切开 无创通气与有创通气的关系 并非替代 而是相互补充1 插管前的尝试 2 脱机后的序贯 3 某些疾病的首选治疗 无创通气明显益处 非创伤性感染率低 几乎没有VAP 呼吸机相关肺炎 发生保留患者的正常功能 说话 进食 咳嗽 提早使用 将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小 患者及家属易于接受使用方便 可以随时上机 随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练 缩短插管时间 现代无创正压通气的发展 1981年瑞思迈公司创始人之一 世界著名呼吸病学家科林 沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机 成为无创通气发展史上的里程碑1989年研制出Bipap呼吸机 双水平气道正压通气 1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来 CollinSullivan 无创呼吸机的分类 单水平无创呼吸机 CPAP呼吸机 睡眠呼吸机 ContinousPositiveAirwayPressure 双水平无创呼吸机 Bipap呼吸机 医用无创呼吸机 BilevelPositiveAirwayPressure 无创通气的适用疾病 COPD急性加重 AECOPD 急性心源性肺水肿胸廓 脊柱疾病 肺纤维化神经 肌肉疾病有创通气辅助脱机低氧呼吸衰竭 ARDS早期手术后呼吸衰竭慢性终末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性发作参见 无创通气专家共识 NewVersion 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 为代表 吸气受限性 胸壁限制性疾病 如脊柱侧弯 外科胸壁成形术后等 神经肌肉系统疾病胸廓畸形 肺叶切除 结核后遗症高度肥胖 肥胖低通气综合症 11VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 以COPD慢性阻塞性肺病为代表的 呼气受限性 慢性阻塞性肺病 ChronicObstructivePulmonaryDisease 是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病 气流受限通常是渐进性的 并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应 可引起全身性损害 是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因 估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加 机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命 12VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 哪些情况不能用 绝对禁忌症的患者 拒绝插管气道分泌物多 选择性使用 心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷误吸可能性高合并其他器官功能衰竭面部创伤 术后 畸形不合作 无创通气的模式与参数 常见的通气模式 S 自主呼吸模式T 时间控制模式 机控模式 ST 带后备通气频率的自主呼吸模式CPAP 持续气道正压通气模式 单水平通气 S 自主呼吸模式 T 时间控制通气 到达机器设定的时间由机器来切换使用的几率很小 ST 带后备通气频率的自主模式 该模式是以病人自主触发呼吸为主 后备时间控制为辅 医院中最为常用的无创模式 也成为安全模式 CPAP 持续气道正压通气模式 CPAP有创呼吸机的PEEP整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用 睡眠呼吸暂停 肺水肿 病人吸气 IPAP 吸气压 高压 作用 大小和潮气量相关 合适潮气量的最小压力初始8 12cmH2O 5 20分钟后增加至目标压力 评估目标压力 一般不超过25cmH2O EPAP 呼气压 低压 作用 EPAP相当于PEEP 具有增加功能残气量 复张肺泡 改善V Q失调 增加氧合的作用 低氧性呼吸衰竭 型呼衰 恰当的EPAP可正确影响血液动力学 急性心源性肺水肿 或过高的EPAP抑制心血管系统 心率加快 血压下降 采用PEEPi的80 值的EPAP可以对抗内源性PEEP COPD和哮喘患者 初始4 8cmH2o 型呼衰时可适当上调至8 12cmH2O 21VPAPIIIEnhanced ResMed2005September RespRate后备通气频率 在病人自主呼吸停止时 按设定频率给病人送气 防止窒息常用10 20次 浅快呼吸患者的调整与修改 夜间入睡后的调整 后备通气的起始时间计算节点 从吸气触发开始计算 22VPAPIIIEnhanced ResMed2005September RiseTime压力上升时间 常用100 400ms数值越低 送气气流越快 数值越高 送气气流越缓和 气流冲不冲 100ms从EPAP上升到IPAP 400ms从EPAP上升到IPAP 23XXXXXXX ResMedYRMONTH 正常人Ti0 8 1 2S COPD患者适当限时Ti无创通气主流吸气时间设定Timin 最小吸气时间 0 5STimax 最大吸气时间 1 6S COPD设定1 0S 0 5 1 6S范围内自由呼吸 时间长短由病人决定 同步性好 高速公路限速60 120km h Ti吸气时间 Trigger 吸气触发灵敏度 原则 在不要出现误触发的前提下 吸气触发敏感度 TRIGGER 越高越好 患者的触发功做功少 同步性好High VerysensitiveMed DefaultLow LesssensitiveHigh 2 5L minMed 4 5L minLow 7 5L min 0 5L min 注意 设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入 吸气灵敏度调整不合适导致的问题 无法触发 增加患者做功双触发自动触发 送气频率加快 Cycle 呼气触发灵敏度 COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH 正常肺力学 顺应性 阻力差异 的患者设定为中等值MED ARDS 肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOW High 33 ofpeakinspiratoryflowMed 25 Low 18 面罩数据库 管路数据库等配件的选择 不同型号的面罩或即使同一面罩 在不同压力状态下的漏气量也是不同的 选择相应的面罩类型后 呼吸机自动调用面罩漏气基础数据进行自动调节选择瑞思迈品牌面罩 排二氧化碳能力是其它面罩的20倍 上机步骤 患者沟通 紧急情况处理 停机情况处理 不配合 调参数选择配件 鼻罩 面罩 处理面部 假牙 鼻贴 接氧管 氧管接法 调氧流量 佩戴面罩 管路送气监测 潮气量 血氧 呼吸频率 主观指证 调整 再观察 重度患者的严密监测 停止送气 撤机 无创通气是个轻松活 不良反应 胀气 压力 说话 口干不配合 不坚持 家属工作 S9VPAPST物超所值的双水平无创呼吸机 XXXXXXX ResMedYRMONTH 31 齐全的模式与参数 模式 S T ST CPAP参数 IPAP 2 25cmH2O EPAP 4 20cmH2O RespRate 5 50BPM Timax 0 2 4 0s Timin 0 1 Timax Triger 5级可调 Cycle 5级可调 峰流速 200L Min 最简单的操作 一键操作中文显示界面 完善的监测 呼气压 吸气压 使用情况管理 信息菜单查看睡眠质量 睡眠报告SD卡可在电脑上读取 分析病人一年数据 睡眠质量 睡眠报告 SD卡读取信息 Stellar100 150在所有科室表现出色的高端无创呼吸机 在ICU CCU 36 唯一 以无创为主 兼做有创 流量氧流量最大30L min 同时可接高压氧 氧浓度可达90 以上 可监测氧浓度 在呼吸科 心内科 老年科 37 唯一 iVaps目标肺泡分钟通气量 有效避免目标