呼吸系统疾病常见症状与体征的护理知识.ppt

第一节呼吸系统疾病常见症状 体征的护理 学习要求 课时目标 1 掌握咳嗽与咳痰的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 2 掌握肺源性呼吸困难的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 3 熟悉呼吸系统的结构及功能 4 了解咯血 胸痛的评估要点 重点 1 咳嗽与咳痰的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 2 肺源性呼吸困难的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 3 咯血与呕血的鉴别 难点 体位引流 大咯血的急救 回顾 一 呼吸系统的组成 由呼吸道和肺两大部分组成 呼吸道包括 上呼吸道 鼻 咽 喉 下呼吸道 气管和各级支气管 肺 由肺实质 支气管树和肺泡 和肺间质 血管 淋巴管 淋巴结 神经和结缔组织组成 二 呼吸系统的主要功能 从外界吸入氧 呼出二氧化碳 进行气体交换 呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统 呼吸系统与外界直接相通 受环境影响很大 细菌 病毒 有毒烟雾 冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病 特别是城市工业化的迅猛进展 大气污染等因素的加剧 更提高了呼吸系统疾病的患病率 呼吸系统有低压 低阻 高容量的生理特点 全身血液必须入肺脏进行气体交换 同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官 全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏 因此肺脏是全身肿瘤 细菌 栓子等的好转移器官 呼吸系统疾病常见症状与体征 一 咳嗽与咳痰二 肺源性呼吸困难三 咯血四 胸痛 一 咳嗽与咳痰 咳嗽是机体的一种保护性反射动作 借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物 引起咳嗽 咳痰常见的病因有 感染因素 以病毒和细菌感染常见 如 肺炎 肺结核 支气管炎 胸膜炎等 物理化学因素 异物灰尘 吸烟 刺激性气体 过冷过热的空气等 过敏因素 解除或吸入过敏原 如花粉 油漆等 护理评估 1 健康史 应注意询问病人对咳嗽的自我感受 有无明显的诱因 咳嗽发生和持续的时间 性质 程度 咳嗽的音色 是否与体位 气候变化有关 若咳嗽伴有金属音 应警惕肿瘤 了解痰液的性状 量 气味及有无分层现象 目前是否采用祛痰止咳治疗 效果如何 评估病人有无胸闷 烦躁 焦虑 是否影响休息和睡眠 急性刺激性干咳 上感咳嗽 白色泡沫或粘液性痰 慢支咳嗽 大量脓性痰 静置后分三层 支扩 肺脓肿咳嗽 铁锈色痰 大叶性肺炎咳嗽 红棕色胶胨样痰 克雷白杆菌肺炎咳嗽 脓性恶臭痰 厌氧菌感染咳嗽 巧克力色痰 阿米巴性肺脓肿咳嗽 粉红色泡沫样痰 急性肺水肿 2 护理体检 视诊 观察胸部两侧呼吸动度是否对称 有无桶状胸 触诊 语颤有无增强或减弱 叩诊 有无异常叩诊音 听诊 呼吸音是否异常 有无啰音 哮鸣音等 3 实验室及其他检查 血常规 合并感染时白细胞总数明显增高 痰液检查 直接涂片 痰细菌学培养 药敏试验X线检查 发现胸部病变 4 心理 社会状况 询问病人患病后的反应 评估病人家属 社会支持系统对病人的关心程度以及对治疗和护理的需求 护理诊断 护理目标 1 清理呼吸道无效与呼吸道炎症 痰液粘稠 以及疲乏 胸痛 意识障碍等导致无效咳嗽有关 2 有窒息的危脸与呼吸道分泌物增多 无力排痰 意识障碍有关 3 焦虑与剧烈咳嗽影响休息和睡眠有关 1 保持呼吸道通畅 呼吸道无分泌物或分泌物减少 2 指导或帮助病人有效排痰 不发生窒息 3 焦虑程度减轻 护理措施 1 生活护理 1 环境提供整洁 舒适环境 减少不良刺激 保持室内空气新鲜 洁净 维持合适的室温 18 20 和湿度 50 60 以充分发挥呼吸道的自然防御功能 2 避免诱因注意保暖 避免尘埃与烟雾等刺激 避免剧烈运动 进出空气污染的公共场所等 3 休息 协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位 使痰液松脱易于排出 4 饮食护理 高蛋白 高营养 高维生素 易消化清淡饮食 情况允许者 多饮水 每日饮水量应保持在1500ml左右 以湿化痰液 2 病情观察 注意记录痰液的量 颜色和性质 如 急性上呼吸道感染的病人 干咳伴有发热 肿瘤压迫气管或支气管时 咳嗽伴有金属音慢性支气管炎 咳嗽多与晨起体位改变有关支气管炎 肺炎或哮喘 早期咳泡沫痰铁锈色痰 肺炎球菌性肺炎粉红色泡沫痰 急性肺水肿支气管扩张 肺脓肿 咳大量脓性痰 如伴有厌氧菌感染 则有恶臭味 痰量的减与增 是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客观指标 3 用药护理 1 遵医嘱给予抗生素 痰培养 药敏试验 如 溶血性链球菌 肺炎链球菌感染可选择青霉素 氨苄西林等 2 镇咳药 复方甘草合剂 氯化铵 痰液粘稠不易咳出时 用生理盐水或低渗盐水加入药物雾化吸入 稀释痰液 湿润呼吸道 有利于排痰 剧烈干咳时可选用喷托维林 可待因 4 对症护理 1 指导病人深呼吸有效咳嗽 适用于神志清醒能配合的病人 每2 4h进行数次随意的深呼吸 吸气后屏气片刻 然后连续咳嗽数次 使痰到咽部附近 再用力咳嗽将痰排出 2 拍背和胸壁振荡 适用于长期卧床 久病体弱 排痰困难的病人 拍背方法是病人取侧卧位 操作者两手手指指腹并拢拱成杯状 以手腕的力量 从肺底由外向内 由下向上 迅速有规律叩拍背部 边拍边鼓励病人咳嗽 每侧肺叶反复叩击1 3min 注意避开脊柱 或指导病人双侧前臂屈曲 两手掌置于锁骨下 咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱 易于痰液排出 为卧床病人拍背 3 湿化呼吸道 适用于痰液黏稠而不易咳出者 常用超声雾化吸入疗法 利用超声波能使药液变成细微的气雾 由呼吸道吸入 在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液 若加入平喘药 抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳 超声雾化吸入 4 体位引流 适用于痰液较多的病人 如支气管扩张 肺脓肿等疾病 利用重力作用 使肺 支气管内分泌物排出体外 方法 病变部位或痰液潴留部位在上 引流支气管开口向下 引流时间每次15 30min 每日2 3次 宜在早上起床后或睡前进行 不宜在饭后 大咯血者和严重心血管疾病禁忌 体位引流 5 机械吸痰 适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人 在无菌操作下可经病人的口 鼻腔 气管插管或气管切开处进行负压吸痰 注意 在操作中 动作轻柔 左右旋转 边吸边提 每次吸痰不超过10s 以免加重缺氧 同时给与氧气吸入 提高血氧含量 机械吸痰 5 心理护理 与病人多沟通 给予心理安慰 缓解紧张情绪 使其身心舒适 二 肺源性呼吸困难 指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足 呼吸费力 并伴有呼吸频率 节律 深浅度的异常 按病因分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 病人呼吸困难时的表现 吸气性呼吸困难 当上呼吸道部分梗阻时 病人吸气时可出现胸骨上窝 锁骨上窝及肋间隙向内凹陷 称 三凹征 见于上呼吸道狭窄 如 气管异物 喉头水肿 气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力 吸气时间延长 呼气性呼吸困难 当下呼吸道部分梗阻时 如支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄 病人出现呼吸费力 呼气时间延长等症状 混合性呼吸困难 当重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液 气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍 表现吸气和呼气均费力 护理评估 1 健康史 询问呼吸困难发作的缓急 诱因 表现 持续时间 伴随症状 2 护理体检 密切观察胸部体征 评估呼吸困难的严重程度 依据呼吸困难与活动关系可分为 度 度 日常活动不受限制 中 重度体力劳动时出现气促 度 能与同年龄的健康人同样的行走 但登高或上台阶出现气促 度 与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难 度 按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难 步行中需要休息 度 说话 穿衣也感到呼吸困难 不能外出活动 护理评估 3 实验室及其他检查 了解动脉血气分析 以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度 了解胸部X线检查以判断病情 4 心理 社会状况 评估病人有无不良心理反应及家属对其的关心和支持情况 护理诊断 护理目标 1 气体交换受损与肺部感染所致的有效呼吸面积减少 支气管痉挛 气道狭窄 肺气肿有关 2 活动无耐力与缺氧 二氧化碳潴留 胸闷 气促有关 3 睡眠形态紊乱与呼吸困难影响病人睡眠有关 1 保持呼吸道通畅 呼吸困难减轻 2 纠正缺氧 二氧化碳潴留或症状减轻 活动耐力逐渐增加 3 主诉能够得到充足的睡眠 护理措施 1 生活护理 1 休息 半卧位或端坐位 2 饮食 高营养 高蛋白 高维生素 易消化的清淡饮食 注意补充水分 2 病情观察密切观察生命体征 2 4h监测一次并详细记录 注意呼吸频率 节律 深浅度的变化 随时监测动脉血气分析 3 用药护理遵医嘱给予抗炎 解痉平喘 祛痰镇咳药治疗 对慢性呼吸困难痰量较多时 不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗 4 对症护理吸氧 吸痰 叩背 5 心理护理稳定病人情绪 多陪伴病人 三 咯血 指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出 常见病因 肺结核 肺癌 支扩 风心病 急性肺水肿 根据咯血量的多少可分为 痰中带血 小量咯血 一次出血量 100ml 中等量咯血 一次出血量在100 300ml 大量咯血 一次出血量 300ml或24h 600ml 咯血与呕血的鉴别 护理评估 1 健康史 注意询问病人以往的健康状况 咯血的性质 量 有无诱因 判断咯血的程度 2 护理体检 观察病人的神志和面色 若大咯血时突然出现咯血减少 情绪紧张 面色灰暗提示窒息先兆 3 实验室及其他检查 结合血液一般检查 胸部X线等判断原发病 护理诊断 护理目标 1 有窒息的危险与咯血不畅阻塞气道 喉头痉挛有关 2 恐惧 绝望与大咯血有关 1 咯血停止 无窒息发生 2 病人情绪稳定 呼吸平稳 护理措施 1 生活护理 1 休息 减少翻动 帮助患者患侧卧位 2 大咯血者暂禁食 少量咯血者进少量凉或温的流食 保持大便通畅 2 病情观察注意观察病人面色 脉率 神志 做好抢救准备 如吸痰器 气管切开包 气管插管等 3 用药护理用药原则是镇静 止血 保持呼吸道通畅 遵医嘱迅速采取有效止血措施 首选垂体后叶素5 10u加入50 葡萄糖放40ml缓慢静脉推注 继以10 50u加入5 葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药 注意有冠心病 高血压 妊娠者禁用 护理措施 镇静 对烦躁不安者 可适当应用镇静剂 如地西泮5 10mg肌内注射 10 水合氯醛10 15ml保留灌肠 禁用吗啡 哌替啶以免引起呼吸抑制 大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射 年老体弱 肾功能不全者慎用 4 对症护理若有窒息征象应立即取头低足高位 轻拍背部 以便血块排出 必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管 以解除气管阻塞 5 心理护理 床旁陪护 劝告病人身心放松 安静休息 四 胸痛 是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛 主要由胸部病变所致 常见病因 1 胸壁疾病皮肤 肌肉 肋骨及肋间神经的炎症和损伤 2 呼吸系统疾病胸膜炎 气胸 肺炎 肺癌 肺梗死等 3 心血管疾病心绞痛 心肌梗死 心包炎 心神经官能症等 疼痛性质 隐痛 钝痛 刺痛 灼痛 刀割样痛或压榨性疼痛 如自发性气胸在剧烈劳动 深吸气或咳嗽时突然发生剧烈胸痛 屏气时疼痛消失 心肌梗死病人在体力劳动 饱餐 情绪激动时突发持续 压榨性剧痛并向左肩部放射 护理评估 1 健康史 询问疼痛的部位和性质 突发胸疼 呼吸困难 干咳 自发气胸胸疼 发热 大叶性肺炎 结核性胸膜炎 肺脓肿胸疼 咳嗽 咳痰 咯血 肺结核 支扩 肺癌2 护理体检 注意观察脉搏 呼吸 血压有无变化 护理诊断 护理目标 1 疼痛与胸痛 胸腔脏器或胸壁组织病变有关 2 焦虑与突发剧烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有关 1 胸痛减轻或消失 2 身心舒适 情绪稳定 护理措施 1 取患侧卧位 缓解疼痛 2 因胸部活动引起剧烈疼痛者 可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓 以减低呼吸运动幅度 缓解疼痛 3 遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂 4 心理护理 及时向病人解释胸痛原因及护理措施 取得病人信任 配合治疗 巩固小节 课时目标 1 掌握咳嗽与咳痰的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 2 掌握肺源性呼吸困难的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 3 熟悉呼吸系统的结构及功能 4 了解咯血 胸痛的评估要点 重点 1 咳嗽与咳痰的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 2 肺源性呼吸困难的评估要点 常用的护理诊断及护理措施 3 咯血与呕血的鉴别 难点 体位引流 大咯血的急救 达标测评 1 对咳嗽 咳痰病人 护理措施错误的是 A 保持室内空气新鲜 温 湿度适宜B 咳脓痰者注意口腔护理C 痰稠不易咳出 鼓励多饮水 施行雾化吸入D 痰多可在饭后行体位引流E 痰多且无力咳出者 帮助翻身拍背 2 大咯血窒息病人 应立即采取 A 头低脚高位B 半卧位C 平卧位D 坐位E 健侧卧位 3 机械吸痰不适宜用于 A 剧烈咳嗽者B 气管切开者C 气管插管者D 咳嗽反射消失者E 昏迷者 4 肺结核大咯血者 为保持呼吸道通畅 应采用 A 健侧卧位B 半卧位C 患侧卧位D 头低脚高位E 平卧位 头偏向一侧 5 大咯血窒息处理 首先 A 加压吸氧B 输血C 注射止血剂D 清除口腔内血块E 进行人工呼吸 6 肺炎球菌肺炎剧烈胸痛者宜取 A 平卧位B 半卧位C 坐位D 患侧卧位E 健侧卧位 7 多选题 呼气性呼吸困难主要见于 A 喉头水肿B 支气管哮喘C 肺炎D 肺气肿E 胸腔积液 思考题 课本P457 1 协助病人采取有效排痰的方法有哪些 答 1 指导病人深呼吸有效咳嗽 2 拍背和胸壁振荡 3 湿化呼吸道 4 体位引流 5 机械吸痰 2 呼吸困难程度如何分级 答 依据呼吸困难与活动关系可分为 度 度 日常活动不受限制 中 重度体力劳动时出现气促 度