ERCP的临床应用(附病例).ppt

ERCP的临床应用 的定义 ERCP endoscopicretrogradecholangiopancreatography 即内镜下逆行胰胆管造影 是将十二指肠镜插入十二指肠降段 找到十二指肠乳头 经内镜活检孔道插入一造影导管 并进入乳头开口部 胆管或胰管内 注入造影剂 做 线胰胆管造影 若胰管 胆管先后显影称为ERCPERCP是一种无创或微创的肝 胆 胰系疾病的重要诊治方法 ERCP的发展史 1968年 美国乔治 华盛顿大学首次报道ERCP操作 成功率仅有25 我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP 经过30多年的发展 目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法 90年代以前以诊断性ERCP为主 用于肝胆胰系疾病的诊断 90年代以后以治疗性ERCP为主 广泛用于胰胆道结石 炎性狭窄 肿瘤的诊断和治疗中 ERCP现状 以治疗性ERCP占绝大多数北京地区 上海地区 天津 广东ERCP开展普及县级医院可以常规开展上海长海医院每年1200例ERCP成功率由70年代84 提高到90年代91 ERCP现状 ERCP是衡量消化科业务水平的一个主要标准我院已成功开展ERCP 常规进行ERCP EST 内镜下胆管取石 胆管内外引流 胆管细胞刷检等操作 我院拥有先进的ERCP设备 拥有强大技术团队 也得到胃镜室 普外科及导管室等相关科室的大力支持 ERCP的临床应用 胆管解剖 诊断性ERCP的临床应用 适应证 1 疑有胆管结石 肿瘤 炎症 寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者 2 胆囊切除或胆道手术后症状复发者 3 临床疑有胰腺肿瘤 慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎 缓解期 原因不明者 4 怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者 5 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症 肿瘤者 6 原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者 7 因胰胆疾病需收集胆汁 胰液或进行Oddi括约肌测压者 8 因胰胆病变需内镜下治疗者 9 急性化脓性胆管炎 胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者 禁忌证 有上消化道狭窄 梗阻 估计内镜不可能抵达十二指肠降段者 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术者 治疗性ERCP的临床应用 内镜下乳头括约肌切开术 EST 胆总管碎石取石术胆管引流术 乳头括约肌切开术 EST 内镜下乳头括约肌切开术 endoscopicsphincteropapillotomy EST 是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法 意在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管末端部分 此项技术目前已广泛应用于胆管结石 胆管末端良性狭窄 急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗 EST的适应证 胆管结石胆道蛔虫病胆道内坏死癌栓胆总管末端梗阻早期壶腹癌 ddi括约肌功能障碍急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流急性胆源性胰腺炎医源性或外伤性胆漏的治疗其他诊疗前的必要步骤 如大口径胆管支架的置入 多支架引流 金属支架的置入 EST取石操作过程 插管 切开 碎石 取石 胆囊结石合并胆总管结石治疗方案 微创治疗方案 先行ERCP EST 取石 ENBD然后尽快LC 腹腔镜胆囊切除术 微创治疗方案优势 治愈率高 残余结石率低创伤小 恢复快 并发症少内镜治疗成功后 即使LC中转手术 也可以避免胆总管探察取石并留置T型管ERCP可重复性好 即使LC后胆总管残留结石也可再次内镜下取石 ERCP治疗胆管结石的主要并发症 出血穿孔急性胰腺炎结石嵌顿文献报告并发症总发生率约为10 5 传统的外科手术治疗胆管结石创伤大 并发症多 疗程长 治疗费用高 对患者术前准备和状态要求高 ERCP技术与之相比有很多优点 1 ERCP的检查和治疗都是微创的 微创是现代医学现代化 高科技化的特征 2 ERCP相对简便 对患者术前状态要求相对较低 3 ERCP可以重复操作 易于反复治疗和复查 4 ERCP的主要并发症已经明确 发生率逐渐降低 支架引流术 胆道支架引流胰管支架引流 胆管引流术 经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类 前者又称鼻胆管引流 后者根据所采用的引流材料不同 又分为塑料胆道支架引流和金属胆道支架引流 各种方法又可以联合应用 在临床处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作用 鼻胆管引流术 内镜鼻胆管引流术 endoscopicnaso biliarydrainage ENBD 是一种较为简单的内镜胆道外引流方法 它采用一根细长的塑料管通过内镜从乳头插入 一端置于胆管中 另一端经鼻孔引出体外 ENBD简便安全 是临床常用的胆道引流措施 鼻胆管引流术应用 不能耐受较长时间操作多发结石不能一次取净不能确定结石已取净或者左右肝管内有碎石很难取出内镜下取石困难且黄疸重 肝功者极差者 ENBD的适应证 疗效 操作成功率可达95 第二军医大学附属东方肝胆外科医院59例急性化脓性胆管炎采用ENBD引流三天内95 的病人体温 血象恢复正常 塑料支架引流术 德国Soehendra教授1979年率先报道与ENBD比较恢复了胆汁的生理流向 术后无需特殊护理 适于长期引流 适应证 恶性肿瘤所致胆道梗阻良性胆道狭窄 可在胆道扩张术后作为狭窄段支撑使用胆瘘 疗效 胆管远端恶性梗阻的手术与内镜引流的对比研究 表2 结论 并发症病死率和术后住院天数上优于手术组降黄有效率生存期不亚于手术组可以更换支架 胆漏的引流治疗疗效 一周内腹腔引流物减少 一般2到4周 瘘口即可闭合 并发症 近期并发症 高淀粉酶血症 胰腺炎 胆道感染 穿孔 出血 心脑血管意外内镜检查并发症 远期并发症 支架堵塞 支架移位脱落 病例 田某男72岁病历号 3327942既往因胆囊结石胆囊切除手术 胆总管结石再次手术 此次入院诊断 胆总管结石 肝硬化 行ERCP EST 内镜下胆管碎石取石 ENBD治疗 胆总管内1枚结石 约1 6 2 0厘米 一次取石成功 病例 张某男71岁病例号 3327758以 反复胸闷气短一年 加重五天 于循二病房住院诊治 伴上腹痛 CT提示胆总管多发结石 转消化科行ERCP EST 内镜下胆管碎石取石 ENBD治疗 胆总管内4枚结石 均约1 2 1 4厘米 一次取石成功 病例 吴某女69岁病历号 3327545胆源性胰腺炎为求进一步诊治行ERCP检查 术中造影时患者疼痛明显 行EST治疗及ENB