医学课件 纤维肌痛综合征的诊治.ppt

纤维肌痛综合征的诊治 冷晓梅北京协和医院风湿免疫科2011 4 23西安 原因 普遍性 肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍 影响范围最广的 包括 颈部疼痛腰背疼痛关节痛肌筋膜疼痛纤维肌痛综合征等等 挑战性 对传统认识的挑战对传统治疗方法的挑战 内容 疼痛的基础知识纤维肌痛综合征的定义及流行病学纤维肌痛综合征的发病机制纤维肌痛综合征的临床表现纤维肌痛综合征的诊断纤维肌痛综合征的治疗 疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类医学难题之一 疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 世界卫生组织 WHO 1979年 国际疼痛学会 IASP 1986年 疼痛的定义 I 疼痛的定义 II 疼痛专家MargoMcCaffery首次提出在护理学界普遍使用的定义 一个人说他感觉到痛 这就是疼痛 他说疼痛仍然存在 疼痛就仍然存在 急性疼痛 慢性疼痛 疼痛持续时间 疼痛的类型 病程 3 6个月 急性疼痛 慢性疼痛 经常有明显的组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失是机体保护功能 疼痛长达3 6月甚至更久2损伤修复后疼痛仍存在2多不属于保护性机制3机体健康状况下降3 3个月 发作 疼痛的类型 伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛又称炎性疼痛非伤害感受性疼痛又称神经病理性疼痛 伤害感受性疼痛 非伤害感受性疼痛 病理生理学角度 疼痛进展导致外周和中枢致敏 Step1 炎症性化学因子刺激前列腺素 缓激肽 P物质和细胞因子等激活和 或 致敏伤害感受性神经元Step2 持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈Step3 持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化增加脊髓神经元兴奋可能导致中枢神经系统神经元重塑 永久改变疼痛感知 疼痛 生命体征疼痛 疾病 1995美国疼痛学会 疼痛是第5大生命体征2001亚太地区疼痛论坛 消除疼痛是患者的基本权利2002第10届国际疼痛学会大会 慢性疼痛是一种疾病 无痛 的希望 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 2 BaronR BinderA 2004Orthopade2004 33 5 568 575ChernyNI etal Neurology1994 44 5 857 861GrondS etal Pain1999 79 1 15 20 慢性疼痛 混合性疼痛 慢性伤害性疼痛 炎性痛 的迁延炎性疼痛与神经病理性疼痛并存 CHRONICNONCANCERPAIN CNCP BackpainOAFibromyalgiaHeadacheCNCPisaleadingcauseofdisabilityandcanaffecttheabilitytowork functionoronthequalityoflife 内容 疼痛的基础知识纤维肌痛综合征的定义及流行病学纤维肌痛综合征的发病机制纤维肌痛综合征的临床表现纤维肌痛综合征的诊断纤维肌痛综合征的治疗 定义 慢性 弥漫性肌肉疼痛 以伴有特定部位的压痛为主要的临床特点 常伴有精神 神经障碍 可与多种临床综合征伴发 曾用名 纤维织炎 纤维肌痛症 心因性风湿症 紧张性肌痛 肌肉风湿症等需综合治疗和多学科合作 病因 不清 遗传易感性外伤病毒感染情感伤害过敏 睡眠障碍长时间身体姿势不良工作过度营养不良等等 概况 主观症状为主 全身广泛性疼痛以及明显躯体不适 常伴有疲劳 睡眠障碍 晨僵以及抑郁 焦虑等精神症状 缺乏特异性 客观指标 认知 行为假说 认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应 而不存在躯体器质性异常 客观证据 肌肉B超 血流减少 fMRI异常 额叶皮质 杏仁核 海马和扣带回等激活反应异常 以及相互之间的纤维联络异常 神经内分泌系统 中枢神经系统 肌肉骨骼系统以及细胞因子调节网络的紊乱 功能核磁 fMRI 的显示结果 压痛点与腧穴 经络对应表 唐倩 方勇飞 纤维肌痛综合征的经络辨治 风池GB20 天柱BL10 肩井GB21 曲垣SI13 曲池LI11 阿是穴 环跳GB30 曲泉LR8 神藏KI25 李霁 邹和建 FMS压痛点与中医穴位对照 2008EULAR 欧洲国家FMS发病率 普通人群中约 的人报告患有不能明确特殊结构性或炎症性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛 这种广泛范围的特发性疼痛最符合FMS的分类标准 FMS是临床常见疾病 FMS流行病学 I 美国 FMS的患病率为2 是风湿病医师接诊的第 种最常见疾病 仅次于OA 但美国当前风湿病医师接诊的病人数不到纤维肌痛病人的20 英国 在因病不能工作的人群中 10 9 是由风湿疾患所致 其中FMS约占一半 Yunus等 1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者 29 为OA 20 为FMS 16 为RA 中国 FMS流行病学 II 常见病按照ACR诊断标准 3 7 人群患有FMS80 90 为女性 女 男 10 1任何年龄 高峰年龄40 60岁可与多种疾病共存 RA OA 甲状腺功能低下等 纤维肌痛综合征常与多种疾病并存 7 15 22 合并纤维肌痛综合征的患者比例 田新平 唐福林 应重视纤维肌痛综合征的临床研究 中华医学杂志 2004 84 9 712 713 内容 疼痛的基础知识纤维肌痛综合征的定义及流行病学纤维肌痛综合征的发病机制纤维肌痛综合征的临床表现纤维肌痛综合征的诊断纤维肌痛综合征的治疗 FMS是肌肉疾病还是神经疾病 FMS患者的肌肉结构无异常 而是CNS的异常所致 常与CNS的其他疾病伴发 睡眠障碍 情绪异常 偏头痛等 是痛阈的降低 而非来自肌肉的炎症 症状类似糖皮质激素撤退 发病机制 中枢神经系统异常 核心作用 可能导致外周伤害性刺激信号放大 疼痛刺激阈值降低 下丘脑 垂体 肾上腺轴异常 免疫系统异常 CD4 及CD4 CD8 比值明显升高 IL 2 INF IL 10 IL 6 TNF 等细胞因子网络失衡 FMS的中枢敏感化 痛觉过敏 痛阈减低CSF神经递质水平异常P物质 SP 增加神经元对兴奋性神经递质的敏感性 FMS症状与P物质水平相关 5 羟色胺 抑制下行传导系统 FMS含量减低 神经生长因子 NGF FMS含量增加 功能MRI显示中枢神经系统活动增加神经源性炎症 机制研究的核心从肌肉病理转至CNS 中枢敏感化是FMS最根本的机制 内容 疼痛的基础知识纤维肌痛综合征的定义及流行病学纤维肌痛综合征的发病机制纤维肌痛综合征的临床表现纤维肌痛综合征的诊断纤维肌痛综合征的治疗 FMS的主要临床症状 慢性弥漫性疼痛 100 乏力 96 100 睡眠障碍 86 98 注意FMS相关综合征 情绪障碍眩晕认知障碍寒冷不耐受多发过敏 慢性疲劳综合征不安腿肠激惹膀胱激惹家族性自主神经机能异常 常伴发FMS的疾病 I 风湿病系统性红斑狼疮狼疮类风湿关节炎干燥综合症骨关节炎感染和炎症丙型肝炎Crohn 氏病Lyme病细小病毒感染 常伴发FMS的疾病 II 心理疾病抑郁焦虑状态PTSD 创伤后应激障碍 post traumaticstressdisorder 其他伴有疼痛的疾病肠激惹综合症盆腔疼痛综合症交感性萎缩神经病血管性头痛 内容 疼痛的基础知识纤维肌痛综合征的定义及流行病学纤维肌痛综合征的发病机制纤维肌痛综合征的临床表现纤维肌痛综合征的诊断纤维肌痛综合征的治疗 1990年ACR关于FMS的分类标准 标准包括二部分 1 广泛疼痛的病史 3个月2 18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛 4kg不需除外其他疾病或实验室 放射线检查异常 即不再区分原发与继发纤维肌痛综合征 内容 疼痛的基础知识纤维肌痛综合征的定义及流行病学纤维肌痛综合征的发病机制纤维肌痛综合征的临床表现纤维肌痛综合征的诊断纤维肌痛综合征的治疗 治疗方案 教育镇痛 外周 中枢 有氧锻炼解决心理问题改善睡眠治疗相关综合征 教育 非心理疾病 非破坏性疾病 可以治疗 但不能治愈 医患配合很重要 镇痛 去除疼痛发生器 骨关节炎炎症神经病损伤椎间盘疾病内脏疼痛 慢性头痛手术椎管狭窄持续牵拉子宫内膜异位肌肉筋膜疼痛 镇痛 药物治疗 对乙酰氨基酚NSAIDS曲马多 奇曼丁 阿片类中枢镇痛药EULAR2008 A级推荐 曲马多不建议使用NSAIDs强阿片类镇痛药糖皮质激素 盐酸曲马多 有氧运动 通常会有帮助 总原则 a 在药物治疗后2 3个月开始b 从小运动量开始 避免肌肉的偏心收缩c 医师和患者都应当把运动当作 药物 来看待最大的问题是耐受性和长期依从性 心理问题 对每一位患者都常规进行心理评估树立向上 乐观的态度对一些患者可以进行心理治疗试用一些改变情绪的药物 5羟色胺系统和a2 肾上腺素系统 心理问题 抗抑郁药物 三环类抗抑郁药物阿米替林 amitriptyline 20 25mg qn选择性5 羟色胺重吸收抑制剂 SSRIs 百忧解 20mg qd赛乐特 20mg qd四环类抗抑郁药物 米氮平 15 30mg qn5 羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂 SNRIs 文拉法辛 venlafaxine 25mg tid 行为治疗 以心理治疗为基础的行为治疗 a 教患者如何减少症状b 教患者应付心理压力的对策c 发现和去除不良的行为已证实对许多慢性疾病有一定的疗效 改善睡眠 患者是否有原发睡眠障碍 教患者基本的睡眠卫生知识减少夜间疼痛减少心理压力运动建议药物 积极控制焦虑和抑郁 三环类抗抑郁药物安眠药物 苯二氮卓类药物肌松剂 美国疼痛学会 APS 的FMS治疗指南 2004年 由美国疼痛学会 APS 主持 美国波士顿Tufts大学医学院内科Prof Goldenberg为首 不同疼痛治疗学科的13名专家组成多学科委员会 综合评价1966 2004年期间的505篇相关文献 美国疼痛学会 APS 的FMS治疗指南 明确诊断 结合病人教育 是高质量治疗的关键 药物治疗 中枢神经系统药物取得最大成功 3 非药物治疗 有氧运动 如果停止运动 则疗效不能维持 耐力训练 针灸 催眠疗法 生物反馈 浴疗JAMA FMS的阶梯治疗 第 步 证实诊断 解释疾病情况 评估和治疗合并症如情绪紊乱和原发性睡眠紊乱 第 步 试用小剂量三环类抗抑郁药或环苯扎林 开始心血管健身锻炼项目 转诊行认知行为治疗或认知行为治疗联合运动锻