呼吸系统疾病标准护理计划.doc

呼吸系统疾病标准护理计划结核性脑膜炎病人标准护理计划结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。常见护理问题有；体温过高；头痛；营养失调：低于机体需要量；自理缺陷；语言沟通障碍；有受伤的危险；潜在的皮肤粘膜受损。体温过高 1、相关因素 活动性结核菌感染；脑膜内结核病灶破溃。 2、主要表现 发热，早期为38左右，中、晚期可出现高热39-40；皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。 3、护理目标 发热、头痛等症状减轻3、护理措施 （1）卧床休息，限制活动量 （2）鼓励多饮水 （3）Q4h监测生命体征，如发现异常及时记录、处理。（4）及时执行医嘱，注意观察药物的疗效和副作用 （5）物理降温的病人注意观察和记录 （6）出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。 4、重点评价 热型及伴随症状；呼吸、心率正常与否。 头痛 1、相关因素 结核菌致脑膜内感染；大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高；腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。 2、主要表现 头痛，咳嗽；呼吸困难，发热；有脑膜刺激征，有时意识不清。 3、护理目标 病人能说出减轻疼痛、避免引起或加重头痛的因素的方法，日常活动增加4、护理措施 （1）向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法，避免紧张、劳累及情绪激动；（2）保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激；（3）当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，分散病人注意力，如听音乐与人交谈等。（4）及时执行脱水、利尿剂医嘱，降颅压，减轻头痛。（5）各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。（6）遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。（7）对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，嘱病人立即采取去枕平卧位，多饮水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。 5、重点评价 头痛的部位、性质、伴随症状、持续时间、诱发加重及缓解因素营养失调：低于机体需要量 1、相关因素 疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等；意识障碍致摄入量不足；食欲不振，恶心，呕吐，厌食。 2、主要表现 头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差；发热，呼吸急促，心率快；无食欲感或进食即呕吐；意识障碍，昏迷，失去自理能力。 3、护理目标 病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常；血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。 4、护理措施 （1）了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。（2）嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。（3）给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。 （4）饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。 （5）病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。（6）意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。 （7）准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 （8）每周称体重1次。（9）提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。 5、重点评价 营养状况及食物摄入量是否充足；血红蛋白及白蛋白水平值的变化；每周称体重。 自理缺陷 1、相关因素 结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压；结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血；意识障碍。 2、主要表现 发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快；神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射；生活自理能力下降或不能自理。 3、护理目标 病人能进行自理活动；在卧床期间，生活需要得到满足。 4、护理措施 （1）将病人常用品放在易拿取的地方。（2）加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。（3）将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。（4）病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食洗漱沐浴卫生上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。（5）在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。 （6）提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。 5、重点评价 病人日常生活活动的能力；病人精神状况及生命体征的变化。 语言沟通障碍 1、相关因素 神志改变，意识障碍；颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。 2、主要表现 失语症或说话不清楚；讲话有鼻音，舌无力；呼吸困难，说话费力。 3、护理目标 病人能有效地交流，表达自己的需要；能用改变后的交流方式进行交谈。 4、护理措施 （1）了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。（2） 运用简单的提问方式，让病人可用是或否，点头及摇头来回答。（3）讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。 （4）给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。 （5）可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。（6）根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。 5、重点评价 语言交流能力及对讲话理解的程度；书写、识字、画图的能力。有受伤的危险 1、相关因素 颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损；四肢无力。2、主要表现 长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染；神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。 3、护理目标 病人不发生身体受伤；能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。 4、护理措施 （1）评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。（2）保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。 （3）病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。（4）急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。（5）意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。（6）使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。 （7）必要时遵医嘱给予镇静剂。 5、重点评价 环境中存在的危险因素；病人的病情变化、神志的改变等。 潜在的皮肤粘膜受损 1、相关因素 绝对卧床；躯体运动功能受损；部分感觉障碍。 2、主要表现 绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等；感觉障碍易致误伤等。 3、护理目标 病人皮肤粘膜完好。 4、护理措施 (1) 了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。 (2) 进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。 (3) 定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。 (4) 饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。 (5) 采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。气胸病人标准护理气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔所致。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，根据脏壁胸膜裂口情况及胸腔内压力不同分为闭合性、开放性和张力性气胸3种。临床主要表现为病人突感一侧胸痛，气促，憋气或胸闷并进行性加重，可有咳嗽，但干咳严重时出现烦躁不安，大汗淋漓，紫绀，冷汗，脉速，虚脱，甚至呼吸衰竭 ，意识不清。主要治疗原则在于根据气胸的不同类型进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早扩张、恢复功能，同时治疗并发症和原发病。常见护理问题有：舒适的改变：胸痛；气体交换受损；恐惧。舒适的改变：胸痛 1、相关因素 胸膜破损；胸内压增高。 2、主要表现 胸痛、气促、憋气、咳嗽，但痰少；表情紧张，痛苦面容，呼吸深度受限。 3、护理目标 疼痛减轻或消失；病人生命体征正常，精神状况好转。 4、护理措施 (1) 了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。 (2) 与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。 (3) 指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。 (4) 遵医嘱使用镇痛剂。 (5) 尽可能减少应激因素。 5、重点评价 病人胸痛的性质、部位、程度及胸痛有无减轻；病人的精神状况。气体交换受损 1、相关因素 胸膜破裂，肺组织受压。 胸膜内压增高，致气交换减少。2、主要表现 不能平卧，呼吸困难、胸痛。 3、护理目标 病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。 4、护理措施 (1) 消除或减少相关因素。 (2) 给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 (3) 遵医嘱给予氧气吸入1-2L/min，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分析值。 (4) 指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。 (5) 协助医生给病人行胸穿抽气。 (6) 封闭引流排气，并做好术前、术后护理及观察导管排气情况。 (7) 鼓励病人下床活动，增加肺活量。 5、重点评价 密切观察病人的病情变化及生命体征变化，如呼吸的节律、频率、深度，紫绀状况及精神状况。监测动脉血气分析值的改变。 恐惧 1、相关因素 胸膜破裂，疼痛，呼吸困难。胸内压增高致憋气、心悸、烦躁、紧张。 2、主要表现 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情绪低落。 3、护理目标 病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。 4、护理措施 (1) 了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。 (2) 鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。 (3) 提供安静舒适的环境，减少不良刺激。 (4) 多与病人交谈，耐心向病人解释病情同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情绪 ，使之配合治疗。 (5) 介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。 (6) 疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来的恐惧。 (7) 必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。 (8) 给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。 5、重点评价 病人的情绪，精神状况；疼痛程度，呼吸型态的改变。胸腔积液病人标准护理计划胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：舒适的改变：胸痛；气体交换受损；焦虑。一、舒适的改变：胸痛 1、相关因素 胸膜炎所致；胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。2、主要表现：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。 3、护理目标 胸痛减轻或消除。病人能识别胸痛的诱因并能避免。4、护理措施(1) 观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。(2) 了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。(3) 鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。(4) 与病人共同寻找减轻疼痛的方法： (5) 给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。(6) 避免剧烈咳嗽。(7) 有意识地控制呼吸。(8) 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。 (9) 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。 (10) 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。(11) 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。5、重点评价 胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状；胸痛的程度。 二、气体交换受损 1、相关困素 胸水过多压迫组织，横隔运动受限；肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻；过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。2、主要表现 呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸；胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。 气管、纵隔移位。3、护理目标 病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能；血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好。4、护理措施 (1) 给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。(2) 遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。(3) 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。(4) 指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。 (5) 鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。(6) 协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。(7) 监测动脉血气分析值的改变。 5、重点评价病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。 三、焦虑1、相关因素 胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致；对疾病知识缺乏，担心胸穿手术及治疗效果。活动耐力逐渐下降。 2、主要表现 坐立不安。病人自诉有无助感，缺乏自信，神经过敏，不能放松，预感不幸，并且容易激动，没有耐心。注意力不集中，健忘，思维易中断。3、护理目标 病人焦虑程度减轻或消失表现为：病人能描述焦虑的症状，应对措施及减轻、控制焦虑的正确方法；病人焦虑控制后，能促进学习和解决问题的能力，精精神状况好。 4、护理措施(1) 主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。 (2) 加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。 (3) 了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：提供安全舒适的环境，使病人感到安全。(4) 谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。(5) 尊重病人，允许他保留自己的意见。(6) 耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。 (7) 当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。 (8) 指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。(9) 必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。 5、重点评价病人的焦虑程度。原发性支气管肺癌病人标准护理原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤。其病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为吸烟、空气污染等是肺癌的重要危险因素。肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%-15%的病人发现肺癌时无症状。其中由原发肿瘤引起的症状可有持续性、呈高调金属音的咳嗽，间断咯血痰或痰中带血，胸闷、气促、喘鸣及体重下降、发热等。肿瘤在局部扩散可引起胸痛、呼吸困难等症状。肺癌的治疗方式有手术治疗、化疗、放疗等。常见护理问题有：疼痛；预感性悲哀；营养失调：低于机体需要量；潜在并发症-化疗的不良反应。 疼痛 1、相关因素 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁；肿瘤压迫肋间神经；2、主要表现 肿瘤侵犯部位的疼痛；神经分布区域的疼痛；病人出现痛苦表情，强迫体位，不敢咳嗽。 3、护理目标 病人疼痛减轻，舒适感增强。 4、护理措施 (1) 分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。 (2) 提供病人舒适的体位，如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。 (3) 咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。 (4) 遵医嘱按WHO提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。 5、重点评价 病人疼痛是否缓解。 预感性悲哀 1、相关因素 疾病预后不良，可威胁生命。 2、主要表现 病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心，甚至不配合治疗。 3、护理目标 病人能描述自己对疾病的想法；主动、积极地配合治疗。 4、护理措施 (1) 与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。 (2) 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 (3) 认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。 (4) 病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。 5、重点评价 病人的精神状况、思想感情；对治疗的配合程度。 营养失调：低于机体需要量 1、相关因素 病人食欲下降，摄食减少；发热，机体处于高代谢状态，消耗增多；化疗的不良应致剧烈呕吐，味觉异常。 2、主要表现 病人食欲下降，摄食减少；发热，机体处于高代谢状态，消耗增多；化疗的不良反应致剧烈呕吐，味觉异常。 2、主要表现 病人体重减轻、消瘦、无力；血液检查示血清白蛋白降低，血红蛋白降低。 3、护理目标 病人食欲增加，表现为摄食增加，体重不减轻。 4、护理措施 (1) 嘱病人多休息。 (2) 为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。 (3) 尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。 (4) 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 (5) 遵医嘱给予静脉补充营养。 (6) 化疗期间，遵医嘱给予止吐药。 5、重点评价 病人的体重；血清白蛋白及血红蛋白的水平。 潜在并发症-化疗的不良反应 1、相关因素 使用化疗药物。 2、主要表现 消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降，胃肠出血、穿孔；局部毒性反应：静脉注射时不慎外漏引起局部组织坏死及静脉炎；骨髓抑制：表现为白细胞尤其是粒细胞减少，血小板降低，严重时红细胞、血红蛋白均可降低；心血管系统反应：可致心律失常或心力衰竭；肝、肾损害：表现为肝大、黄疸、药物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿；其他反应：脱发，口腔溃疡，皮肤干燥、瘙痒等。 3、护理目标 病人出现化疗不良反应能及时发现和处理。 4、护理措施 (1) 熟练常握静脉穿刺技术，输入化疗药物前先输入0.9%生理盐水或10%葡萄糖液，确定针头在血管内后再输入化疗药。输液期间加强巡视，谨防药液外漏。药液不慎漏出应立即： 停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针。皮下注入解毒剂。 局部涂解毒号，冰敷24h。 报告医生并记录。 (2) 药物应适当稀释，以减轻对血管壁的刺激。长期治疗需要制定静脉使用计划，左右臂交替使用。如出现静脉炎应停止静脉滴注，局部用硫酸镁湿敷或理疗。 (3) 密切观察病人进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后给药并服镇静止痛剂。 (4) 每周监测血常规1-2次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重度骨髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察出血情况。 (5) 保持口腔清洁，口腔护理每日2次。口腔溃疡疼痛剧烈者可用2%利多卡因喷雾止痛。 (6) 皮肤干燥，全身瘙痒可用炉甘石洗剂止痒，嘱病人剪指甲，以免抓破皮肤。 (7) 注药前5-10min，头部放置冰帽，注药后维持30-40min，可防止药物对毛囊的刺激，有防脱发的作用。 (8) 监测肝功能、肾功能，嘱病人多饮水，2000-3000mL/d。 5、重点评价 病人化疗期间出现不良反应是否能被及时发现并处理。特发性肺纤维化病人标准护理 特发性肺纤维化（IPF）是原因不明的慢性肺间质病中一种较为常见的代表性疾病。临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳。病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。目前治疗措施主要是肾上腺皮质激素和免疫功能抑制剂的使用，但效果并不理想。常见护理问题有：低效性呼吸型态；气体交换受损；营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；预感性悲哀；潜在并发症-肾上腺皮质激素治疗的副作用。 低效性呼吸型态 1、相关因素 肺广泛纤维化。 2、主要表现 病人进行性呼吸困难，动脉血气分析值异常。 3、护理目标 病人维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。 4、护理措施 (1) 遵医嘱吸氧。 (2) 给病人提供有利于呼吸的体位。 (3) 监测病人动脉血气分析值。 (4) 经常陪伴病人，说明正在采取措施以保证病人的安全，解除病人的焦虑。 (5) 每日更换鼻导管，并从另侧鼻孔插入。 (6) 预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸，并做好准备。 5、重点评价 病人呼吸困难是否改善，动脉血气分析值是否正常。 气体交换受损 1、相关因素 肺广泛纤维化导致通气/血流比例失调。 2、主要表现 低氧血症，紫绀，病人烦躁不安。 3、护理目标 病人维持最佳气体交换，表现为低氧血症改善，精神状态好转或不加重。 4、护理措施 (1) 严密监测血气分析值。 (2) 严密观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸的变化。 (3) 遵医嘱给予氧气吸入。 (4) 遵医嘱给药，并观察药物的副作用。 5、重点评价 病人精神状况，动脉血气分析值。 营养失调：低于机体需要量 1、相关因素 病人食欲下降，摄食减少。 2、主要表现 病人体重减轻，消瘦，无力。 3、护理目标 病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。 4、护理措施 (1) 嘱病人多休息。 (2) 提供病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。 (3) 提供少量多餐的饮食。 (4) 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 (5) 进餐的同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。 (6) 遵医嘱给予静脉补充营养。 5、重点评价 病人的体重；病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。 有感染的危险 1、相关因素 肺广泛纤维化所致肺防御系统的损害；长期应用糖皮质激素。 2、主要表现 体温高于正常；血液检查显示白细胞总数升高、中性粒细胞比例增加。 3、护理目标 病人感染的危险因素减少；病人不发生感染，表现为体温正常，血液检查显示白细胞计数及分类正常。 4、护理措施 (1) 保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。 (2) 保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及瓶中的蒸馏水。 (3) 鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。 (4) 遵医嘱给予抗生素，观察药物疗效。 (5) 监测体温每日3次，发现体温升高的征象随时测时并记录。 5、重点评价 病人是否有发生感染的征象，如体温升高、血常规检查异常等。 预感性悲哀 1、相关因素 预后不良，疾病可威胁生命。 2、主要表现 病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心。 3、护理目标 病人能描述对疾病的想法。 4、护理措施 (1) 认真而坦诚地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。 (2) 清楚地解释诊断结果。 (3) 允许病人表达其心理感受。 (4) 与病人及家嘱建立信任关系，了解病人的想法，鼓励病人讲出关心的问题。 (5) 病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。 (6) 帮助病人家属了解医院的环境和病人的情况。 5、重点评价 病人的精神状况，思想感情。 六、潜在并发症-肾上腺皮质激素治疗的副作用 1、相关因素 长期应用糖皮质激素；停药反应。 2、主要表现 类肾上腺皮质功能亢进综合征，如满月脸、水牛背、多毛症等表现；诱发或加重感染；诱发或加剧胃、十二指肠溃疡；高血压、动脉硬化；医源性肾上腺皮质功能不全；停药反应有反跳现象、戒断症状等。 3、护理目标 病人不出现严重的不良反应；病人能掌握停药的方法及骤然停药的危险性。 4、护理措施 (1) 告诉病人应用糖皮质激素的作用和副作用，一般的副作用如满月脸、水牛背、多毛症、浮肿等，停药后可自行消退。 (2) 严密观察感染征象，遵医嘱使用抗生素。 (3) 严密观察消化道不良反应，警惕消化道大出血，必要时作好抢救准备。 (4) 监测血压，遵医嘱使用降压药。 (5) 遵医嘱指导病人逐渐停药，告诉病人骤然停药的危险性。 5、重点评价 病人使用肾上腺皮质激素的副作用；病人是否掌握了停药方法及骤然停药的危险性。肺炎病人标准护理计划肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有：清理呼吸道无效；气体交换受损；疼痛；体温过高；潜在并发症-胸膜炎；潜在并发症-感染性休克。 一、清理呼吸道无效 1、相关因素 痰多、粘稠；疲乏或咳嗽无力。 2、主要表现 喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 3、护理目标 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅；病人掌握有效的排痰技巧。 4、护理措施 (1) 遵医嘱正确留取痰标本。 (2) 观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。 (3) 指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。 (4) 保持病室空气清新，温度保持在18-22，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。 (5) 指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。 (6) 缺氧明显者给予吸氧。 (7) 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。 (8) 鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 (9) 遵医嘱给药，并观察药物疗效。 5、重点评价 病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅；病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、气体交换受损 1、相关因素 气道内分泌物的堆积；肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。 2、主要表现 人呼吸急促、紫绀，低氧血症。 3、护理目标 病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善 4、护理措施 (1) 监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 (2) 给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。 (3) 遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。 (4) 病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。 (5) 根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。 (6) 遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。 5、重点评价 病人呼吸情况，动脉血气分析值。 三、疼痛 1、相关因素 炎症累及胸膜；高热时代谢产物在体内堆积；频繁咳嗽。 2、主要表现 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。 3、护理目标 病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。 4、护理措施 (1) 对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。 (2) 全身肌肉疼痛者可给予按摩。 (3) 嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。 (4) 必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。 (5) 维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。 5、重点评价 病人疼痛是否缓解。 体温过高 1、相关因素 感染。 2、主要表现 病人体温高于正常围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发热、不适。 3、护理目标 病人体温不超过38.5。 4、护理措施 (1) 高热期卧床休息。 (2) 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。 (3) 保持室温在18-22，湿度50%-70%。 (4) 鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。 (5) 给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。 (6) 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。 (7) 体温超过38.5时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。 (8) 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 (9) 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 5、重点评价 病人体温波动情况潜在并发症-胸膜炎 1、相关因素 肺部炎症累及胸膜。 2、主要表现 胸痛；呼吸困难；肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升；胸片显示有胸腔积液。 3、护理目标 病人不出现胸膜炎；病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。 4、护理措施 (1) 严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。 (2) 密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。 (3) 遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。 (4) 若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。 5、重点评价 病人是否并发胸膜炎。 潜在并发症-感染性休克 1、相关因素 严重的败血症或毒血症。 2、主要表现 表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗；尿量30mL/h，皮肤湿暖干燥。 4、护理措施 (1) 使用PEEP时应有足够的有效循环血量。 (2) PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。 (3) 密切观察尿量的变化。 (4) 严密监测生命体征的变化。 (5) 遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。 (6) 准备好抢救用物和药品。 5、重点评价 病人的生命体征，尿量；病人皮肤颜色、温度。 潜在并发症-气压伤 1、相关因素 正压通气；肺的顺应性降低。 2、主要表现 皮下气肿、捻发音；胸廓对称、气管移位；胸片显示有气胸。 3、护理目标 病人不出现气压伤；一旦病人出现气压伤能被及时发现和处理。 4、护理措施 (1) 在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。 (2) PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。 (3) 预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。 (4) 病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。 5、重点评价 病人的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音；病人的胸廓是否对称、气管是否居中。 有皮肤完整性受损危险 1、相关因素 长期卧床，不能活动；营养状况差。 2、主要表现 病人躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。 3、护理目标 病人皮肤保持完整；病人皮肤完整性受损的危险因素减少。 4、护理措施 (1) 制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。 (2) 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。 (3) 使用便盆时防止擦伤。 (4) 加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。 (5) 做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。 5、重点评价 全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。有口腔粘膜改变的危险 1、相关因素 禁食；机体抵抗力降低。 2、主要表现 病人口腔粘膜发生溃疡、感染。 3、护理目标 病人口腔粘膜完整溃疡、无感染；病人能积极配合口腔清洁护理。 4、护理措施 (1) 检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。 (2) 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。 (3) 在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。 (4) 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。 (5) 根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。 (6) 禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。 (7) 对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。 5、重点评价 病人口腔粘膜是否完整；病人能否保持口腔清洁卫生。 焦虑 1、相关因素 健康状况的改变；不适应环境。 2、主要表现 病人紧张不安，忧郁，悲痛；病人易激动，治疗不合作。 3、护理目标 病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。 4、护理措施 (1) 同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。 (2) 主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌生和紧张感。 (3) 当护理病人时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。 (4) 耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。 (5) 如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。 (6) 限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 (7) 加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 (8) 保持环境安静，保证病人的休息。 (9) 帮助并指导病人及家属应用松驰疗法、按摩等。 5、重点评价 病人情绪是否稳定；病人对治疗和护理的配合程度。呼吸衰竭病人标准护理计划呼吸衰竭(简称呼衰)是由于各种原因引起的肺通气和换气功能障碍,使机体产生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛多汗、低血压震颤、运动失调、胸廓扩张无力、呼吸抑制、鼻翼扇动、瞳孔缩小、动脉血气分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超过6.67kPa(50mmHg)等。其主要治疗原则为保持呼吸道通畅，氧气吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通气及肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质及酸碱平衡。常见护理问题有：不能维持自主呼吸；清理呼吸道无效；语言沟通障碍；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力；知识缺乏。 不能维持自主呼吸 1、相关因素 (1) 代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。 (2) 呼吸肌疲劳。 (3) 肺泡弥散功能减退。 2、主要表现 (1) 呼吸困难，代谢率增加。 (2) 烦躁不安，忧虑。 (3) 利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。 (4) 血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。 3、护理目标 (1) 呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。 (2) 动脉血气分析值正常，即PaO28kPa(60mmHg),PaCO26.6kPa(50mmHg)。 4、护理措施 (1) 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 (2) 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 (3) 严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。 (4) 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (5) 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。 (6) 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。 (7) 在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。 (8) 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。 (9) 有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 5、重点评价 (1) 呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。 (2) 病人的意识水平和精神状况。 (3) 动脉血气分析值的变化。 清理呼吸道无效 1、相关因素 (1) 疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。 (2) 痰液粘稠。 2、主要表现 (1) 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。 (2) 呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。 (3) 痰液粘稠。 (4) 嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。 (5) 痰液为黄色或白色粘稠痰。 3、护理目标 保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。 4、护理措施 (1) 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 (2) 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 (3) 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 (4) 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅： (5) 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。 (6) 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 (7) 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。 (8) 插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。 (9) 插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。 (10) 吸痰时注意无菌操作。 (11) 指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。 (12) 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。 5、重点评价 (1) 病人呼吸型态的改变。 (2) 咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。 语言沟通障碍 1、相关因素 (1) 通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。 (2) 动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。 (3) 气管插管/气管切开。 2、主要表现 (1) 呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。 (2) 神志改变：意识障碍加重，昏迷。