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病历书写 1 医药交流PPT 病历的主要用途 医疗文件法律文件 2 编写病历的基本要求 内容要真实格式要规范描述要精练用词要恰当填写要全面字迹要清晰 3 入院记录 姓名 性别女年龄60岁婚姻已婚民族汉族职业工人病史叙述者家属入院日期2014年09月01日主诉 此次就诊的主要症状及持续时间 20字 现病史 指本次疾病的发生 演变 诊疗等的详细情况 内容包括 发病情况 主要症状特点及发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠 饮食 尿便等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 特别要注意与现病史有密切关系的疾病 4 主诉头痛 左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时现病史缘于6小时前做家务时突然自觉头痛 左侧肢体麻木 活动不灵而摔倒 随即出现言语不清 曾呕吐1次 呈喷射样 呕吐物为咖啡样物 急送当地医院 行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影 给予20 甘露醇250ml静点 病情未见好转拨打120急来我院 门诊以 丘脑出血 收入院 病程中无头晕及抽搐 无意识障碍 无尿便失禁 既往史患高血压病史20余年 平素血压160 100mmHg 最高达200 140mmHg 未规律服用降压药 血压控制不良 病史 5 既往史 通常是按照时间顺序 包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病 外伤 手术等 内科相关疾病 高血压 糖尿病 心脏病等过敏及中毒感染 是否患过传染病和恶性病 要询问患者以往有无患过脑炎 脑膜炎 结核病 癌肿 与本次疾病相关的写入现病史 6 个人史主要了解患者的生长发育情况 出生情况及其母亲妊娠时健康状况 重点记录生活习惯和嗜好 烟酒嗜好及用量 毒麻药的滥用情况 如 吉林省长春市出生 无异地久居史 无烟酒嗜好 婚姻史 已婚或未婚月经史及生育史 初潮16岁每次持续3 4天周期28天末次月经日期不详绝经49岁经量 少一般 多痛经无生育 育有1子 7 家族史 对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要 神经系统遗传性疾病并不少见 如进行性肌营养不良症 遗传性共济失调症 橄榄桥小脑萎缩等 应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况 还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫 肿瘤 周期性瘫痪 偏头痛等病史 8 体格检查 按照表格进行填写 前后要一致 体温脉搏呼吸血压mmHg一般状态 发育 营养 体位 查体合作与否 头颈部 肺部 心脏 腹部 脊柱 四肢 神经系统检查等逐项填写 9 头部CT扫描 2014 09 01 右侧丘脑区不规则形高密度影 大小约4 0 2 0cm CT值75 80Hu 周围可见低密度区环绕 提示右丘脑区脑出血 量约8ml 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果 应写明日期 如系在其他医疗机构作检查 应写明该机构名称 检查时间 检查号 入院记录中对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 实验室及器械检查结果 10 入院诊断右侧丘脑出血高血压病3级 很高危组 记录者 签字盖章 审阅者 签字盖章 记录日期2014 09 01 11 2014 09 0110 00 女 54岁 因头痛 左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院 本病例特点 1 老年女性 动态卒中样起病 2 突然头痛 左侧肢体麻木伴活动不灵 言语不清 伴有喷射样呕吐 呕吐咖啡样物 病程中无眩晕及抽搐 无尿便失禁 无意识障碍 3 既往患高血压病史20余年 未予系统治疗 血压控制不良 病程记录 12 4 入院查体 血压200 120mmHg 意识清楚 构音障碍 左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫 左侧肢体偏瘫 左侧偏身痛觉减退及深感觉缺失 左侧病理反射阳性 5 头部CT 发病2小时检查 示 OM线50 60mm层面右侧丘脑区不规则形高密度影 大小约4 0 2 0cm CT值75 80Hu 周围可见低密度区环绕 提示右丘脑区脑出血 量约8ml 13 病例分析 一 定位诊断 该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫 无眩晕及眼震 考虑病变部位在幕上 为右侧大脑半球病变 发病时有呕吐咖啡样物 考虑病灶靠近丘脑 二 定性诊断 写明初步诊断 该患卒中样起病 定性为出血性脑血管病 患者既往有高血压病病史 此次以头痛起病 伴有呕吐 且来诊时血压较平素血压高 考虑为出血性脑血管病 结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血 14 三 鉴别诊断 该病应与脑梗塞相鉴别 后者也为卒中样发病 很快出现言语不清及肢体瘫痪 但多无明显头痛 且发病后血压多与平素血压测定值基本相同 该患头部CT检查有高密度影可以除外该病 15 四 诊疗计划 1 提检血尿常规 血生化 心电图等入院常规检查 2 减轻颅内压 营养神经 预防感染 对症支持治疗3 密切观察病情 如有病情加重 随时复查CT 必要时请脑外科会诊 16 五 交待病情 向家属交待 该患者现诊断明确 但需注意以下问题 1 脑出血24小时内可能发生继续出血 在老年患者尤为多见 该患发病2小时查头部CT示出血量约8ml 再过数小时复查CT出血量可能会增大 应密切观察病情变化 2 即使没有继续出血 在脑出血后3 5天内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步加重 需严密观察 3 患者病程中曾呕吐咖啡样物 提示出血已累及丘脑下部 导致应激性溃疡 病情较重 预后不良 17 病历书写思路 定位诊断定性诊断 18 定位诊断 1 根据病人的症状 体征等临床资料提供线索 确定神经系统疾病损害部位2 由于不同部位神经系统病变有各自的临床表现特点 而神经解剖学 生理学 病理学知识等是定位诊断的基础 19 定位诊断准则 1 确定神经系统病损水平中枢性 脑 脊髓 周围性 周围神经 肌肉病系统性疾病并发症 20 定位诊断准则 2 确定病变空间分布局灶性 多灶性 弥漫性 系统性 局灶性 脑梗死 脑肿瘤 横贯性脊髓炎 面神经麻痹 多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位 病变通常不对称 如 视神经脊髓炎 周围神经受累 多发性脑梗死 21 定位诊断准则 3 定位诊断通常要遵循一元论原则尽量用一个局限性病灶解释患者全部临床表现如果不合理或无法解释再考虑多灶性或弥散性病变可能 22 定位诊断 4 首发症状常有定位价值可提示病变主要部位 有时可指示病变性质例如 高血压病人突发后枕部剧烈头痛 眩晕 呕吐 并有一侧肢体共济失调 但无肢体瘫痪考虑 小脑出血可能性大 23 不同部位病变临床特点 1 大脑半球病变 刺激性病灶可引起癫痫发作 破坏性病灶导致神经功能缺失症状 体征一侧半球病变 出现病灶对侧偏瘫 中枢性面 舌瘫 肢体瘫 偏身感觉障碍或偏盲等大脑半球弥漫性损害 意识障碍 精神症状 肢体瘫痪 感觉障碍等额叶病变 强握反射 表达性失语 失写 精神症状 癫痫发作等顶叶病变 中枢性感觉障碍 失读 失用等颞叶病变 感觉性失语 象限盲 钩回发作等枕叶病变 视野缺损 皮质盲 癫痫发作伴视觉先兆等 24 不同部位病变临床特点 主要表现肌张力改变 增高或减低 运动异常 增多或减少 震颤等黑质 苍白球病变 静止性震颤 肌张力增高 运动减少综合征 如Parkinson病壳核 尾状核病变 肌张力减低 运动增多综合征 如舞蹈症 手足徐动症 扭转痉挛等 2 基底节病变 25 不同部位病变临床特点 一侧病变 交叉性运动障碍 出现病侧脑神经瘫也可出现病侧面部 对侧肢体交叉性感觉障碍 延髓病变如小脑后下动脉血栓形成双侧病变 意识障碍 脑干上行性网状激活系统受累 四肢瘫 双侧锥体束征 脑神经受损症状 3 脑干病变 26 不同部位病变临床特点 常出现小脑性共济失调 眼球震颤 构音障碍 肌张力减低等蚓部病变 躯干共济失调半球病变 同侧肢体共济失调与慢性小脑病变 如变性病 肿瘤 相比 急性小脑病变 如血管性 炎症性 症状明显 前者可发挥代偿机制 4 小脑病变 27 不同部位病变临床特点 脊髓半侧损害 半切 Brown Sequard 综合征横贯性损害 受损平面以下运动 感觉 自主神经功能障碍 表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫 传导束性感觉障碍 括约肌功能障碍根据感觉障碍最高平面 运动障碍 深浅反射改变 自主神经功能障碍等可大致确定脊髓损害平面 5 脊髓病变 28 不同部位病变临床特点 周围神经多为混合神经 受损后通常出现相应支配区下运动神经元瘫痪 腱反射减弱或消失 感觉障碍 自主神经障碍等由于不同部位周围神经所含的神经纤维种类 受损程度不同 出现的症状体征亦不相同或以运动症状为主 如桡神经麻痹主要表现垂腕 感觉障碍较轻或以感觉症状为主 如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤麻木 疼痛或感觉缺失多发性神经病出现四肢远端对称性感觉 运动 自主神经功能障碍 6 周围神经变 29 不同部位病变临床特点 肌肉是运动效应器 分为肌肉本身 神经肌肉接头处病变常见症状体征 肌无力 肌萎缩 肌痛 假性肥大等 腱反射改变不明显 通常无感觉障碍强直性肌病可出现肌强直重症肌无力除肌无力 可无任何其他体征 7 肌肉病变 30 定性诊断 1 目的是确定疾病的病因2 不同类型神经系统疾病有各自不同的演变规律3 根据病人主要症状体征的发展变化 结合神经系统检查 辅助检查 通常可对疾病性质做出正确判断 31 定性诊断病因分类 1 目的是确定疾病的病因2 不同类型神经系统疾病有各自不同的演变规律3 根据病人主要症状体征的发展变化 结合神经系统检查 辅助检查 通常可对疾病性质做出正确判断 32 定性诊断病因分类 脑 脊髓血管性疾病起病急骤 发病后数min至数d神经功能缺失症状达到高峰症状 头痛 呕吐 意识障碍 肢体瘫痪 失语等卒中危险因素 高血压 糖尿病 心脏病 动脉炎 高脂血症等颅内动脉瘤 动 静脉畸形 脊髓血管畸形未破裂前可无任何神经系统症状体征 CT MRI DSA可为病因诊断提供直接证据 1 血管性疾病 33 不同部位病变临床特点 多为急性或亚急性起病 常于发病数日至数周内发展至高峰 少数病例呈暴发性起病 病情在数h至1 2d达高峰常见 发热 畏寒等全身性感染症状 外周血WBC数 血沉增快等神经系统检查 显示播散性病变 如急性播散性脑脊髓炎脑 脊髓同时受损 外周血 CSF检查可发现特异性或非特异性炎症变化 以及病毒 细菌 寄生虫 螺旋体等感染的病原学证据Prion病起病缓慢 隐袭 常见海绵样脑病的病理改变 2 感染性疾病 34 不同部位病变临床特点 通常急性或亚急性起病 病灶分布弥散 病程多出现缓解 复发部分病例起病缓慢 呈进行性加重 如脊髓型多发性硬化 3 脱髓鞘性疾病 35 不同部位病变临床特点 是神经系统的重要疾病 与全球人口老龄化有关 愈来愈受到广泛重视通常起病 进展缓慢 主要侵犯某一系统 例如 肌萎缩侧索硬化 主要累及上下运动神经元Alzheimer病 Pick病主要侵犯大脑皮层Parkinson病 Lewy体痴呆主要累及中脑黑质单胺神经元 4 神经变性病 36 不同部位病变临床特点 外伤史 外伤后出现神经系统症状 体征 X线 CT MRI检查发现颅骨骨折 脊柱或内脏损伤 脑挫裂伤 慢性硬膜下血肿等注意 老年人 酗酒者可无明确外伤史或外伤很轻微 经较长时间后才出现神经系统症状体征 如头痛 嗜睡 轻偏瘫 癫痫发作等 临床易误诊 5 外伤 37 不同部位病变临床特点 多起病缓慢 病情呈进行性加重脑肿瘤 头痛 呕吐 视乳头水肿等ICP 症状 常出现局灶性症状体征 如肢体麻木 单瘫或轻偏瘫 癫痫发作等脊髓肿瘤 早期出现根痛 脊髓半切征 逐渐 截瘫CSF蛋白含量增高 细胞学检查可见肿瘤细胞须注意 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病 瘤卒中 临床须注意鉴别部分颅内转移癌呈弥漫性分布 早期仅表现ICP 症状 无局灶性神经体征 CT MRI检查可确诊 避免误诊 6 肿瘤 38 不同部位病变临床特点 肌肉是运动效应器 分为肌肉本身 神经肌肉接头处病变常见症状体征 肌无力 肌萎缩 肌痛 假性肥大等 腱反射改变不明显 通常无感觉障碍强直性肌病可出现肌强直重症肌无力除肌无力 可无任何其他体征 7 遗传性疾病 39 不同部位病变临床特点 患者或患糖 脂肪 蛋白质 氨基酸 重金属代谢障碍疾病 或有引起营养 代谢障碍的病因 如饥饿 偏食 呕吐 腹泻 酗酒 胃肠切除术后 长期静脉营