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重庆市医疗保险定点零售药店申请书申 请 单 位欣鑫药房重庆市万州区郑模准药店 申 请 时 间 2013 年 01 月 15 日 重庆市社会保险局统一印制药店名称欣鑫药房重庆市万州区郑模准药店营业执照注册号500101600073079药品经营许可证号渝CB0010161GSP认证证书编号B-CQ09-031所有制形式零售连锁药店负责人郑模准联系电定代表人郑模准是否独立法人是（ ）否（ ）医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数药店地址万州区天城大道975号邮政编码404000营业面积80平方米仓储面积无此项单位开户银行及帐号单位开户银行：重庆农村商业银行；帐号：6215281010644171人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称2人营业人员1人其他人员合计3人药师配置情况姓 名性 别年 龄技术资格发证日期证书编号成良春女48药师黄佐华男55药师药店经营范围处方药、非处方药：化学药制剂剂、抗生素药制剂、生药药品、中成药。经营 药品品种情况品种类 别 处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保5008001300自费10030040024小时服务方式夜间小窗口（）营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班是（ ）否（ ）上二年度销售情况年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计201110万元3万元1万元14万元201212万元4万元3万元17万元是否经营中药饮片是（ ）否（）近三年内有无药品质量方面的违法行为有（ ）无（ ）工作人员参加社会保险的情况总人数（人）应参保人数（人）实际参保人数（人）参保率2人3人2人80%上级公司名称重庆市万州欣鑫药房连锁有限公司 上级公司地址万州乌龙池1213号春天花园15号楼三层申报内容医疗保险定点零售药店。法人代表签字： （单位公章）年 月 日申报当事人姓名联系电话（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）食 品药 品监 督管 理部 门证 明 签字（公章）：年 月 日物 价部 门证 明备注签字（公章）：年 月 日注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数
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