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5Why分析法介绍 Date Dec 17 2012 目录 一个故事 1 5WHY分析法介绍 2 5WHY在CQTS系统的应用 3 5WHY练习 4 现代铁路两条铁轨之间的标准距离是1435mm 案例1 这是为什么呢 第一个Why 案例1 原来 第一条铁轨是英国的工程师造的 这是英国人的标准 那么他们为什么要定这个宽度呢 第二个Why 案例1 原来英国的铁路是由建电车轨道的人设计的 而这个1435mm正是电车所用的标准 电车轨标准又是从哪里来的呢 第三个Why 案例1 原来最先造电车的人以前是造马车的 而他们是用马车的轮宽做标准 好了 那么 马车为什么要用这个轮距离标准呢 第四个Why 案例1 因为如果那时候的马车用任何其他轮距的话 马车的轮子很快会在英国的老路上撞坏的 为什么 因为这些路上的辙迹的宽度为1435mm 这些辙迹又是从何而来呢 第五个Why 案例1 从古罗马人那里来的 因为整个欧洲的长途老路都是由罗马人为它的军队所铺设的 而1435mm正是罗马战车的宽度 任何其他轮宽的战车在这些路上行驶的话 轮子的寿命都不会很长 案例1 可以再问 罗马人为什么以1435mm为战车的轮距宽度呢 原因很简单 这是牵引一辆战车的两匹马屁股的宽度 案例1 等一下 故事到此还没有完结 下次你在电视上看到美国航天飞机立在发射台上的雄姿时 你留意看看在它的燃料箱的两旁有两个火箭推进器 这些推进器是由一家公司设在犹他州的工厂所提供的 如果可能的话 这家公司的工程师希望把这些推进器造得胖一点 这样容量就可以大一些 但是他们不可以 为什么 因为这些推进器造好之后是要用火车从工厂运送到发射点 路上要通过一些隧道 而这些隧道的宽度只是比火车轨宽了一点 然而我们不要忘记火车轨道的宽度是由马屁股的宽度所决定的 因此 我们可以断言 可能今天世界上最先进的运输系统的设计 是两千年前便由两匹马屁股的宽度决定了 案例1 目录 一个故事 1 5WHY分析法介绍 2 5WHY在CQTS系统的应用 3 5WHY练习 4 5WHY起源 起源于日本丰田公司 当有人问丰田公司的总裁成功的秘诀 他就说了这么一句话 碰到问题至少问五个为什么 因此在日本流行开来 随著丰田的成功 5WHY也流行到世界各地 丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间走来走去 停下来向工人发问 他反复地就一个问题 问 为什么 直到回答令他满意 被他问到的人也心里明白为止 这就是后来著名的 五个为什么 5W分析的起源 5WHY起源 为什么 为什么分析 也被称作5个为什么分析 它是一种诊断性技术 被用来识别和说明因果关系链 它的根源会引起恰当地定义问题 不断提问为什么前一个事件会发生 直到回答 没有好的理由 或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问 解释根本原因以防止问题重演 文件中所有带有 为什么 的语句都会定义真正的根源 通常需要至少5个 为什么 但5个why不是说一定就是5个 可能是1个 也可能是10都没有抓到根原 5W分析的概念 5WHY目的 5W分析的地位 5WHY目的 5WHY分析思路 若问题的答案有一个以上的原因 则应找出每个原因的根源 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 5WHY分析思路 一问 为什么机器停了 答 因为超过了负荷 保险丝就断了 二问 为什么超负荷呢 答 因为轴承的润滑不够 三问 为什么润滑不够 答 因为润滑泵吸不上油来 案例2 大野耐一运用5why分析 四问 为什么吸不上油来 答 因为油泵轴磨损 松动了 五问 为什么磨损了呢 再答 因为没有安装过滤器 混进了铁屑等杂质 经过连续五次不停地问 为什么 才找到问题的真正原因和解决的方法 在油泵轴上安装过滤器 5Why经典案例解析 案例2 大野耐一运用5why分析 案例2 漏油 问题 A车间地板上有一滩油 5Why经典案例解析 案例3 案例2 漏油 地板上有一滩油 为什么机器会漏油 衬垫非预期磨损 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求 采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢 一台机器漏油了 为什么衬垫会非预期磨损 采购的时候只考虑报价 为什么地上会有油 新采购的衬垫质量水平没有达到要求 5Why经典案例解析 案例3 案例4 阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸 阿波罗13号 Apollo13 是阿波罗计划 ProjectApollo 中的第三次载人登月任务 发射后两天 服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器 使其大量损失氧气和电力 三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇 指令舱系统并没有损坏 但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭 三位宇航员在太空中经历了缺少电力 正常温度以及饮用水的问题 但仍然成功返回了地球 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 1 为什么爆炸会发生 1970年4月13日 电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气 2 为什么会被电线弄成拱形 导线中心被引爆 3 为什么中心被引爆 绝缘被烧坏 4 为什么绝缘被烧坏 在前导系统测试过程中氧气舱过热 5 为什么氧气舱过热 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力 但在舱内被清空后 也就是测试结束后 没有被关掉 7 为什么加热器没有被关掉 切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器 可是它失效了 8 为什么开关会失效 在测试中它超过了额定电压 工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却 然而 当舱内被清空时 开关就迅速地变热从而失效 9 为什么加热器首先被启动 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净 为了安全起见 测试结束后舱内不应留有氧气 10 为什么舱内没有完全被清空 在前导系统测试中插口管被震松了 6 为什么加热器没有被关掉 案例4 阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸 1 分析是指不能凭随便想象来考虑现象所产生的主要原因而是要有规则 有顺序 毫无遗漏地来分析用原理和原则核实的同时 从理论上来查明 2 最后的 为什么 是现象所产生的根本原因 对此 必须能切实有效地阻止 采取防止再度发生的对策 3 生产现场的根本原因一般不是夹具 设备的零部件 而多为这些的设计构思 制造安装 操作方法 保养程序和方法 包括清扫 加油 拧紧和检查 等想法 做法 管理方法 4 在达到这样的状态之前不以多问 为什么 的形式来查明的话 就不能得到持续性的效果 5WHY注意点 5why的分析不是随意进行的 必须是朝解决问题的方向进行分析 如果脱离了这个方向 5why就可能会走上死胡同 例如 一个人摔了一跤 分析原因 1 为什么摔跤 因为地面滑2 为什么地面滑 因为地面有水3 为什么有水 因为喝水水洒了4 为什么水洒了 因为纸水杯掉地了5 为什么纸水杯掉地了 因为没有杯托6 为什么没有杯托 因为总务小妹休息了没拿出来7 为什么总务小妹休息了 因为总务小妹感冒了8 为什么总务小妹感冒了 如果按照这样的方法进行分析的话 你会发现离主题越来越远 要想分析出真正原因 几乎是不可能了 到头来只能是无头案 一个错误使用5why的案例 一个人摔了一跤 5WHY注意点 找原因要找可控的原因 基于组织内部 要找内部的原因 而不能去找不可控的 比如顾客的原因 1 为什么滑倒了因为没看到地上有水2 为什么没看到地上有水仰头走路 没有防范意识3 为什么仰头走路 没有防范意识 思维方式的差异 有些喜欢找借口 这些借口就是那些不可控的原因 1 问到第二个W时 可以采取纠正措施了 将水清除 2 第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者 大意摔跤 如果他走路小心点 既使地面滑 既使地面有水 只要他小心一点 他完全可以一步跨过或者绕道走 3 第五个W的回答存在逻辑错误 A 纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗 B 没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗 上述分析错在何处 5WHY注意点 目录 一个故事 1 5WHY分析法介绍 2 5WHY在CQTS系统的应用 3 5WHY练习 4 5Why 分析的目的是什么 计划 D7 为什么设计的过程不能事先预测出缺陷 为什么你不能预测到该缺陷会发生 或者你是否想到过 关注工艺流程图 过程控制计划 过程PFMEA 缺陷是何时发生的 探测 D4 为什么能发运走 为什么质量过程不能防止顾客远离缺陷品 为什么你不能在该缺陷保护顾客远离缺陷品 关注制造了不合格品的缺陷 发生